肠外营养支持汇总.ppt

营养支持 一 肠外营养支持的合理应用 郭志伟ICU 二十世纪医学的重要成就 抗生素的发展麻醉技术的进步 重症监护器官移植 FromSabistonTextbookofSurgery 2001年 第16版 营养支持 内容 营养相关知识营养不良的发生率及后果规范化的围手术期肠外营养支持 营养相关知识 营养不良 Malnutrition 营养过高Overfeeding 每天提供给危重病人的总能量高于人体静息能量消耗的1 5倍导致严重的代谢紊乱 如高血糖 高血脂 CO2升高 产热增加等加重循环系统的负担 导致心功能不全在提供过高营养物质时 机体还需要额外的胰岛素与磷等物质 营养不良的诊断 营养不良的分类 低蛋白血症型营养不良消瘦型营养不良混合型营养不良 营养风险评分 NRS NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会 ESPEN 2002年推荐的 适用于住院患者营养风险筛查包括4个方面的评估内容 人体测量 近期体重变化 膳食摄入情况和疾病的严重程度由3个部分构成 营养状况评分 疾病严重程度评分和年龄调整评分 如果患者的年龄 70岁 加1分 三部分评分之和为总评分 总评分为0 7分如果NRS2002的评分大于或等于3分 可以确定患者存在营养风险 营养不良的发生率及后果 PrevalenceofMalnutritioninHospitalizedPatients InapublishedBritishstudy 46 ofgeneralmedicinepatients45 ofpatientswithrespiratoryproblems27 ofsurgicalpatients43 ofelderlypatientsPercentageofmalnourishedpatientsattimeofadmission中国老年外科病人41 6 中国大城市医院调查10 12 2005 2007年15098例 McWhirteretal BrMedJ1994于康 陈伟 外科老年住院患者的营养状况评定 营养学报 1999 21 212 215 住院病人营养不良发生率NutritionalStateAssessment Hill 1977 ENGLAND Bristrian 1976 USA Wesdorp 1986 NETHERLAND Smit 1991 NETHERLAND Jensen 1982 DENMARK于康 陈伟 外科老年住院患者的营养状况评定 营养学报 1999 21 212 215 PrevalenceofMalnutritioninHospitalizedPatients 69 AdequateNutritionalState 21 ModeratelyMalnourished 10 SeverelyMalnourished Detskyetal JPEN1987 营养不良的后果EffectsofMalnutrition 重要生命器官功能受损 肌肉 肺 心脏 大脑 胃肠道 免疫功能营养不良将使疾病恶化 并使病程延长 营养不良的后果EffectsofMalnutrition 呼吸功能 正常 营养不良 呼吸肌变薄 营养不良的后果EffectsofMalnutrition 心脏功能 正常 营养不良 心肌变薄 营养不良及其后果 外科 体重下降伤口愈合延迟免疫功能下降住院时间延长治疗费用增加死亡率上升 营养不良与并发症增加 外科 营养不良病人并发症发生率可增加2 20倍足部截肢无营养不良病人 86 伤口正常愈合营养不良病人 只有20 正常愈合 DickhautSCetal SurgAm1984Buzbyetal AmJSurg1980Hickmanetal JPEN1980Klidjianetal JPEN1982 累积死亡率 住院月数 Reprintedfrom AmericanJournalofMedicine CederholmT J gr nC Hellstr mK OutcomeofProtein EnergyMalnutritioninElderlyMedicalPatients 1995 98 67 74 withpermissionfromExcerptaMedicaInc Copyright1995 死亡率 术前营养不足的后果 PikulJ etal Transplantation 1993 57 3 469 472 营养不良风险 住院费用 每个病人花费 美元 PneumoniaIntestinalSurgeryComplications ReillyJetal JPEN1988 住院时间 营养不良增加住院时间和花费 重度轻度正常 营养状态 天数 Robinsonetal JPEN1987 规范化的肠外营养支持 The Kabifamily OnTPNsince1986 肠外营养支持的发展概况 1952年法国的外科医生RobertAubaniac首先报告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液 解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题 肠外营养支持的发展概况 1961年瑞典的Karolinska 卡洛斯林卡 医学院附属医院内科的Arvidwretlind首先制造及安全地应用静脉脂肪乳剂于临床 1967 1968年 