肝炎防治2008.ppt

病毒性肝炎及预防南方医科大学南方医院肝病中心郭亚兵 A E HAV HBV HEV HGV TTV 粪口传播HAV HEV仅急性感染经血液体液 性接触 母婴垂直传播HBV HCV HDV急性或慢性 病原学ETIOLOGY 2006CDC报告 发病数 排位 死亡数 排位 甲肝68667 6 37乙肝1109130 2 995 5 丙肝70681 5 160 全球 20亿人感染过HBV 4亿慢性HBV感染者 中国1 3亿 25 33 将患肝硬化或肝癌 每年约100万人死于HBV感染 其中50 85 为中国人 HBV感染的严重性 人类死亡原因的第9位 慢性HBV携带者世界分布 HCV流行病学 我国不同地区丙型肝炎病毒感染的流行状况 抗 HCV阳性率 流行病学 丁型肝炎世界流行分布 肝脏功能 营养吸收利用 人体海关 解毒 垃圾处理厂 生物代谢 化工厂 生物合成糖元储存 能量储备场 胆汁分泌 加工厂 肝脏结构与肝炎病理 南方医院感染内科肝炎基础实验室 肝 胆管 门静脉 肝血窦 毛细胆管 肝板 中央静脉 肝动脉 图肝移植术所摘除的病肝 慢性乙肝感染的自然史 急性感染 慢性携带 痊愈 30 50年 慢性肝炎 非活动性 活动性进展 肝硬化 代偿性肝硬化 肝癌 死亡 AdaptedfromFeitelson LabInvest1994 失代偿性肝硬化 病人存活率 100 80 60 40 20 012345 年 乙肝肝硬化的五年存活率 代偿性肝硬化 失代偿性肝硬化 14 55 DeJonghetal Gastroenterology1992 103 1630 我国乙肝肝硬化每年死亡50万 85万 甲肝的传播途径 甲肝病毒主要由粪 口途径传播例如食用被病毒污染过的食品 水 未经煮熟的食品 沙拉 未洗净的水果 蔬菜等都可能成为病毒传播的渠道 甲肝具有暴发性 中国甲肝暴发的潜在危险 生活环境的改善使城市人口普遍抗体水平减低 据检测 20 40岁人群约50 对甲肝缺乏免疫力 人口的流动和地区发展的不平衡 增加了暴发的潜在危险 甲肝的严重程度和死亡率随年龄升高 有50 的病例因感染原因不明从而增加了预防的难度 甲肝患者的医疗费用负担 平均住院天数 45天平均住院费用 12 000元出院后完全恢复所需时间 约5个月恢复期间治疗及保健费用 3000元 出处 96年北京地坛医院所做调查 甲肝危害 患者健康受损害 增加疾病负担家人也可能被感染在单位传播 暴发 造成重大经济损失大范围流行 对社会造成严重影响 乙型 丙型肝炎病毒是如何传播的 医源性传播 密切接触 性传播 母婴传播 母婴传播 分娩时母亲的血液 阴道分泌物通过胎儿的破损皮肤 粘膜而传染 胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中 产前或产程中胎儿吸入母亲的血液 羊水 阴道分泌物而感染 接触传播 接吻 会餐 母乳喂养 口腔溃疡可以传播 乙肝有家庭聚集性 表明家庭成员中可造成彼此间的传播 其主要通过 性接触 共用牙刷 剃须刀 指甲钳等 蚊虫叮咬 一般生活 工作 学习接触 无传染性 年人均住院医疗成本 专家咨询 慢性乙型肝炎 2 5万元代偿性肝硬化 4 0万元失代偿性肝硬化 7 3万元肝细胞肝癌 7 7万元 乙肝住院患者医疗费用 如何预防甲肝 乙肝 控制传染源 切断传播途径 增强个体免疫力主动免疫 接种疫苗 被动免疫 注射特异性免疫球蛋白 乙肝疫苗80年代开发成功甲肝疫苗90年代开发成功甲 乙型肝炎联合疫苗90年代中期开发成功 联合疫苗是未来疫苗的发展方向之一 1针可同时预防至少2病 肝炎疫苗的发展 甲肝疫苗 甲型肝炎灭活疫苗免疫原性好 安全 稳定性好慢性肝病患者可以使用全球广泛使用甲型肝炎减毒活疫苗流行病学效果明显价格低 易推广疫苗病毒在肝脏复制 