肝生化检查与功能化验指标与其临床意义.ppt

肝生化检查及功能化验指标的临床意义 前言 肝脏是机体重要的生化反应器官 承担多种物资代谢活动 含有大量酶类 肝内酶的含量占肝脏总蛋白量的2 3 体内几乎所有的酶都在肝内存在 因此 在发生肝损伤时 肝脏酶的释放是反映肝细胞损伤的重要指标 肝脏酶学检测已经成为肝胆疾病诊断鉴别诊断 预后判断及治疗效果评价的重要依据 肝功能异常的原因很多 不要把肝功能异常都认为是病毒性肝炎 引起肝功能异常的原因有 病毒性肝炎 酒精性肝炎 寄生虫病 药物性肝损害 其他内科疾病等引起的肝功损害 当然 一旦化验结果提示肝功异常 需要重视并仔细检查肝功能异常的原因 临床常用的肝脏相关酶学检查按其对肝胆疾病诊断的意义分为 主要反映肝细胞损伤的酶 肝细胞向血中逸出的酶 谷氨酸转氨酶ALT 天冬氨酸转氨酶AST乳酸脱氢酶LDH 肝细胞合成减少的酶 胆碱酯酶 临床常用的肝脏相关酶学检查按其对肝胆疾病诊断的意义分为 反映胆汁淤积的酶 碱性磷酸酶ALP 核苷酸梅5 NT 谷氨酰转肽酶GGT 临床常用的肝脏相关酶学检查按其对肝胆疾病诊断的意义分为 反映肝实质纤维化的酶 单胺氧化酶 N 乙酰 葡糖酶 诊断肝脏肿瘤的酶碱性磷酸酶 谷氨酰转肽酶 乳酸脱氢酶 一 肝脏血清酶学的检测指标 一 转氨酶 二 血清腺苷脱氨酶 AD 三 血清乳酸脱氢酶 LDH 四 血清胆碱酯酶 CHE 五 血清碱性磷酸酶 AKP ALP 六 谷氨酰转移酶 GT 七 血清亮氨酸氨基肽酶 LAP 一 肝脏血清酶学的检测指标 八 血清5 核苷酸酶 5 N 单胺氧化酶 MAO 谷胱甘肽 S 转移酶 GST 十一 精氨酰琥珀酸裂解酶 ASA 十二 腺苷脱氢酶 ADA 十三 谷氨酸脱氢酶 GDH 十四 铜蓝蛋白氧化酶 CP 一 转氨酶 转氨酶又称氨基转移酶 临床最常用的是丙氨酸转氨酶 ALT 和门冬氨酸转氨酶 AST 血清转氨酶活性降低的临床意义不大 具有临床意义是酶活性升高 各种肝脏疾病病人和一些肝外疾病病人 其血清转氨酶活性均可升高 ALT活性增高提示肝细胞破坏 细胞膜通透性增强 AST活性增高常提示线粒体损伤 二者是监测病毒性肝炎的敏感指标 常在临床症状出现之前血清转氨酶活性已经增高 故检测ALT AST可以发现早期的急性肝炎和隐性肝炎病毒感染 是目前诊断肝病应用最普遍的酶学检查项目 ALT显著增高 见于各种肝炎急性期 药物性肝损害 中度增高 见于肝癌 肝硬化 慢性肝炎 酒精性肝病及心肌梗死 轻度增高 见于脂肪肝 阻塞性黄疸及胆道炎症 AST显著增高 可见于心肌梗死急性发作 各种严重的病毒性肝炎 药物性肝损害及酒精性肝病 中度升高 见于肝癌 肝硬化 慢性肝炎 心肌炎 轻度升高 可见于轻度慢性肝炎 患有重型肝炎时 若出现胆红素迅速升高 转氨酶反而下降 称为酶胆分离 提示预后不良 二 血清腺苷脱氨酶 AD 主要存在于肝细胞胞浆水溶性部分 是嘌呤核苷酸循环中一种重要的酶 在核酸代谢中有重要意义 1 正常值 正常人的AD活性为5 3 20 1国际单位 升 平均值为14 6国际单位 升 2 临床意义 判断急性肝炎恢复情况 急性肝炎病人AD与ALT一样 常早期升高 但幅度不及ALT ALT恢复正常而AD持续升高的病人常易复发或易迁延为慢性肝炎 