肝脏疾病实验室检查项目详解.ppt

肝脏病常用实验室检查 概述肝脏的基本功能 肝脏是人体内的最大腺体 基本功能有物质代谢功能 分泌 排泄 生物转化及胆红素 胆汁酸代谢等方面的功能 中国医科大学附属第一医院检验报告单姓名 林森科别 内科门诊病案号 00502957性别 男病床号 样本号 100年龄 26岁送检医师 赵民标本种类 血清民族 汉临床诊断 急性肝炎 核收日期 2003 07 05检验者 赵敏备注 核收时间 08 30审核时间 14 10打印者 赵敏审核者 康辉备注信息 H偏高L偏低此结果仅对此标本负责 中国医科大学附属第一医院检验报告单姓名 林森科别 内科门诊病案号 00502957性别 男病床号 样本号 160年龄 26岁送检医师 赵民标本种类 血清民族 汉临床诊断 急性肝炎 核收日期 2003 07 05检验者 张岩备注 核收时间 08 50审核时间 14 30打印者 张岩审核者 康辉备注信息 H偏高L偏低此结果仅对此标本负责 一 蛋白质检查 二 血清酶学检查 三 血清胆红素和总胆汁酸检查 四 肝脏纤维化常用标志物检查 五 病毒性肝炎常用标志物检查 肝脏病常用的实验室检查 一 蛋白质代谢功能检查除 球蛋白以外的大部分血浆蛋白 如清蛋白 糖蛋白 脂蛋白 多种凝血因子 抗凝因子 纤溶因子及各种转运蛋白等均由肝脏合成 当肝细胞受损时这些血浆蛋白质合成减少 球蛋白系免疫球蛋白 由B淋巴细胞及浆细胞所产生 当肝脏受损 尤其是慢性炎症时 刺激单核 吞噬细胞系统 球蛋白生成增加 因此 通过血浆蛋白含量 及蛋白组分的分析 凝血因子含量及血氨浓度检验 借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度 严重肝病 血浆纤维蛋白原 凝血因子合成减少 临床上出现皮肤粘膜出血倾向 尿素合成减少 血氨升高 临床上表现为肝性脑病 一 血清总蛋白和清蛋白 球蛋白比值测定 90 以上的血清总蛋白 serumtotalprotein STP 和全部清蛋白 albumin Alb 由肝脏合成 因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标 清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分 半衰期19 21天 参考值范围 正常成人血清总蛋白60 80g L清蛋白40 55g L球蛋白20 30g LA G为1 5 2 5 1 临床意义 STP 及 G用于检测慢性肝损害 反映肝实质细胞储备功能 1 血清总蛋白及清蛋白增高主要见于各种原因导致的血液浓缩 如急性失水 肾上腺皮质功能减退等 肝细胞损害 常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎 慢性中度以上持续性肝炎 肝硬化 肝癌等 总蛋白 60g L或清蛋白 25g L称为低蛋白血症 临床上常出现严重浮肿及胸水 腹水 2 总蛋白及清蛋白降低 营养不良 摄入不足或消化吸收不良 蛋白丢失过多 如肾病综合征 严重烧伤 急性大失血等 消耗增加 重症结核 甲亢 恶性肿瘤等 血液稀释 水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液 总蛋白 80g L或球蛋白 35g L 称为高蛋白血症或高球蛋白血症 总蛋白增高主要是球蛋白增高 其中又以 球蛋白增高为主 常见原因 慢性肝脏疾病 慢性肝炎 酒精性肝病等 M蛋白血症 多发性骨髓瘤 淋巴瘤 原发性巨球蛋白血症等 自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮 风湿热 慢性炎症与慢性感染 如疟疾 黑热病 麻风病及慢性血吸虫病等 3 总蛋白及球蛋白增高 4 球蛋白降低主要是合成减少 生理性减少 小于3岁的婴幼儿 免疫功能抑制 长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂 先天性低 球蛋白血症 5 A G倒置见于严重肝功能损伤及M蛋白血症 如慢性肝炎 肝硬化 原发性肝癌 多发性骨髓瘤 原发性巨球蛋白血症等 二 血清蛋白电泳 清蛋白0 62 0 71 62 71 1球蛋白0 03 0 04 3 4 2球蛋白0 06 0 10 6 10 球蛋白0 07 0 11 7 11 球蛋白0 09 0 18 9 18 参考值范围 醋酸纤维素膜法 临床意义 1肝脏疾病急性及轻症肝炎时电泳结果无异常 慢性肝炎 肝硬化 肝癌 清蛋白减少 1 2 球蛋白也减少 