动脉瘤患者的护理查房

护理查房 2016年9月王娇 病史汇报 相关知识链接 护理诊断 护理讨论 主要内容 病史汇报 一般资料 患者19床 赵玉琴 女 74岁 2016 09 1709 33入院 主诉 突发头痛1周 右侧眼睑下垂5天 现病史 2016 09 18局麻下行DSA示 右侧颈内动脉后交通段动脉瘤 脑动脉硬化 2016 09 1910 30转入我科 16 09 20 14 07患者诉头痛后呼之不应 立即通知医生 遵医嘱护送患者急查头颅CT 在急诊全麻下行右侧后交通动脉瘤夹闭术 右侧脑内血肿清除术 颅骨切除减压术 术后入ICU 病史汇报 现病史 16 09 23 15 50患者由ICU转入病房 头部置有硬膜外及硬膜下引流管各一根 于17 00拔除 头部伤口敷料清洁干燥 留置右颈内深静脉一根 妥善固定 输液通畅 留置尿管一根 妥善固定 引流出淡黄色尿液 Braden风险评分14分 坠床风险评分10分 自理能力评分10分 Autar评分评分16分 置床档保护 持续行吸氧 心电监护 严密观察患者神志瞳孔及生命体征变化 指导准确记录24h出入量专人守护 病史汇报 既往史 有冠心病 心律不齐病史 否认高血压 糖尿病病史 否认心脏病 肝病结核史 否认药物食物过敏史和手术外伤史 病史汇报 体格检查 T36 5 P71次 分R16次 分Bp116 62mmHg神志清楚 推入病房 神志清楚 双侧瞳孔左侧直径2mm 对光反射减弱 右侧直径6mm 对光反射消失 右眼球外下斜视 余各方向运动不能 右眼睑下垂 无眼震 双侧额纹鼻唇沟等称 伸舌居中 无舌肌纤颤 发音正常 悬雍垂居中 双侧软腭上抬正常 咽反射正常 四肢肌力肌张力正常 双侧深浅感觉及共济运动检查无异常 双侧腱反射等称 病理反射阴性 颈强可疑 双侧克氏征可疑阳性 病史汇报 辅助检查 外院颅脑MRA提示 右侧后交通动脉瘤可能性大 2016 09 18局麻下行全脑血管造影结果示 右侧颈内动脉后交通段动脉瘤 脑动脉硬化 血生化 9 19Na 130 79 23Na 136 69 25Na 134 1 病史汇报 目前治疗情况 1治疗上继续行预防感染 脱水 营养神经 扩管 护胃 补钠等对症支持治疗 密切观察患者病情变化 2 口服药 开浦兰0 5g Bid 相关知识链接 颅内动脉瘤 是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起 是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因 其主要症状多由出血引起 部分因瘤体压迫 动脉痉挛及栓塞所致 任何年龄均可发病 80 发生于脑底动脉环的前半部 多见于颈内动脉 前交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉 椎 基底动脉 相关知识链接 发病机制1 先天性因素最为多见 占80 90 大多呈囊状 多发生在脑底动脉环的动脉分叉处 此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关 2 后天因素与动脉硬化有关 称为动脉硬化性动脉瘤 占10 18 3 感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤 占0 5 2 0 4 外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤 占0 5 左右 相关知识链接 剧烈头痛 恶心呕吐 