课件第05讲

健康评估-症状评估,第四节 泌尿系统症状：少尿、多尿、血尿、尿频、尿急、尿痛,第四章 症状学,少尿、多尿、血尿定义,定义,1、少尿或无尿 24h尿量少于400ml，称少尿(oliguria)，少于100ml，称无尿(anuria)。当肾小球内细胞高度增生挤压毛细血管、肾小囊腔有形成分增多并形成新月体、肾小球结构破坏或硬化，均可造成肾小球滤过率下降，出现少尿或无尿。 2、多尿、夜尿和等比重尿 24h尿量超过2500ml称多尿(polyuria)。见于大部分肾单位破坏，有效肾单位减少时，肾单位浓缩改造原尿功能下降，所以尿量增多、夜尿增多、尿比重恒定。,定义,3、血尿 尿沉渣检查，每10个高倍视野(400)有12个以下红细胞为正常水平，每个视野超过1个红细胞则为血尿(hematuria)。尿中混有0.1%以上的血液，尿呈红色，称为肉眼血尿(gross hematuria)，肉眼观尿未呈红色，光镜下才见有血尿，称为镜下血尿(microscopic hematuria)。肾小球来源的血尿是由于毛细血管壁严重损伤和断裂造成的，由于通过裂口时的挤压和肾小管中的渗透压的影响，红细胞变成奇形怪状，与非肾性血尿不同。,少尿、多尿、血尿病因及发病机制,少尿与无尿的病因,肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低。休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病综合征、烧伤等肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损。急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等肾后性：尿路梗阻。结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等,少尿与无尿的发病机制,每日原尿180L-肾脏-终尿1500ml影响肾小球滤过因素： 1 肾小球滤过膜的通透性和滤过面积 2 有效率过压 3 肾血流量尿液生成减少 真性少尿尿液排出障碍 假性少尿(尿潴留),肾血流量减少、血流阻力增大,肾缺血,肾小球滤过率减少,少尿或无尿,少尿与无尿的发病机制,肾血管收缩、血管内皮肿胀,肾小管阻塞,肾小囊内压升高,肾前性和肾性少尿的鉴别诊断,少尿与无尿的诊治流程图,少尿与无尿的急诊处理,紧急处置应优先处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血钾 如果血容量不足，应进行补液治疗 在上述治疗基础上，应进一步处理酸中毒、低钠血症、高磷血症、营养不良、脓毒症等 病因治疗对症治疗,少尿与无尿的问诊要点,1 询问、记录尿量2 原因、诱因：失血、失水、药物、肾脏病、心衰、肝硬化3 起病病程：突然 急性肾衰竭 逐步 心力衰竭4 内环境紊乱：K+、Na+、代谢性酸中毒5 伴随症状：伴皮肤干燥、脱水 严重失水重度贫血 失血心衰、肝硬化 有效血容量不足伴高血压、血尿 肾小球肾炎重症感染、败血症 中毒性休克,多尿的病因与发病机制,暂时性多尿： 多量饮水以及大量静脉输液 使用利尿剂后 饮用含咖啡因的饮料（咖啡、茶、酒类） 粘液性水肿应用甲状腺激素治疗时 充血性心力衰竭病人在使用洋地黄时 病理性多尿： 内分泌-代谢功能障碍 肾小管功能障碍 神经精神因素,病理性多尿的分类,多尿的问诊要点,确定多尿：连续3天收集尿量均大于2500ml/日。原因、诱因： 用药饮水史、慢性肾病史、糖尿病、原发性醛固酮增多病史、多尿前一过性少尿史。伴随症状：伴口干、多饮、多食、消瘦 糖尿病伴视力障碍、偏盲、颅内高压 继发尿崩症伴高血压、低血钾 原发性醛固酮增多症伴肌软弱、周期性瘫痪、代酸 肾小管酸中毒,血尿的病因,泌尿系统疾病 占血尿的98%以上，其中以肾小球肾炎、尿路感染、结石、结核、肿瘤为主。 1、肾小球疾病 原发性肾小球疾病：IgA肾病、急慢性肾小球肾炎 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、 乙肝相关性肾炎等 其他：Alport综合征、薄基底膜肾病,血尿的病因,2、肾小管-间质疾病 感染性 间质性肾炎 肾脏囊性病变3、肾血管病变 肾梗塞、肾静脉血栓形成4、其他 肿瘤、结石、感染、息肉、损伤、憩室、异物等。,血尿的病因,全身性疾病 严重的全身性感染、风湿病、血液病、中毒最为多见。 1、感染性疾病 败血症、伤寒、猩红热、流行性脑膜炎、丝虫病、 钩体病等。 2、血液病 血小板减少性紫癜、再障、白血病、TTP、多发性 骨髓瘤、过敏性紫癜等。,血尿的病因,3、免疫系统性疾病 SLE、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿关节炎、系统性硬化症、混合结缔组织病等。4、心血管疾病 恶性高血压、动脉硬化症、充血性心衰、感染性心内膜炎等。5、内分泌代谢疾病 痛风、糖尿病、甲亢、淀粉样变等。,尿路邻近器官疾病 炎症：急慢性前列腺炎、急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、 附件炎或脓肿、子宫或阴道炎症等。 肿瘤：直肠结肠肿瘤、宫颈或卵巢肿瘤等。化学物品或药品对尿路的损害 如磺胺类、吲哚美辛、甘露醇及汞、铅、镉等重金属 环磷酰胺引起的出血性膀胱炎 抗凝剂如肝素过量引起出血,血尿的病因,血尿的分类,真性血尿 与 假性血尿 肾源性血尿 与 非肾源性血尿 镜下血尿 与 肉眼血尿 持续性血尿 与 一过性血尿 症状性血尿 与 孤立性血尿 痛性血尿 与 无痛性血尿,血尿常是泌尿系统疾病的警报，因此，即使血尿轻微，也应引起足够 的重视并查明病因，及时处理，以免贻误治疗的最佳时机。