万古霉素中国专家共识

,万古霉素2011 中国专家共识,内容,背景,院内感染革兰阳性菌上升，MRSA引人注目治疗MRSA依然首选万古万古历经半个世纪，东方链霉菌产生的活性成分 (1956年)，FDA批准使用 (1958年)全球仅9株金葡菌耐药，被誉抗生素最后一道防线,背景,中国新药与临床杂志发起，专家起草制定本共识抗感染专家翁心华及临床药理学家黄仲义牵头27名专家历时一年策划组织，3次专家集体讨论,万古霉素：概述,属于三环糖肽类抗生素，有一定抗生素后效应时间依赖性抗菌药（PAE12h）疗效与给药间隔内浓度大于MIC时间(TMIC)有关最佳杀菌浓度为45倍MIC (AUC0-24/MIC400时，可使细菌清除)现临床应用的是高效液相层析技术纯化产品万古霉素含量不低于95% ，发酵中其他杂志10 mg/L，峰浓度50 mg/L现有证据不支持通过监测万古霉素峰浓度来降低肾毒性发生率,血谷浓度过低（400, 细菌清除MIC2mg/L时，难以达到AUC0-24/MIC400, 建议换药,万古霉素专家共识,万古霉素药敏检测方法的选择,美国临床实验室标准化协会（CLSI ）推荐的万古霉素敏感性测定方法,为保证将治疗的风险性降到最低，2006年，CLSI改变了万古霉素对金黄色葡萄球菌药敏折点，使万古霉素的体外药敏结果与临床治疗效果更为符合。2005年4mg/L 敏感 416mg/L 中介 32mg/L 耐药2006年2mg/L 敏感 48mg/L 中介 16mg/L 耐药,万古霉素对革兰阳性菌耐药变迁及对临床治疗影响,PRSP=青霉素耐药的肺炎链球菌MIC4mg/L,VRSA:万古霉素耐药金黄色葡萄球菌VISA:万古霉素中介敏感金黄色葡萄球菌hVRSA:万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌(hetero-VRSA)各国判断金黄色葡萄球菌万古霉素耐药折点不完全相同:美国CLSI2006 年的新标准规定MIC16 g/ml为耐药,48 g/ml 为中介,2 g/ml为敏感英国BSAC 及瑞典SRAG 标准,MIC8 g/ml即为耐药,万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌分为3种:,hVRSA 是指亲代菌株对万古霉素敏感,但含有对万古霉素中介甚至完全耐药的亚克隆,出现频率为10-6或以上,可用万古霉素选择平板筛选出来,并且在无抗生素的培养基上连续培养9 d以上耐药性保持稳定 。hVRSA 是在万古霉素药物平板上反复筛选出来的亚克隆,存在体外诱导的因素, 大部分hVRSA 是通过回顾性研究发现的,其临床意义仍不明确。美国CDC规定hVRSA 目前仅用于实验室研究,结果不作为临床报告。,万古霉素专家共识,MRSA感染治疗,MRSA诊治,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,经验性抗MRSA治疗指征一、社区获得性肺炎 (CAP),GRAFFUNDER EM，VENEZIA RA. Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials J. J Antimicrob Chemother, 2002, 49(6):999-1005.,万古霉素临床应用中国专家共识（2011版） J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573.,经验性抗MRSA治疗指征二、医院获得性肺炎 (HAP),具备2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指征更强,万古霉素临床应用中国专家共识（2011版） J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573.,PEA F，VIALE P. The Antimicrobial therapy puzzle: could pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships be helpful in addressing the issue of appropriate pneumonia treatment in critically ill patients? J. Clin Infect Dis, 2006, 42(12): 1764-1771.,三、PRSP,PRSP=青霉素耐药的肺炎链球菌,经验性抗MRSA治疗耐药肠球菌肺炎的指征：万古霉素仅可用于内酰胺酶阳性、青霉素耐药的粪肠球菌确诊者，但此种情形很少见,万古霉素临床应用中国专家共识（2011版） J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573.,MRSA感染治疗用药,万古霉素治疗肺炎特别是HAP(含VAP)要求谷浓度达到15mg/l20mg/l肾功能正常者给药剂量15-20mg/kg q8-12h,*敏感药物=苯唑西林、双氯西林、头孢唑啉等,MRSA感染治疗,MRSA诊治,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,血流感染的经验治疗：成人,血流感染的经验治疗：成人病原治疗,非复杂性血流感染应给予至少2周万古霉素或达托霉素6 mg/kg qd静脉滴注复杂性血流感染依据感染的严重程度，建议疗程4-6周可应用达托霉素 8-10 mg/kg