故测定AD较ALT能正确反映急性肝为病人的恢复情况 协助诊断慢性肝病 AD活性在慢性肝病中普遍升高 鉴别黄疸 AD在阻塞性黄疸病人很少升高 即使升高也属轻度 而在肝细胞性黄疸时普遍升高 三 血清乳酸脱氢酶 LDH 一般LDH总活性为100 300单位 平均为185 10 9单位 任何原因引起的肝细胞损害均可引起血清LDH活性增高 急性肝炎或慢性肝炎活动期病人 LDH活性常显著增高 其临床意义与ALT AST一致 肝炎恢复期 LDH为最早恢复正常的血清酶 如LDH活性持续升高或反复波动 常提示有某种并发症的存在 肝硬化病人若病程中LDH活性增强 应怀疑并发肝癌 测定血清LDH总活性对肝病诊断缺乏特异性 而LDH同工酶则有相对的组织特异性 LDH1在心肌细胞分布最多 LDH5在肝细胞含量最多 因此 对肝病病人测定LDH同工酶比测定LDH总活性有更大的临床意义 慢性肝炎和肝硬化病人 其他肝功能指标正常而仅LDH5升高 提示部分病人LDH5测定比其他肝功能试验敏感 且随着病情加重 LDH5也随之增高 四 血清胆碱酯酶 CHE 正常值为30 80单位 毫升 肝病病人血清胆碱酯酶活力降低 主要是由于肝细胞损害后此酶合成减少 是反映肝脏贮备功能较敏感的指标 急性病毒性肝炎病人血清CHE降低与病情严重程度有关 与黄疸严重程度不一定平行 若CEH活性持续降低 常提示预后不良 轻型慢性肝炎病人此酶活性变化不大 慢性活动性肝炎病人此酶与急性肝炎病人相似 肝硬化病人若处于代偿期 血清CHE多为正常 若处于失代偿期 则血清CHE活力明显下降 重型肝炎病人血清CHE明显下降 其降低程度与血清白蛋白大致相似 且多呈持续性降低 梗阻性黄疸病人 血清CHE正常 若伴有胆汁性肝硬化则此酶活力降低 五 血清碱性磷酸酶 AKP ALP 是一组催化磷酸单酯水解的酶类 广泛分布于各组织中 胆管上皮细胞含量最多 其正常值依测定方法不同而各异 临床意义如下 1 鉴别肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸 一般阻塞性黄疸AKP升高较肝细胞性黄疸为高 2 协助诊断肝内浸润性或占位性病变 在原发性肝癌及转移性肝癌病人 AKP常常升高 而在无黄疸病人 如发现AKP异常升高 需高度警惕肝内占位性病变 也可能为无黄疸型胆系疾病 如胆囊炎 胆石症及胆道不全 3 协助判断肝病病人预后 在严重肝病病人 胆红素逐渐升高 而AKP不断下降 提示肝细胞损害严重 六 谷氨酰转移酶 GT 正常人血清中 GT主要来自于肝脏 正常值0 40单位 升 重氮试剂法 0 50单位 升 对硝基苯胺法 临床意义如下 1 判断血清中升高的AKP来自于肝脏还是骨骼 骨骼患有疾病时 GT正常 2 急性肝炎病人的 GT恢复较ALT为迟 如它持续升高 提示为慢性肝病 3 若慢性肝炎病人的 GT长期升高 提示肝细胞有坏死 4 有阻塞性黄疸时 GT常明显增高 尤以恶性梗阻性明显 GT有4种同工酶 有肝实质病变时 GT1升高 患原发性肝癌则 GT2增高 七 血清亮氨酸氨基肽酶 LAP 广泛分布于人体各组织 以肝 胰 胆 肾 小肠及子宫肌层含量较丰富 正常人LAP活性为15 