子宫肌瘤的诊疗与展望

子宫肌瘤的诊疗与展望,泗县人民医院妇产科 梁福群,内容,子宫肌瘤发生的相关因素子宫肌瘤的类型和临床表现子宫肌瘤的诊断子宫肌瘤的治疗方法及优缺点展望及理想目标,子宫肌瘤发生的相关因素,有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，还有学者认为生长激素（GH）与肌瘤生长亦有关，GH能协同雌激素促进有丝分裂而促进肌瘤生长，并推测人胎盘催乳素（HPL）也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能HPL也参加了作用。总之，子宫肌瘤的发生发展可能是多因素共同作用的结果。主要考虑与雌激素相关。,子宫肌瘤的类型和临床表现,按照肌瘤瘤体与子宫肌层的关系分为：浆膜下子宫肌瘤、肌壁间子宫肌瘤和粘膜下子宫肌瘤。按照瘤体长在子宫的不同部位分为：宫体肌瘤、宫颈肌瘤及阔韧带肌瘤（较少见）。临床表现主要有月经白带异常、下腹部包块、压迫症状（尿频尿急、下腹部坠胀不适、便秘及肌瘤压迫输尿管引起的肾盂积水相关症状）、腰背酸痛和不孕等，如果系粘膜下肌瘤妇检时有的可见肌瘤自宫颈脱出。,子宫肌瘤类型,子宫肌瘤的诊断,临床表现及体征辅助检查：主要靠彩超检查。其他检查：宫腔镜检查、腹腔镜检查、磁共振。,子宫肌瘤治疗方法及优缺点,随访观察药物治疗手术治疗,期待疗法（随访）,对于无症状子宫肌瘤是否需要手术治疗长期以来存在争议。国内妇产科教材中关于无症状子宫肌瘤手术指征：“子宫超过孕10周或12周”或“肌瘤较大”。无症状子宫肌瘤手术的目的：防止肌瘤的肉瘤变！ 但肌瘤肉瘤变的发生几率仅0.5%，也就是说绝大 多数无症状子宫肌瘤是不必要手术的。,期待疗法适应人群及注意事项,主要适用于无症状的子宫肌瘤患者，尤其是近绝经期妇女，因绝经后肌瘤大多可自然萎缩或消失。随访期间注意事项： 每3-6月复查一次，注意有无症状出现， 子宫释放增大及增大的速度。每次复查必 需进行妇科检查必要时行彩超检查。一旦 出现月经增多、压迫症状或肌瘤增大速度较快者 应立即手术。,药物治疗,（1）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）目前临床上常用的GnRH-a有亮丙瑞林（抑那通）、戈舍瑞林（诺雷德）、曲普瑞林（达必佳）等。GnRH-a不宜长期持续使用，仅用于手术前的预处理，一般用36个月，以免引起低雌激素引起的严重更年期症状；也可同时补充小剂量雌激素（add back）对抗这种副作用。保持体内E浓度20-50pg/ml。,（2）米非司酮是一种孕激素拮抗剂，近年来临床上试用以治疗子宫肌瘤，可使肌瘤体积缩小，但停药后肌瘤多再长大。,（3）达那唑用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。停药后子宫肌瘤可长大。服用达那唑可造成肝功能损害，此外还可有雄激素引起的副作用（体重增加、痤疮、声音低钝等）。,（4）他莫昔芬（三苯氧胺）可抑制肌瘤生长。但长时间应用个别患者子宫肌瘤反见增大，甚至诱发子宫内膜异位症和子宫内膜癌，应予以注意。,5）雄激素类药物常用药物有甲睾酮（甲基睾丸素）和丙酸睾素（丙酸睾丸素），可抑制肌瘤生长。应注意使用剂量，以免引起男性化。,在子宫肌瘤患者出血期，若出血量多，还可用子宫收缩剂（如缩宫素、麦角）及止血药物（如止血酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、立止血、三七片等），可起到一定程度的辅助止血作用。,子宫肌瘤的手术治疗,迄今为止手术仍是治疗子宫肌瘤的主要治疗方法。手术的适应证有：月经过多继发贫血药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急腹症；有膀胱直肠压迫症状；能确定肌瘤是引起不孕或流产的唯一原因；肌瘤生长较快，怀疑有恶变者。,手术方式,子宫肌瘤的手术治疗可经腹部、阴道、腹腔镜或宫腔镜下手术。手术方式包括：子宫肌瘤切除术全子宫切除术。次全子宫切除术其他方法：宫腔镜下子宫肌瘤摘除术；子宫动脉栓塞术；射频消融术；聚焦超声手术,肌瘤摘除术,肌瘤切除术将子宫肌瘤摘除而保留子宫的手术，主要用于40岁以下年轻妇女，希望保留生育功能者。适用于肌瘤较大；月经过多；有压迫症状；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生长较快但无恶变者。,（次）全子宫切除术,子宫切除术症状明显者，肌瘤有恶性变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。子宫切除术可选用全子宫切除或次全子宫切除，年龄较大，以全子宫切除为宜。术前须除外宫颈恶性疾病的可能性。,子宫动脉栓塞术,通过放射介入的方法，直接将动脉导管插至子宫动脉，注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，以达到肌瘤萎缩甚至消失。UAE目前主要适用于子宫异常出血导致贫血等有症状的子宫肌瘤。在选择子宫肌瘤介入治疗时应慎重，尤其是盆腔炎症未控制者，希望保留生育功能者、动脉硬化患者及本身有血管造影禁忌证的患者，应列为该项治疗的禁忌证。5%的患者术后有发生卵巢功能早衰的可能，也有罕见的盆腔感染的报道,子宫动脉栓塞术图示,宫腔镜下子宫肌瘤摘除术,宫腔镜子宫肌瘤切除术：对于是黏膜下肌瘤引起出血的患者而言，宫腔镜子宫肌瘤切除术是最好的治疗选择（图 ）。这种手术可在门诊进行，患者恢复较快且可以增加临床妊娠的可能性，虽然尚无资料显示它与出生率的增加有关。,宫腔镜下子宫肌瘤摘除术,射频消融术,射频消融术：MRI 引导聚焦超声手术是采用超声热消融治疗子宫肌瘤。治疗方式的副作用较小，但可能出现皮肤灼伤和可逆的骨盆神经病。关于术后效果方面尚需数据支持。近期 FDA 批准使用射频消融装置进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，结果显示术中出血较少，恢复较快。但仍然需要长期的数据（包括随后怀孕的相关数据）支持。目前，该方法和聚焦超声手术在美国都已被广泛使用。,聚焦超声治疗,通过将超声波聚集，局部在肿瘤内部将温度提升到65以上导致肿瘤发生凝固性坏死而起到治疗的作用，治疗可以使得肌瘤发生萎缩，缓解症状。适用于有症状的子宫肌瘤。治疗后无手术瘢痕，术后恢复快是其优点。副反应有皮肤烫伤、临近肠管