美国费城医学院附属医院的StanleydudrickWilmore Hanrryvars与JonathanRoads等完成了从动物到临床的应用研究 均证实了胃肠外营养的有效性 引起了全世界的重视 肠外营养支持的发展概况 70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养 随着国内医药工业的发展 标准的营养制剂国内已全部能够制造 临床营养支持治疗开始普及到基层医院 80年代末到90年代初 过高的营养供给的危害已被认识到 高营养 一词不在被应用 提出了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念 著名的Dudrick和Wilmore犬 口服营养Oralfood静脉营养PNDudrickWilmoreVar Rhoads SurgForum 1967 DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr Wilmore 营养与临床结局当前证据得到的结论 重度营养不良患者PN可以减少术后并发症 不增加感染率 轻度或没有营养不良患者PN可能增加感染并发症发生率 可能增加医疗费用 营养药费 感染相关费用等 TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients NEnglJMed 1991 325 8 525 532 KoretzRL LipmanTO KleinS AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition Gastroenterology 2001 121 5 970 1001 KleinS KinneyJ JeejeebhoyK etal Nutritionsupportinclinicalpractice reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection JPEN 1997 21 2 133 156 Indications ParenteralNutrition Non functionalgastrointestinaltract 非功能性胃肠道 Inabilitytousethegastrointestinaltract 不能使用的胃肠道 intestinalobstruction 肠梗阻 peritonitis 腹膜炎 intractablevomiting 顽固性呕吐 severediarrhea 严重腹泻 high outputenterocutaneousfistula 高输出肠外楼 shortbowelsyndrome 短肠综合征 severemalabsorption 严重营养不良 Palliativeuseinterminalpatientsiscontroversial ASPENBoardofDirectors JPEN2002 26Suppl1 83SA 围手术期PN推荐意见 自CSPEN 1 围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险 应给予营养支持治疗 A 2 肠外营养支持绝非急诊处理措施 应在患者生命体征平稳后方可按适应证规范和使用规范进行 A 推荐意见 3 围手术期有营养不良或营养不良风险的患者 由于各种原因导致连续5 10天无法经口进食达到营养需要量的患者 应给予肠外营养支持 A 4 中 重度营养不良患者 术前给予7 10天的营养支持 A 5 术后PN支持 1 术前接受TPN支持者 2 显著营养不良的大手术病人 术前未给予营养支持者 3 任何手术或手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者 A 推荐意见 6 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者 可添加特殊营养素 谷氨酰胺 A 7 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者 尤其是危重患者 可添加富含 3脂肪酸的脂肪乳 A 推荐意见 8 大多数无营养不良风险的患者 术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够 无须给予营养支持 A 9 营养风险评分3 4分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡的肠外营养能降低高血糖 全身炎性反应综合征的发生率 缩短术后住院日 B 肠外营养支持的要点 根据指南而来 1 营养风险评估 3的患者给予肠外营养 2 全合一 是肠外营养的推荐模式 不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注 3 采用双能源方式供能 脂肪供热以提供30 50 的热量为宜 4 PICC是肠外营养推荐的输注途径 重症病人营养支持的要点 严重应激的危重患者代谢率明显升高 出现一系列代谢紊乱并易导致营养不良 需要给予营养支持危重病人的营养支持应及早开始危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力任何形式的营养支持 应配合血糖控制 以改善营养底物利用和减少代谢性并发症 1 胃肠道功能正常 