50国际单位 毫升 临床意义如下 有阻塞性黄疸以及肝实质细胞受损害者 LAP均升高 与AKP意义相同 主要用于判断胆管阻塞和肝内占位性病变 但在患有骨骼疾病时AKP升高而LAP不增高 八 血清5 核苷酸酶 5 N 是一种特殊的磷酸酯水解酶 仅作用于5 磷酸单核苷酸 正常人血清5 N活性为2 15国际单位 升 肝胆疾病病人的血清5 N活性升高 但骨骼疾病病人不升高 故对肝胆疾病的诊断价值比ALP高 正常妊娠者的5 N活性亦升高 对此应加以鉴别 单胺氧化酶 MAO MAO是体内参与各种单胺类物资如肾上腺素 五羟色胺等氧化脱氢的酶 存在于肝 肾 脑及各种器官的结缔组织中 MAO主要存在于细胞的线粒体内 少量于细胞浆中 MAO参与胶原纤维的生成 因此在纤维化疾病时活性增高 MAO主要用于诊断肝硬化 肝硬化时MAO活性明显升高 阳性率可达80 且于肝硬化的程度和范围呈正相关 急性肝炎肝细胞坏死时及明显肝炎活动期部分病人可出现MAO升高 提示纤维组织增生活跃 谷胱甘肽 S 转移酶 GST 健康人血清GST活性无明显性别及年龄差异 肝组织损伤时 无论急性还是慢性损伤 血清GST活性均显著升高 GST活性与病情及肝组织病理改变具有良好的平行关系 可用于肝实质损伤的诊断和病情观察 十一 精氨酰琥珀酸裂解酶 ASAL 是尿素合成代谢的一种酶 肝脏含量丰富 当肝细胞受损时 ASAL可进入血液 此酶较转氨酶有较高的肝病特异性 有助于急慢性肝炎的诊断 尤其是HBsAg 而ALT升高不显著的病人 可早期诊断 十二 腺苷脱氢酶ADA 阻塞性黄疸不伴肝损伤时 ADA活行不升高 慢性肝炎 肝硬变患者ALT阳性率低 而ADA阳性率在90 左右 增高较明显 故ADA测定对肝实质的诊断及黄疸的鉴别诊断均有一定的价值 十三 谷氨酸脱氢酶GDH GDH主要存在于肝细胞线粒体中 分子量很大 正常血清中含量很低 GDH活力增高主要见于肝胆系统疾病 酒精中毒性肝损伤时 病变累及线粒体 测定GDH有一定的价值 十四 铜蓝蛋白氧化酶CP CP是一种 2球蛋白和糖蛋白 是机体唯一的蓝色蛋白 由肝脏合成 正常人从饮食中摄取的铜大部分在肝脏合成铜蓝蛋白 大部分经胆汁排出 肝豆状核变性 Wlson病 患者CP含量明显下降 半数以上肝转移瘤 胆石症及胆系肿瘤引起阻塞的患者 CP活性均升高 各种血清酶活性存在生理性波动 表现以下为几个方面 1 性别 GGT男性高于女性 2 年龄 LDH在出生时最高 是成人的7倍 ALP儿童为正常成人的2 4倍 GGT在哺乳期后随年龄而增加 3 进食 ALP餐后特别是脂肪餐后可升高 酒精或含酒精饮料可使GGT水平增高 4 运动 短时间剧烈运动后ALT AST及LDH可升高 尤以ALT明显 可达正常1倍以上 5 妊娠 胎盘可分泌ALP LDH及AST等 6 某些药物 如异烟肼 氯丙嗪 水杨酸制剂等可引起ALT升高 微粒体诱导剂如笨巴比妥 苯妥英钠等可使GGT升高 7 溶血 红细胞中含ALT AST及5 NT等 二 肝脏功能的检测指标 一 胆红素测定 二 蛋白质代谢的检测指标 三 肝脏脂肪代谢的检测指 四 肝脏凝血功能的检测指标 一 肝脏胆红素代谢的检测指标 1 血清一分钟胆红素测定2 血清总胆红素测定 