球蛋白增加 在慢性活动性肝炎和失代偿的肝炎后肝硬化增加尤为显著 2 M蛋白血症如骨髓瘤 原发性巨球蛋白血症等 清蛋白轻度降低 球蛋白明显升高 3 肾病综合征 糖尿病肾病由于血脂增高 可致 2及 球蛋白 是脂蛋白的主要成分 增高 清蛋白及 球蛋白降低 4 其他结缔组织病伴有 球蛋白增高 先天性低丙种球蛋白血症球蛋白降低 三 血清前清蛋白测定 前清蛋白 prealbumin 在肝细胞合成 在电泳图谱上位于清蛋白前方 是一条染色很浅的区带 前清蛋白是一种载体蛋白 能与甲状腺素结合 因此又叫甲状腺素结合前清蛋白 thyroxinebindingprealbumin 并能运输维生素A 前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短 约2天 因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害 它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响 参考值范围 1岁100mg L1 3岁168 281mg L成人280 360mg L 临床意义 1 降低 营养不良 慢性感染 晚期恶性肿瘤 肝胆系统疾病 肝炎 肝硬化 肝癌及胆汁淤积性黄疽 对早期肝炎 急性重症肝炎有特殊诊断价值 2 增高见于Hodgkin病 三 胆红素代谢检查 胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝 脾及骨髓中分解破坏的产物 红细胞破坏释放出血红蛋白 代谢生成珠蛋白和血红素 血红素经氧化作用 生成胆绿素 进一步被催化而还原为胆红素 正常人由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素的80 一85 其余15 一20 来自肌红蛋白 过氧化氢酶及细胞色素酶及骨髓中无效造血的血红蛋白 以上形成的胆红素称为游离胆红素 freebilirubin 在血流中与清蛋白结合形成的复合体 称为非结合胆红素 unconjugatedbilirubin 非结合胆红素不能自由透过各种生物膜 故不能从肾滤过 非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素 结合胆红素随胆汁排入肠道 在肠道细菌作用下 生成尿胆原 urobilinogen 大部分随粪便排出 约20 的尿胆原被肠道重吸收 经门脉入肝 重新转变为结合胆红素 再随胆汁排入肠腔 这就是胆红素的肠肝循环 当红细胞破坏过多 溶贫 胆道阻塞 各型肝炎 胆管炎症等 均可引起胆红素代谢障碍 临床上通过检测血清总胆红素 结合胆红素 非结合胆红素 尿内胆红素及尿胆原 借以诊断有无溶血及判断肝 胆系统在胆色素代谢中的功能状态 一 血清总胆红素测定 参考值范围 新生儿0 1天34 103 mol L1 2天103 171 mol L3 5天68 137 mol L成人3 4 17 1 mol L 临床意义 1 判断有无黄疸 黄疸程度及演变过程STB 17 1但342 mol L为高度黄疸 2 根据黄疸程度推断黄疸病因溶血性黄疸通常342 mol L 3 总胆红素 结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸 总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸 三者均增高为肝细胞性黄疸 二 血清结合胆红素与非结合胆红素测定 参考值范围 结合胆红素0 6 8 mol L非结合胆红素1 7 10 2 mol L 临床意义 根据结合胆红素与总胆红素比值 可协助鉴别黄疸类型 CB STB50 为胆汁淤积性黄疸 三 尿内胆红素检查 非结合胆红素不能透过肾小球屏障 因此不能在尿中出现 而结合胆红素为水溶性能够透过肾小球基底膜在尿中出现 正常成年人尿中含有微量胆红素 大约为3 4 mol L 通常的检验方法不能被发现 当血中结合胆红素浓度超过肾阈 34 mol L 时 结合胆红素可自尿中排出 参考值 正常为阴性反应 临床意义 见于 1 胆汁排泄受阻肝外胆管阻塞 如胆石症 胆管肿瘤 胰头癌等 肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症 纤维化 或因肝细胞肿胀等 2 肝细胞损害如病毒性肝炎 药物或中毒性肝炎 急性酒精性肝炎 3 黄疸鉴别诊断肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性而溶血性黄疽疸则为阴性 