适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者 2 不可治愈 无存活希望 临终不可逆的脑死亡者 3 严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者 早起复苏阶段 严重高血糖尚未控制 严重水 电解质和酸碱失衡 严重肝功能衰竭 肝性脑病 急性肾衰合并氮质血症时 肠外营养支持治疗的禁忌症 NutritionalRequirements营养素 碳水化合物脂肪氨基酸 蛋白质水电解质微量元素维生素 碳水化合物 是非蛋白质热量 NPC 的主要部分 临床常用的是葡萄糖 4kcal g 葡萄糖能够在所有组织中代谢 提供所需要的能量 是蛋白质合成代谢所必需的物质 是脑神经系统 红细胞等所必需的能量物质 每日需要量 100g乳果糖 山梨醇 木糖醇等亦可作为能量的来源 其代谢过程不需要胰岛素的参与 但代谢后产生乳酸 尿酸 输注量过大将发生乳酸或尿酸血症 脂肪 1g脂肪相当于9kcal能量脂肪乳剂应匀速缓慢输注 含脂肪的全营养混合液 TNA 应在24h内匀速输注 如脂肪乳剂单瓶输注时 输注时间应 12h高甘油三酯血症 4 5mmol L停用尤其适于心 肺 肾功能和有腹水的病人 脂肪乳剂 长链脂肪酸 LCT 16 20碳原子 提供能量和必须脂肪酸 亚油酸 亚麻酸 进入线粒体氧化需肉毒硷辅助 创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少 中链脂肪酸 MCT 6 12碳原子 快速氧化成酮体供能 很少引起器官和网状内皮系统沉积 快速大量输入后 中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障 引起神经系统毒性反应 临床上LCT MCT物理混合中 长链脂肪乳剂 结构脂肪乳剂 3 脂肪乳 含vit E脂肪乳剂 橄榄油脂肪乳 SMOF 氨基酸 机体的氨基酸可分为两类 必须氨基酸 EAA 异亮 亮 赖 缬 蛋 苯丙 苏 色氨酸非必须氨基酸 NEAA 精 组 甘 丙 天门冬 脯 丝 铬 胱 半胱氨基酸等 临床常用剂型中的平衡型氨基酸溶液 不但含有各种EAA 也含有各种NEAA 且各种氨基酸间的比例适当 具有较好的蛋白质合成效应 谷氨酰胺 是人体内最丰富的游离氨基酸 肠粘膜和免疫细胞的能量来源 具有促进氮平衡 保持肠粘膜完整 防止细菌移位和肠毒素入血 正常状态下 具有非必须氨基酸特点 分解代谢状态下 是一种必须氨基酸 鱼油 3PUFA 下调过度的炎症反应 促进巨噬细胞的吞噬功能 改善免疫功能影响细胞膜的完整性 稳定性 减少细胞因子的产生与释放 有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定对ARDS 创伤与腹部感染的重症患者 营养支持时可添加药理剂量的鱼油 B级 电解质 钾钠氯钙镁磷 维生素和微量元素 在长期完全静脉营养状况下 如无维生素的补充 2 3周后即可出现维生素缺乏症 处于应激状态下的危重病人 对维生素的需要量可能显著增加 生物体内的元素含量占体重0 01 以下者称为微量元素 虽然需要量少 但具有重要的生理功能 可影响RNA DNA 的合成 抗体的生成 肠外营养1个月以上的必须给予补充 营养液配方的确定 营养支持治疗的原则营养支持的底物应由糖 脂肪 氨基酸混合组成应采用双能源供给热量 30 50 的非蛋白质热量由脂肪供给热 氮比应在100 150kcal 1g范围内应根据不同疾病及状态调整营养底物的变化 个体化 根据情况不同加入促进底物利用的胰岛素 rhGH等 全合一营养液 AIO 卡文 结构图 肠外营养的并发症 损伤并发症 血气胸及神经血管损伤等并发症 感染并发症 局部蜂窝组织炎和导管败血症等并发症 代谢并发症 糖 脂肪 氨基酸等代谢异常 酸碱平衡紊乱 脏器损害等 胃肠外营养的输入途径 根据病情和输入营养液的种类 输入途径有经中心静脉和外周静脉输入 中心静脉输入可采用中心静脉插管 CVC 和经外周至中心静脉插管 PICC 外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉 但输入的营养液应为低浓度和低渗透压 肠外营养 PareteralNutrition PN 与中心静脉导管 肠外营养 PareteralNutrition PN 是危重症 严重创伤和营养不良的重要治疗手段 PN的治疗时间一般在7天以上 或长期 许多药物的血管有刺激 中心静脉导管的优点 高渗透压和非血管相容性药物的输注 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适 保护外周静脉 避免静脉炎和静脉血栓 可非手术置管 长时间留置 部分可进行中心静脉压监测 减少护理工作 中心静脉导管并发症 插管并发症 血胸和气胸 血肿 动脉和静脉损伤 神经损伤 臂丛神经 胸导管损伤 左侧易见 纵隔损伤 积液 血肿 空气栓塞 位置异常 颈内 对侧 心率失常 中心静脉导管并发症 2 导管感染并发症 1 3 穿刺点局部感染 细菌沿导管入血 营养液污染 细菌易位 3 导管置留期并发症 静脉血栓 材料相关 空气栓塞 导管感染并发症 电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面 导管经过48小时的葡萄球菌培养粘液培育 穿刺作时采用最大无菌屏障 穿刺操作时采用最大无菌屏障 PICC PI