qdMRSA血流感染不推荐在万古霉素加用庆大霉素或利福平应进行临床评估明确感染源和感染程度，并对其他部位感染进行清除和/或清创推荐起始血培养阳性2-4天后再行血培养，而后根据需要进行，以明确血流感染是否清除推荐对所有血流感染成人患者行超声心动图检查以明确有否合并心内膜炎,Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52(3):e18-e55.,万古霉素临床应用中国专家共识（2011版） J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573.,MRSA感染治疗,MRSA诊治,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,神经外科围手术期预防性治疗MRSA,中枢神经系统MRSA感染的治疗,MRSA导致CNS感染常是神经外科操作的并发症常与邻近的感染灶相关菌血症以及感染性心内膜炎血行传播的并发症中枢神经系统MRSA感染可选择抗生素非常有限 MRSA多重耐药许多抗生素不能透过血脑屏障以达到治疗浓度目前针对中枢神经系统MRSA感染无RCT研究万古霉素一直是首选药物经验治疗 ：选用第3代、第4代头孢菌素或美罗培南联合万古霉素,中枢神经系统MRSA感染的治疗,中枢神经系统分流管感染：推荐拔管，重复多次脑脊液培养阴性时，考虑重新置管,MRSA感染治疗,MRSA诊治,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,中性粒细胞缺乏伴发热,定义发热：单次口温测定38.3或体温38.0持续超过1小时中性粒细胞缺乏：ANC0.5109/L或预期以后48小时减至0.5109/L经验性治疗原则对于预期中性粒细胞缺乏的时间较长(7天)或严重中性粒细胞缺乏(ANC100细胞/mm3)和/或存在明显的内科合并病，如低血压、肺炎、新发腹痛或神经系统变化的高危患者，应尽早住院进行经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗首选抗革兰氏阴性杆菌广谱抗生素,ANC=中性粒细胞减少,MRSA经验性治疗指征,FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): 427431.,发热和中性粒细胞缺乏期间调整抗菌药物的选择,革兰阳性菌感染部位和/或分离出MRSA应加用抗MRS药物中性粒细胞缺乏伴发热患者初始应用标准剂量的抗革兰氏阴性菌广谱抗生素治疗后血液动力学仍不稳定者，应扩大抗菌谱，包括覆盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内的抗菌药物，此时可以选用抗MRS药物,FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): 427431.,MRSA感染治疗,MRSA诊治,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,骨关节感染一、化脓性骨髓炎,抗菌治疗前先留取相应标本送细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果尽早开始抗生素经验治疗，根据患者个体情况可选择胃肠外、口服或先胃肠外继以口服应同时进行外科清创去除死骨或异物，但通常不需外科处理治疗MRSA骨髓炎的疗程至少8周,可在上述抗生素的基础上加用利福平口服,骨关节感染二、化脓性关节炎,治疗需全身应用抗菌药物，并予以关节引流应尽早予以经验治疗需先抽取关节腔渗出液或脓液进行涂片革兰染色及细菌培养依据革兰染色结果、年龄及危险因素选用抗菌药物革兰染色阳性经验治疗选用的抗菌药物应覆盖金葡菌和链球菌属化脓性关节炎的抗感染治疗，参考骨髓炎建议疗程3-4周,LIU C, BAYER A, COSGROVE SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and childrenJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(3): e18-55.,骨关节感染三、人工装置相关骨关节感染,部分病例可联合或不联合利福平，特别是不能移除装置时,Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52(3): e18-55.,MRSA感染治疗,MRSA诊治,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,MRSA感染性心内膜炎药物选择,*首先对血，伤口，导线，埋藏部位及泵尽可能做培养,LIU C, BAYER A, COSGROVE SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and childrenJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(3): e18-55.,Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos MG. The Sanford guide to antimicrobial therapy. 41 ed.Sperryville,VA: Antimicrobial Therapy, Inc; 2011.,感染性心内膜炎二、人工瓣膜感染性心内膜炎,MRSA感染治疗,MRSA诊治,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,皮肤及软组织MRSA感染治疗,大多CA-MRSA对复方磺胺甲噁唑敏感和四环素类敏感，但需在24-48小时后重新评估以判断疗效如对以上药物过敏或者无临床应答，可考虑换用万古霉素等药物万古霉素成人：1.5-2.0 g/天，分2-3次给药儿童：40 mg/kg/天，分3-4次静脉给药推荐疗程为7-14天,STEVENS DL, BISNO AL, CHAM