四 尿内尿胆原检查 在胆红素肠肝循环过程中 仅有极少量尿胆原逸入血液循环 从肾脏排出 参考值范围 定性阴性或弱阳性 临床意义 尿内尿胆原在生理情况下仅有微量 若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性 则为尿胆原增多 1 尿胆原增多 肝细胞受损 如肝炎 肝硬化 红细胞破坏增加 如溶贫及巨幼贫 内出血时胆红素生成增加 尿胆原随之增加 心力衰竭伴肝淤血时 影响胆汁中尿胆原转运及再分泌 进入血中的尿胆原增加 其他 如肠梗阻 顽固性便秘 使肠道对尿胆原回吸收增加 使尿中尿胆原排出增加 2 尿胆原减少或缺如 胆道梗阻 如胆石症 胆管肿瘤 胰头癌 Vater壶腹癌等 完全梗阻时尿胆原缺如 不完全梗阻时则减少 同时伴有尿胆红素增 新生儿及长期服用广谱抗生素时 由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制 使尿胆原生成减少 临床通过血中结合胆红素 非结合胆红素测定及尿内尿胆红素 尿胆原的检查对黄疸诊断与鉴别诊断有重要价值 正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果 肝脏是人体含酶最丰富的器官 酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2 3 但常用于临床诊断不过10余种 有些酶具有一定组织特异性 根据酶活性测定可用于诊断肝胆疾病 如肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血流 使血清中酶活性升高 如丙氨酸氨基转移酶 ALT 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 醛缩酶 乳酸脱氢酶 LDH 有些酶是由肝细胞合成 当患肝病时 这些酶活性降低 如凝血酶 五 血清酶检查 肝脏和某些组织合成的酶释放到血液中 从胆汁中排出 当胆道阻塞时 排泄受阻 致使血清中这些酶的活性升高 如碱性磷酸酶 ALP 谷氨酰转肽酶 GT 有些酶活性与肝纤维组织增生有关 当肝脏纤维化时 这些酶活性增高 如单胺氧化酶 MAO 型前胶原肽 P P 透明质酸 HA 脯氨酰羟化酶 PH 等 因此 血清中的酶活性变化能反映肝脏的病理状态 是肝脏病实验室检查中最活跃的一个领域 一 血清氨基转移酶 1 血清氨基转移酶用于肝功能检查主要有2种丙氨酸氨基转移酶 alanineaminotransferases ALT GPT 天门冬氨酸氨基转移酶 aspartateaminotransferases AST GOT ALT反映肝细胞损伤的灵敏度较AST为高 但在严重肝细胞损伤时 线粒体膜亦损伤 可导致线粒体内AST的释放 血清中AST ALT比值升高 参考值范围 ALT10 40U LAST10 40U LALT AST 1 临床意义 1 急性病毒性肝炎 ALT与AST均显著升高 可达正常的20 50倍 甚至100倍 ALT升高更明显 ALT AST 1 是诊断病毒性肝炎重要检测手段 急性重症肝炎在症状恶化时 黄疸进行性加深 酶活性反而降低 即出现 胆酶分离 提示肝细胞严重坏死 预后不佳 2 慢性病毒性肝炎 转氨酶轻度上升 100 200u 或正常 ALT AST 1 若AST升高较ALT显著 即ALT AST 1 提示慢性肝炎进入活动期 3 酒精性肝病 药物性肝炎 脂肪肝 肝癌等非病毒性肝病 转氨酶轻度升高或正常 且ALT AST 1 4 肝硬化 转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度 终末期肝硬化转氨酶正常或降低 5 胆汁淤积 转氨酶正常或轻度上升 6 急性心肌梗塞后6 8小时 AST增高 18 24小时达高峰 可达正常上限的4 10倍 与心肌坏死范围和程度有关 4 5天后恢复 二 碱性磷酸酶 1 碱性磷酸酶 alkalinephoshatase ALP ALP主要分布在肝脏 骨骼 肾 小肠及胎盘中 血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼 因此常作为肝脏疾病的检查指标之一 胆道疾病时由于ALP生成增加而排泄减少 引起血清中ALP升高 参考值范围 成人40 110U L儿童 250U L 临床意义 1 肝胆系统疾病 各种肝内 外胆管阻塞 如胰头癌 胆道结石引起的胆管阻塞 原发性胆汁性肝硬化 