TB 3 尿胆红素定性试验4 尿液尿胆原测定 1 血清一分钟胆红素测定 所测定的是血清中的结合胆红素 即直接胆红素 正常值 一分钟胆红素1 71 7 0微摩尔 升 总胆红素为1 71 17 1微摩尔 升临床意义如下 1 诊断非结合胆红素升高的疾病 2 早期诊断某些肝胆疾病 3 协助鉴别诊断肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸 2 血清总胆红素测定 TB 正常值为1 71 17 1微摩尔 升 一般认为大于20 5微摩尔 升有以下临床意义 1 用于判断肝细胞损害程度和判断预后 2 了解病人有无黄疸及黄疸程度 演变过程 3 由于肝脏处理胆红素的潜力很大 且影响因素很多 因此仍不是肝功能异常的敏感指标 也不能准确反映肝脏损害程度 3 尿胆红素定性试验 正常时为阴性 如为阳性有以下临床意义 1 怀疑有黄疸的病例 本试验可立即得到结果 是快速 简便的肝胆疾病筛选检查 2 急性病毒性肝炎或中毒性肝炎的病人 在血清胆红素甚至一分钟胆红素升高前 尿中即可查到胆红素 比尿胆原还早 故可用于早期诊断 在肝炎恢复期病人 尿胆红素可在黄疸完全消退前即消失 有助于预后的判断 3 如果血清胆红素增高 但是尿中胆红素阴性 提示为高非结合胆红素血症 因为只有结合胆红素才能经尿排出 临床多见于溶血性疾病及一些先天性遗传性疾病 4 溶血性黄疸病人 尿胆红素呈阴性反应 阻塞性黄疸病人尿胆红素阳性 肝细胞性黄疸病人亦呈阳性反应 4 尿液尿胆原测定 正常人尿中仅含有少量尿胆原 定量测定约1 4毫克 24小时 尿胆原含量超过正常见于肝实质性损害 急性黄疸型肝炎黄疸前期病人 由于肝功能障碍 肝脏不能及时利用尿胆原 故尿内尿胆原明显增加 完全梗阻性黄疸病人 由于胆汁向肠道排出减少 尿胆原合成减少 故尿中尿胆原含量减少甚至消失 在黄疸消退以后 肝功能仍有障碍者 尿内尿胆原又复增加 并随肝功能好转而起伏 梗阻性黄疸者尿内尿胆原持续阴性 提示为恶性胆道梗阻 一般认为 尿内尿胆原测定反映肝实质损害 而胆道梗阻病人内尿胆原减少或消失 无黄疸型肝炎 肝硬化和溶血性黄疸者 尿胆原亦常增加 三 肝脏蛋白质代谢的检测指标 1 血清蛋白电泳2 血清蛋白电泳3 其他一些血清蛋白质检测4 血氨的测定5 血浆游离氨基酸的测定 一 总蛋白 TP 白蛋白 A 球蛋白 G 正常值为TP60 80克 升 A35 50克 升 G20 30克 升 临床意义如下 1 急性肝炎 轻型慢性肝炎病人的血清总蛋白量一般无显著变化 合并有营养不良时 白蛋白与球蛋白发生相反的变化 总蛋白浓度视二者比例不同 可升高或降低 肝硬化病人球蛋白升高 白蛋白明显降低 总蛋白降低 提示预后不良 2 病毒性肝炎病人的白蛋白多为正常 其白蛋白降低的程度与肝炎病情程度相平行 肝硬变 慢性肝炎 长期阻塞性黄疸病人白蛋白均可降低 监测血清白蛋白浓度的变化 是估计预后的良好指标 3 慢性肝炎病人的球蛋白增加 主要是 球蛋白增高 球蛋白稍降低 球蛋白则高低不定 4 白蛋白与球蛋白比值A G 正常人A G为1 5 2 5 1 肝硬化病人的A G比值几乎均降低 尤以有黄疸的肝硬化者更明显 肝外胆道阻塞者 A