慢性肝病患者不能使用仅在中国使用 乙型肝炎疫苗 疫苗的种类 血源疫苗 最早使用 现已停止使用 基因工程疫苗 安全性更好 正大力推广 DNA疫苗 研制中 应用更方便 甲乙肝联合疫苗 纯度高 同时对两种肝炎有效预防 注射后抗体产生滴度高且维持时间长 不同乙肝疫苗比较 Rendi Wagneretal Vaccine2001 19 2055 2060 20ug 10ug Rendi Wagneretal Vaccine2001 19 2055 2060 乙肝的免疫预防 未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染 但对于已感染HBV的人无效于出生时 出生后1月 6月共注射3次 0 1 6方案 儿童接种疫苗后有效率达90 以上从2002年起 我国已将乙肝疫苗接种列入新生婴儿计划免疫新生儿以外人群接种乙肝疫苗 ReturntoMainIndex 在6 14年中 乙肝疫苗接种降低了肝癌的发生率 universalhepatitisBvaccinationinTaiwanandtheincidenceofhepatocellularcarcinomainchildren 发生率100 000 成人乙肝疫苗接种 新生儿乙肝疫苗接种虽可降低人群的HBsAg携带率 但在短期内尚不能降低人群急性乙肝的发病率 自1995年以来 我国乙肝的报告发病率始终保持在50 10万流行病学调查显示 我国人群HBV感染率随年龄增长而上升 提示除母婴传播外 还存在水平传播 除对新生儿进行乙肝疫苗接种外 还应对其他人群接种乙肝疫苗我国是乙肝高流行区 传染源众多 每个人都应提高预防意识 接受乙肝疫苗免疫 以保护自己免受乙肝病毒感染 甲型 乙型肝炎联合疫苗 针对双重危险提供双重保护由世界最广泛使用的甲肝灭活疫苗与基因工程乙肝疫苗组成独特 灵活的接种程序 提供快速保护甲肝疫苗组份20 25年保护乙肝疫苗组份 15年保护 甲乙肝联合疫苗如何接种 剂型成人 16岁及以上 720EL UHAV 20 gHBsAg标准程序 0 1 6月接种3剂快速程序 0 7 21天接种3剂 12个月加强1剂接种上臂三角肌部位肌肉注射 HBV结构 外膜 HBsAg表面抗原 核壳 DNA核酸 HBcAg核心抗原HBeAge抗原 HBV颗粒 电镜 HBV生活史 病原学实验室检测 血清学检测甲肝抗体戊肝抗体丙肝抗体丁肝抗原 抗体乙肝病毒血清标志物 HBVM 病毒核酸检测HBVDNA PCR HCVRNA 乙肝病毒血清标志物 HBVM 抗原抗体表面抗原 HBsAg 表面抗体 HBsAb 现症感染现无感染 保护性e抗原 HBeAg e抗体 HBeAb 病毒高复制病毒低或无复制核心抗原 HBcAg 核心抗体 HBcAb 血清无 病毒复制IgM近期感染IgG现在或既往感染 急性乙型肝炎 血清标志物动态变化 大三阳 HBsAg HBeAg HBcAb阳性现症感染 病毒复制活跃无症状携带 肝炎活动 小三阳 HBsAg HBeAb HBcAb阳性现症感染 病毒低复制抗病毒免疫相对强 肝炎多静止 HBVM 两对半 HBsAg阳性 乙肝病毒感染 现症感染 HBsAg阴性 无HBV感染 HBV感染疾病谱 急性感染 急性肝炎 显性感染 轻 重型 隐性感染慢性感染 病毒感染超过6个月 HBV慢性无症状携带 慢性肝炎 发病肝炎活动 静止 肝硬化 代偿 失代偿or终末期肝 国人感染HBV起始于围产或幼龄期 幼龄感染成年感染 90 慢性化10 清除病毒急性肝炎 1 暴发肝炎 非活动性携带慢性肝炎 HBeAg HBeAg 40 肝硬化 95 清除病毒5 慢性感染 非活动性携带慢性肝炎 HBeAg HBeAg 15 20 肝硬化 Gowpjetal BMJ2001 323 1164 乙型肝炎发病机理 