肝内胆汁淤积等 ALP明显升高 且与血清胆红素升高相平行 累及肝实质细胞的肝胆疾病 如肝炎 肝硬化 ALP仅轻度升高 2 黄疸的鉴别诊断 ALP和血清胆红素 转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断 胆汁淤积性黄疸 ALP和血清胆红素明显升高 转氨酶仅轻度增加 肝细胞性黄疸 血清胆红素中等度增加 转氨酶活性很高 ALP正常或稍高 肝内局限性胆道阻塞 如原发性肝癌 转移性肝癌 肝脓肿等 ALP明显增高 ALT无明显增高 血清胆红素大多正常 血清ALP增高常见原因 谷氨酰转移酶 glutamyltransferase GT 血清中 GT主要来自肝胆系统 在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统 因此当胆汁排出受阻时 血清中 GT增高 三 谷氨酰转移酶 参考值 50U L 临床意义 1 胆道阻塞性疾病 GT ALP 及血清胆红素呈平行增加 2 急 慢性病毒性肝炎 肝硬化 急性肝炎时 GT呈中等度升高 慢性肝炎 肝硬化非活动期 酶活性正常 若 GT持续升高 提示病变活动或病情恶化 3 急 慢性酒精性肝炎 药物性肝炎 GT可呈明显或中度以上升高 300 1000U L ALT和AST仅轻度增高 甚至正常 4 其他 脂肪肝 胰腺炎 胰腺肿瘤 前列腺肿瘤等 GT亦可轻度增加 六 单胺氧化酶测定 单胺氧化酶 monoamineoxidase MAO 为一种含铜的酶 分布在肝 肾 胰 心等器官 肝中MAO来自于线粒体 血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关 因此临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度 参考值范围 成人正常值为 0 3U L 临床意义 肝脏病变重症肝硬化及肝癌患者MAO活性增高 但对早期肝硬化反应不敏感 急性肝炎时MAO正常 急性肝坏死时 血清中MAO增高 轻度慢性肝炎MAO大多正常 中 重度慢性肝炎有50 病人血清MAO增高 六 脯氨酰羟化酶测定 脯氨酰羟化酶 prolylhydroxylase PH 是胶原纤维合成酶 能将胶原 肽链上的脯氨酸羟化为羟脯氨酸 在脏器发生纤维化时 PH在该器官组织内的活性增加 当肝纤维化时 肝脏胶原纤维合成亢进 血清中PH增高 因此测定血中PH恬性可作为肝纤维化的指标 参考值范围 39 5 11 87 g L 临床意义 1 肝脏纤维化的诊断肝硬化 原发性肝癌时PH活性明显增高 而转移性肝癌 急性肝炎 轻型慢性肝炎 PH大多正常 2 肝脏病变随访及预后判断若PH活性进行性增高 提示肝细胞坏死及纤维化状态加重 若治疗后PH活性逐渐下降 提示治疗有效 疾病在康复过程中 型前胶原氨基末端肽测定 P P常被用作肝脏纤维化的检测指标 参考值范围 均值为100ng L 150ng L为异常 临床意义 1 肝炎急性病毒性肝炎时血清P P增高 若P P持续升高提示转为慢性活动性肝炎 因此P P检测还可鉴别慢性持续性肝炎与慢性活动性肝炎 2 肝硬化血清P P含量能可靠的反映肝纤维化程度和活动性 及肝脏的组织学改变 是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标 3 用药监护及预后判断血清P P检测可用于免疫抑制剂 如氨甲蝶呤 治疗慢性活动性肝炎的疗效监测 并可作为慢性肝炎的预后指标 第三节肝脏病检查项目的选择与应用 目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整的和特异的反映肝脏功能全貌 在临床工作中 临床医生必须合理选择肝脏功能检查项目 并从检验结果中正确判断肝脏功能状况 必要时可选择肝脏影像学 血清肝炎病毒标志物及肝癌标志物等检测技术 并结合患者临床的症状和体征 从而对肝脏功能做出正确而全面的评价 肝脏病检查项目选择原则如下 1 健康检查选择ALT AST GT及肝炎病毒标志物 血清蛋白电泳及A G比值测定 前者可发现病毒性肝炎 后者可发现慢性肝病 2 怀疑为无黄疸性肝炎时对急性患者可查ALT 前清蛋白 胆汁酸 尿内尿胆原及肝炎病毒标志物 对慢性患者加查AST ALP GT 血清蛋白总量 A G比值及血清蛋白电泳 3 对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时应查STB CB 尿内尿胆原与胆红素 ALP GT 胆汁酸 4 怀疑为原发性肝癌时