肝肾功能不全者的抗高血压药物福辛普利.ppt

主要竞争产品及其临床试验简介 抗高血压药物分类 ACEICCBARB利尿剂 阻滞剂其它 阻滞剂 醛固酮拮抗剂 复方合剂 中成药等 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 CCB 钙通道阻断剂 ARB 血管紧张素II受体阻断剂 ACEI 贝那普利 洛汀新 AIPRI研究ESBARI研究培哚普利 雅施达 PROGRESS EUROPA依那普利 西拉普利 雷米普利 瑞泰 HOPE赖诺普利 捷赐瑞 AIPRIStudy EffectofACEIBenazeprilontheProgressionofChronicRenalInsufficiency 试验设计 583肾功能不全患者300苯那普利283安慰剂主要终点肌酐增倍或需要透析观察时间 3年 结果 Figure1 Kaplan MeierEstimatesofRenalSurvivalamongPatientswithChronicRenalInsufficiencyWhoWereReceivingBenazeprilofPlacebo No ofpatientsBenazepril30027525925223021982Placebo28325223621719817953 PatientsNotReachinganEndPoint years 主要终点的风险降低 53 但是 死亡 心血管死亡不降反升 AIPRI BaselinePrognosticFactorsandReductionofRiskforProgressiveRenalInsufficiencywithACE I MaschioG etal NEnglJMed 1996 334 15 939 945 贝那普利在重度肾功能不全患者的疗效和安全性研究EfficacyandsafetyofBenazeprilforAdvancedChronicRenalInsufficiency ESBARI研究 南方医科大学南方医院肾内科侯繁繁教授 背景 ACEI之前已经被证实能延缓糖尿病 非糖尿病患者慢性肾病的进展 特别是对于轻 中度肾功能不全患者 肌酐在1 5 3 0mg dL 即133 265 mol L 但在重度肾功能不全的患者ACEI是否仍有独立于降压以外的益处 尚存在疑问 方法 研究对象 正在接受常规降压治疗 有蛋白尿的慢性肾功能不全患者422例 非糖尿病 研究方法 随机双盲研究试验分组 第一组 血肌酐水平在1 5 3 0mg dl患者104例 接受贝那普利10mgbid 104例 第二组 血肌酐水平在3 1 5 0mg dl患者224例 随机接受贝那普利10mgbid 112例 和安慰剂 112例 治疗观察时间 平均随访时间 3 4年 入组和转归 试验终点 主要终点肌酐加倍 终末期肾病和死亡的联合终点次要终点蛋白尿水平变化和肾病恶化率 结果 第一组102例接受贝那普利治疗患者中22例达到主要终点 22 第二组108例接受贝那普利治疗患者中44例达到主要终点 41 而接受安慰剂治疗的107例患者中有65例达到主要终点 60 在第二组中 和安慰剂组相比 贝那普利组降低了主要终点风险43 P 0 005 这种受益似乎和血压控制无关贝那普利治疗将蛋白尿水平降低了52 肾功能恶化率下降了23 贝那普利和安慰剂组主要不良反应发生率相似 结论 贝那普利能为非糖尿病的重度肾功能不全患者提供肾脏保护 PROGRESS PerindoprilProtectionagainstRecurrentStrokeStudy N 61055年内患有脑血管病 卒中或TIA 无明确ACEI指征或禁忌征无血压标准治疗组使用培哚普利4mg d 加吲哒帕胺2 5mg d 2mg dinJapan 平均随访3 9年血压下降9 4mmHg ChapmanN etal Stroke2004 35 116 PROGRESS 对不同类型卒中的影响 ChapmanN etal Stroke2004 35 116 PROGRESS 对脑梗死不同亚型的影响 ChapmanN etal Stroke2004 35 116 FoxKM etal Lancet2003 362 9386 782 788 EUROPA 入选标准 男性或女性 18岁 n 12218 有冠心病客观证据既往心肌梗死 3个月PCI CABG 6个月冠状动脉造影证据 狭窄 70 男性胸痛患者 运动试验或负荷试验阳性没有冠状动脉介入治疗或搭桥手术的计划没有心力衰竭的临床表现 心血管死亡 心肌梗死 或猝死 Placeboannualeventrate 2 4 EUROPA 主要终点 EUROPA 结果 培哚普利 8mgqd 治疗50例冠心病患者4年 能预防1例心血管病死亡 非致死心肌梗死或心脏骤停在一个有60000000人口的国家 采用培哚普利治疗冠心病患者4年 能预防50000例心肌梗死或心血管病死亡效益在其他最佳治疗 抗血小板药 调脂药 阻滞剂 基础上取得 各亚组中有一致的效益培哚普利应该用作所有冠心病患者的长期治疗 FoxKM etal Lancet2003 362 9386 782 788 HOPE研究HeartOutcomesPreventionEvaluation 目的 评价雷米普利和维生素E能否降低高危人群的心血管事件的发生率和死亡率研究设计 随机双盲安慰剂对照人选人群 9541例 年龄 55岁含有以下任一危险因素 MI 心绞痛PTCA CABG 糖尿病含一项危险因素 