非病毒直接细胞病变致病免疫介导致病 肝细胞损伤 肝炎反复活动 病毒复制 抗病毒免疫 乙型肝炎发病机理 病毒携带AsC肝炎活动期肝炎静止期 大三阳 小三阳 ALT正常ALT升高ALT正常 免疫 病毒 病毒 免疫 病毒 免疫 治疗方法手段 LamivudineAdefovirEntecavirTelbivudineTenofovirEmtricitabineClevudine IFN PEG IFN细胞因子治疗性疫苗医用臭氧 CD8 HBV 已获批准 尚未获批准 免疫调节 抑制病毒 国人HBV感染的自然病程 免疫耐受期 免疫清除期 非活动性携带状态 持续稳定 反复清除 肝硬化 肝衰竭 肝癌 HBeAg Viralhepatitis 病原学 流行病学肝脏损害程度判断 病理与临床治疗 抗病毒治疗 支持治疗 二 肝损害程度判定 根据临床表现程度 症状 体征 肝功能检测影象学 B超 CT 肝组织病理轻度 中 重 肝功能衰竭病毒性肝炎防治方案 2000年 西安 Child Pugh分级 肝功能储备 症状 乏力消化道症状 恶心 呕吐 腹胀 精神意识状况 睡眠颠倒 嗜睡 性格改变 定向力 计算力 消化道出血 呕血 黑粪 体征 黄疸出血 皮下瘀斑 蜘蛛痣 肝掌 脾肿大 腹水扑翼样震颤 踝阵挛 病理性反射 并发症 出血感染肝性脑病脑水肿肝肾综合征 生化指标 肝功能胆固醇 CHOL 甘油三脂 TG 电解质 K Na Cl Ca P 血糖 肝功能 酶类谷丙 谷草转氨酶ALT AST谷氨酸转肽酶 碱性磷酸酶GGT ALP 胆碱脂酶CHE 胆红素总胆红素 直应 间应胆红素 蛋白类 白蛋白 球蛋白A G 凝血酶原时间 凝血酶原时间PT 凝血酶原活动度PTaPTa 40 为重型肝炎 肝细胞功能的Child Pugh分级 ABC分值123胆红素 umol L 3435 50 50白蛋白 g L 3528 35 28腹水无或少中大脑病 级 0 无 PT延长 秒 1 34 6 6记分5 67 910 15 急性或慢性感染 按感染6个月划界急性 6个月以内慢性 超过6个月 临床诊断 急性肝炎 急性无黄疸型 急性黄疸型 慢性肝炎 轻度 中度 重度 重型肝炎 急性重型 亚急性重型 慢性重型 淤胆型肝炎 急性 慢性 肝炎肝硬化 肝炎肝纤维化 肝炎肝硬化 活动性 静止性 代偿性 失代偿性 病毒性肝炎诊断方法 1 病史2 症状与体征3 血生化及血液检查4 血清学及分子病毒学检测病原体5 影像学 B超或CT 检查6 病理学检查 举例 轻度中度重度疲乏无 轻中极度消化道症状纳差无食欲恶心呕吐并发症无无有黄疸无 轻小于85umol L170umol L以上出血无PT延长PTa小于40 脑病无无有肝脏影象正常轻 肝硬化重 肝硬化肝功能生化酶高酶 胆红素酶 胆红素 白蛋白病原学 HeptitisA E Viralhepatitis 病原学 流行病学肝脏损害程度判断 病理与临床治疗 抗病毒治疗 支持治疗 肝炎治疗之一 护肝支持治疗 治疗与护理 1 休息2 饮食 易消化3 热量1500千卡脂肪乳 葡萄糖4 白蛋白5 消毒隔离 一 基本支持治疗与护理 二 保肝 降酶 退黄 1 促进肝代谢 肝泰乐 肌苷 肝安 泰特2 消炎降酶 甘草甜素 苦参素齐墩果酸 五味子3 退黄疸 熊脱氧胆酸 UDCA 治疗与护理 1 感染2 出血 消化道 新鲜血浆 凝血酶原复合物胃粘膜保护剂3 电解质紊乱 低钠低氯4 肝性脑病 乳果糖5 肝肾综合征 三 防治并发症 体外肝支持系统 人工肝 物理型 生物型 杂合型血浆置换用活肝细胞血液吸附在体外构建血液透析生物反应器 病毒性肝炎治疗之二 抗病毒治疗 干扰素类普通干扰素a IFN a 聚乙二醇干扰素a PEG IFN a 核苷 酸 类似物拉米夫定 LVD 阿德福韦酯 ADV 恩替卡韦 ETV 替比夫定