G比值降低与急性肝炎者大致相似 重症肝硬化者 尤其是有腹水者 白蛋白显著降低而 球蛋白显著增高者 A G比值甚至倒置 是判断预后有价值的指标 二 血清蛋白电泳 由于蛋白质是两性物质 在不同酸碱度的溶液中带有不同的电荷 在电场中可作速度 方向不同的移动 参考值白蛋白0 54 0 73 1球蛋白0 03 0 05 2球蛋白0 06 0 10 球蛋白0 05 0 11 球蛋白0 12 0 20 临床意义如下 1 白蛋白 由肝脏合成 每日约合成18克 肝细胞受损害时 白蛋白合成及其在细胞内的运输和释放均可发生障碍 而分解代谢受影响较少 故血清中白蛋白含量减少 急性肝炎病人 白蛋白轻或中度减少 但在亚急性肝坏死 慢性肝炎 肝硬化病人 白蛋白可明显降低 其减少程度与疾病严重程度常呈正相关 故对肝炎病人 白蛋白可作为判断肝炎严重程度的依据和作为判断预后恶劣的指标 2 1球蛋白 肝细胞严重坏死和肝硬化病人 1球蛋白减少 故测定 1球蛋白对于判断肝病的严重程度和预后有参考价值 3 2球蛋白 病毒性肝炎病人初期 2球蛋白多为正常 以后可逐渐增加 但肝细胞严重受损害时 常减少 失代偿期肝硬化病人 2球蛋白多数降 4 球蛋白 肝细胞严重受损害者 球蛋白明显降低 如进行性降低提示预后不良 球蛋白升高常提示有胆汁淤积 5 球蛋白 急性病毒性肝炎及轻型慢性肝炎病人多数正常 慢性活动性肝炎及肝硬化者明显升高 故血清 球蛋白对判断病人的严重程度及预后有指导意义 三 其他一些血清蛋白质检测 为了判断肝实质损害程度 可选用前白蛋白 运铁蛋白 结合球蛋白 运血红素蛋白等作为指标 血清蛋白质降低越明显 说明肝脏损害越重 对急性肝损害病人 可选用白蛋白 前白蛋白 运血红素蛋白 结合珠蛋白 运铁蛋白等作为指标 如恢复正常 为预后良好的标志 对慢性肝炎病人 可判断是否为活动期 若结合珠蛋白 运血红素蛋白 白蛋白 前白蛋白降低 提示有活动性病变存在 血清前白蛋白 由肝脏合成 半衰期短 仅为1 9天 PH8 6条件下 电泳速度比白蛋白快 故称为前白蛋白 前白蛋白是肝功能实验的一个特异性强 灵敏度高的指标 可敏感反映肝实质损害 尤其是肝细胞损伤 远较白蛋白 转氨酶敏感 适于早期诊断肝功能损伤 六 胆汁酸 正常人血清CA CDCA比值 1 因为肝脏清除CA快 肠道吸收CDCA快 急性肝炎起病最初期 HbsAg刚呈阳性时 ALT尚未达到高峰时 总胆酸 TCA 及胆汁酸各个组分已显著升高 有助于急性肝炎早期诊断 升高机制与肝细胞对胆汁酸的摄取 排泄障碍及胆汁郁滞有关 慢性肝炎血清胆汁酸也升高 但增高倍数较急性肝炎小 慢性肝炎轻度增高倍数小于中 重度 四 血氨的测定 测定血氨的浓度 可用于估计肝病病人肝脏损害程度及其预后 肝脏受损越重 代谢氨的能力越差 血氨浓度越高 急性肝炎病人血氨正常或仅轻度增高 重型肝炎病人以及肝硬化病人 血氨可明显增高 是肝昏迷的原因之一 五 血浆游离氨基酸的测定 血浆氨基酸包括 支链氨基酸 BCAA 亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸 芳香族氨基酸 AAA 酪氨酸 苯丙氨酸 色氨酸 正常的支 芳比值3 3 5 1 肝炎病人常有血浆氨基酸