,判断血尿的真假,真性血尿与假性血尿 血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况： 摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或药物如 大黄利福平苯妥因钠等也可引起红色尿； 血红蛋白尿或肌红蛋白尿； 卟啉尿； 初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。 但以上尿检查均无红细胞可资鉴别.,判断血尿的来源,尿红细胞相差显微镜 肾小球源性血尿： 红细胞大小不一，形态多样（红细胞畸形率80%） 红细胞通过肾小球滤过膜时，受到挤压伤，在肾小管中受到不同PH和渗透压变化的影 响，使红细胞出现三种形态学改变：大小变化；形态异常；血红蛋白含量变化。 非肾小球源性血尿： 红细胞形态单一，均一型血尿（红细胞畸形率50%） 尿三杯试验 取三只透明无色洁净玻璃杯 第一杯（初始）血尿 病变在前尿道； 第二杯（终末）血尿 病变在膀胱底部、后尿道或前列腺； 第三杯均为血尿（全程血尿） 病变在膀胱或膀胱以上。,均一性,非均一性,混合性,红细胞大小均一约8m ,双凹圆盘状棘形红细胞百分率5%尿液红细胞平均容积（MCV）大于静脉血MCV,红细胞大小不一，体积相差34倍可见大红、小红、棘形、皱缩、面包圈样、新月形、颗粒形红细胞等棘形红细胞百分率5%,尿液红细胞平均容积（MCV）小于静脉血MCV,以上两种情形血尿的混合,判断血尿的来源,肾小球源性与非肾小球源性,isomorphic erythrocyte均一性红细胞,dysmorphic erythrocyte 非均一性红细胞,判断血尿的来源,在判断血尿时还应注意几种情况,假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴性。假阳性：在某些情况下，其他器官出血可混入尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病出血等。伪血尿：某种动机人为制造血尿。红色尿：摄入某些食物或服用某些药物可使尿液变红。食用某些食物：如甜菜根、黑酱果、红色尿呈红色透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，显微镜检查无红细胞，潜血试验阴性。,在判断血尿时还应注意几种情况,血红蛋白尿： 呈暗红色，含量大时呈酱油色。在发生溶血时或体内的红细胞大量 破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过150250mg/L 时，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。 常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错 型输血、CO中毒、体外循环手术后、器官移植后的排异反应、前列 腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。 特点：均匀透明，静置无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无红细 胞或很少红细胞，潜血试验阳性。,在判断血尿时还应注意几种情况,肌红蛋白尿： 挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致00以上肌肉严重受损等情况，因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放，经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白尿呈红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细胞,潜血试验阳性。紫质尿： 血朴啉病、铅中毒，由于朴啉代谢障碍所致的朴啉尿，尿液放置后或日晒后可呈红色、棕红色、或葡萄酒色。尿液均匀透明，静置后无沉 淀，镜检无红细胞，潜血试验阴性，尿紫胆原试验阳性。,确定真性血尿,除外肌红蛋白尿、血红蛋白尿、药物与食物色素的影响,症状性血尿者,肾炎综合征者,肾活检,尿路刺激征者,细菌学包括TB,尿路梗阻征者,影像学检查,无症状性血尿者,过敏反应与药物史,间质性肾炎,RBC形态,形态均一者,B超,IVP、CT、MRI、膀胱镜,阳性发现者,无阳性发现,找TB、肿瘤细胞学,形态多形性,肾功能、B超、肾活检,随访观察,仍不能明确诊断者,血尿的诊断思路与程序,血尿的问诊要点,1、确定是否为真性血尿2、判断出血部位 （1） 肾源性与非肾源性血尿 （2） 前段、终末、全程血尿3、注意凝血块4、血尿与上呼吸道感染的时间及全身疾病的时间 * 链球菌感染后肾小球肾炎感染后10-14天出现血尿 * IgA肾病上呼吸道感染与血尿同时发生,血尿的问诊要点,5、伴随症状 伴疼痛泌尿系结石 无痛全程肉眼血尿肿瘤 伴尿路、尿急、尿痛泌尿系感染 伴高热、寒战、腰痛肾盂肾炎 伴水肿、高血压肾小球肾炎 伴乳糜尿丝虫病,膀胱刺激征定义,膀胱刺激征是指尿频、尿急、尿痛，也称尿道刺激征。正常人白天平均排尿46次，夜间0 2次，如果排尿次数明显增多，超过上述范围，称为尿频；尿急是指尿意一来就有要立即排尿的感觉；尿痛是指排尿时膀胱区及尿道口产生的疼痛，疼痛性质为烧灼感或刺痛。,膀胱