意识障碍与精神失常 脑膜刺激征多见 可可形成颅内血肿 产生偏瘫及意识障碍 临床表现 出血症状 非出血症状 由动脉瘤本身对邻近神经 血管的压迫而致 多与动脉瘤的体积和部位有关 相关知识链接 相关知识链接 辅助检查影像学 CT MRI 血管造影 治疗 手术治疗 血管内栓塞术 非手术治疗 相关知识链接 相关知识链接 动脉瘤夹闭术后的护理 1 严密观察生命体征 意识的变化 保持呼吸道通畅 做好各项基础护理 2 麻醉未清醒前去枕平卧 头偏向健侧 以防呕吐物误吸入呼吸道 清醒后 血压平稳者 抬高床头15 30 以利颅内静脉回流 3 麻醉清醒后6h 无吞咽障碍方可进食少量流质饮食 以后逐渐改为软食 4 有引流管应注意引流袋内口低于引流管出口位置 以免逆行感染 要防止引流管扭曲 脱出 引流液颜色由浅变深时 及时报告医生 相关知识链接 动脉瘤夹闭术后的护理 5 保持BP平稳 术后BP应控制在病人基础BP水平 不可随意自行调快和调慢静脉降压药物速度 血压过高 可造成手术部位血管破裂出血 BP过低 可造成脑缺血 脑梗塞 6 避免诱发颅内压升高 进食速度不宜太快防呛咳 保持大小便通畅 便秘时不要高压灌肠 应保持安静 避免情绪激动等 7 遵医嘱静脉滴注20 甘露醇 甘露醇不仅可脱水 降低颅内压 还可以增加脑血流量 保护脑组织 静脉滴注要快速 250ml甘露醇在20 30分钟内滴完 应避免渗出或漏出血管外准确记录24h出入量 相关知识链接 颅内动脉瘤栓塞术后的护理病情观察 密切观察患者的意识 瞳孔 语言及四肢活动情况 并做好记录维持血压在120 130mmHg 80 90mmHg 以增加脑灌注 防止脑组织缺血 缺氧 观察头痛情况 有无颅内压增高 如有意识加重 恶心 呕吐 瞳孔不等大 对光反应迟钝或消失 及时通知医生处理 观察穿刺侧足背动脉搏动有无减弱或消失 皮肤颜色是否苍白 皮肤的温度是否正常 如出现肢端苍白 小腿剧烈疼痛 麻木 皮肤温度下降 可能股动脉血栓形成 及时通知医生处理 严密观察股动脉伤口敷料情况 保留动脉鞘的防止意外拔鞘 拔鞘后按压局部伤口30m 盐袋加压6h 穿刺肢体制动6h 观测足背动脉搏动 皮肤温度及末梢血运情况 相关知识链接 颅内动脉瘤栓塞术后的护理由于手术本身或栓塞物质的刺激 病人可能出现较严重的头痛 呕吐 应让病人保持安静 可遵医嘱给予镇静剂和镇吐剂 并指导漱口 正确使用甘露醇 尼莫地平 鼓励患者多饮水 进食 以补充术前禁食 水引起的血容量不足 另外 多饮水 还可增加造影剂从肾脏的排泄 从而保护肾功能 要为患者创造一个安静的环境 减少探视人员 保持大便通畅 避免剧烈咳嗽 以免增加颅内压 准确记录24h出入量 护理诊断 焦虑 恐惧 1 头痛 2 有再出血的可能 3 知识缺乏 4 潜在并发症 脑血管痉挛 脑水肿 5 潜在并发症 电解质紊乱 癫痫 感染 营养失调 6 大家来回忆 那些年我们值班时破过的动脉瘤 讨论内容 1 哪些因素会引起颅内动脉瘤破裂出血 护理交接班时应注意哪些问题 2 为什么有的患者可以做介入栓塞手术 而有的患者却只能做夹毕术 没有突然发生的病情变化只有病情变化被突然发现 那么哪些因素导致动脉瘤破裂呢 引起动脉瘤破裂的因素比较多 首先 是个人本身动脉瘤的情况 会影响其危险性 比如动脉瘤较大等 其次高危人群需要比较注意 比如说高血压很可能引起脑动脉瘤出血 所以高危人群更应该注意控制血压 在精神紧张 情绪激动 劳累 头部剧烈摆动 猛弯腰 急起身 饮酒 用力排便 举重物等诱因下 引起血压突然增高 很容易引发破裂出血 对病人的生命造成威胁 危险因素及评估 1 病人