随访时间 3 5年 HOPE研究 试验设计 多中心 多国家 随机 双盲 安慰剂对照 平行组别 入选人群9541例患者年龄 55岁既往有血管疾病或糖尿病及其他一项心血管危险因素排除中风 心肌梗死不到1个月 心衰或射血分数降低者 主要复合终点心肌梗死脑卒中心血管死亡 HOPE研究 心肌梗死 卒中或心血管死亡 HOPE研究结果 患者比例 P 0 001 P 0 001 P 0 001 P 0 001 P 0 74 P 0 005 HOPE研究结果 研究结果清晰地表明 雷米普利 一种长效ACEI 在广泛的高危人群中降低以下事件比例 死亡 心肌梗死 卒中 血管重建 心跳骤停 心衰 糖尿病相关并发症以及新发糖尿病 雷米普利治疗1000例患者4年 可以防止大约70例患者发生150次事件 NEnglJMed2000 342 145 53 Ourfindingsclearlydemonstratethatramipril along actingangiotensin converting enzymeinhibitor reducestheratesofdeath myocardialinfarction stroke revascularization cardiacarrest heartfailure complicationsrelatedtodiabetes andnewcasesofdiabetes inabroadspectrumofhigh riskpatients Treating1000patientswithramiprilforfouryearspreventsabout150eventsinapproximately70patients HOPE研究 2002ACC AHA 慢性稳定型心绞痛诊疗指南 类1 ACEI应用于所有的伴有糖尿病和 或左室功能不全的冠心病患者 证据水平 A a类1 ACEI应用于冠心病 或其他血管疾病患者 证据水平 B 指由冠状动脉造影或心肌梗死史明确的冠心病 www acc org clinical guidelines stable stable pdf HOPE研究后ACEI应用的新指征 MICROHOPE研究 microalbumiuria cardiovascular andrenaloutcome 目的 评价雷米普利能否降低糖尿病合并明显肾病人群的心血管事件和微血管病变的危险研究设计 随机双盲安慰剂对照人选人群 3577糖尿病患者 81名1型糖尿病 随访时间 3 5年 尿白蛋白 300mg 24h 或尿总蛋白排泄 500mg 24h 或白蛋白 肌酐比率 36mg mmol HOPEStudyInvestigators Lancet2000 355 9200 253 9 雷米普利对糖尿病患者的影响 HOPE MICRO HOPE研究 n 3577 PEACE ThePEACETrialInvestigatorsAngiotensin Converting EnzymeInhibitioninstablecoronaryarterydiseaseNEnglJMed 2004 351 2058 68 PreventionofEventswithAngiotensinConvertingEnzymeInhibitiontrial PEACETrial PfefferMA PresentedatAHA2004 PEACE 主要终点事件的发生率 30 25 20 15 10 0 0 1 2 3 4 5 6 主要终点事件累计发生率 安慰剂 22 5 群多普利 21 9 随机化后时间 年 NEnglJMed351 20 2058 2068 RR 0 96 0 88 1 06 P 0 43 PEACETrial 其他终点事件 ASCOT研究 高血压领域的研究对比两种治疗方案 A CVSB D ACEI CCBVSBB 利尿剂 培哚普利 氨氯地平VS阿替洛尔 噻嗪 结论 有很多争议血压控制有差别 A C好于B D 特别是当用中心动脉压做衡量指标时HDL C等代谢指标存在较大差别 对终点产生了相当的影响 B D对代谢有不利的作用 还是A C对代谢有好的作用 与他汀的相互作用 A C有好的相互作用还是B D有不好的相互作用 好处来自A 还是来自C A C优于B D ARB ARB主要临床研究 心衰ELITEII 治疗心衰 ARB没有比ACEI更多降低死亡率Val Heft ARB没有比ACEI更多降低总死亡率 但降低心衰住院率CHARM ARB替代治疗心衰有效 ACEI ARB比单用好 对舒张功能不全心衰 ARB不如ACEI心肌梗死OPTIMAAL 治疗心梗 ARB没有比ACEI更多降低死亡率VALIANT 大剂量ARB取得常规ACEI疗效 ACEI ARB疗效无增加 副反应增加糖尿病肾病PRIME IRMA 2 IDNT 大剂量ARB可以降低蛋白尿 延缓肾病进程 不能降低心血管死亡RENAAL 大剂量ARB可以降低蛋白尿 延缓肾病进程 不能降低心血管死亡高血压LIFE 科素压降低高血压患者中风发生率VALUE 缬沙坦不能比氨氯地平提供更多的心脏保护 ARB主要临床试验简介 1 ARB主要临床试验简介 2 ARB主要临床试验简介 3 ARB主要临床试验简介 4 ARB主要临床试验简介 5 去甲肾上腺素 血管紧张素原血管紧张素 血管紧张素 缓激肽P物质脑腓肽无活性碎片 其他AT受体AT2受体AT1受体 有益作用 血管收缩 AT1拮抗剂 肾素 胃促胰酶组织蛋白酶G弹性酶CAGEtPA紧张肽 ACE 血