功血1副本

激素在AUB-O中的合理应用,异常子宫出血（AUB),AUB:非妊娠或妊娠妇女源自于子宫腔的出血。急性AUB:一次大量出血的发作，须紧急干预以防进一步失血。慢性AUB：近6个月内至少有3次源自宫腔出血量、规律性和时机的异常，须进行规范诊疗。,AUB的四要素,周期规律性：不规律（指1次周期长度与正常相差7天）周期频度：频发（21d）；稀发（38d但6个月）；闭经（ 6个月）。经期长度：延长（7d）；缩短（ 3d）经量：过多（80ml）；过少（ 20ml），临床上根据患者主观感觉或绘图失血评估表判断。,AUB病因新分类系统PALM-COEIN,宫腔息肉P子宫腺肌症A子宫平滑肌瘤L恶性肿瘤和不典型增生M,凝血异常的全身性疾病C排卵障碍O子宫内膜原因E医源性I未分类N,临床常见的排卵障碍,无排卵性功血：青春期：HPO轴不成熟，月经初潮后的最初2年50-80%出现。围绝经期：卵巢功能下降，对HPO轴反应低下，约20的围绝经期妇女出现。多囊卵巢综合征有排卵性功血： 育龄期，19%的育龄期妇女有月经过多，最常见原因为功血。 卵泡发育不良，黄体机能不足，黄体萎缩不全。,正常的月经周期关键在于排卵,单一雌激素影响的内膜和雌孕激素作用下的内膜有何不同？功血为何不易自行止血？正常月经的自限机制？ 关键在于依赖排卵 而产生的孕激素！,无排卵性功血受单一雌激素影响,单一雌激素影响下子宫内膜仅表现为增殖样变，随激素变化可呈现致密、不同步的脱落。突破性出血（内膜过厚），撤退性出血（激素突减），内膜萎缩性改变（雌激素分泌不足），单纯性增生，复杂性增生，不典型增生，癌变（雌激素持续刺激）。,排卵后孕激素作用内膜逐渐疏松,排卵前成熟卵泡颗粒细胞开始分泌少量孕酮，排卵后黄体分泌多量孕酮。排卵后孕激素作用使内膜呈分泌反应，腺体增长弯曲，间质水肿，螺旋小动脉盘曲扩张。孕激素阻止酸性粘多糖合成，促进降解，降低它对子宫内膜的支持作用。,月经期内膜同步完全剥脱,黄体萎缩后雌孕激素水平下降，子宫内膜溶酶体膜通透性升高，其内水解酶释放，对子宫内膜有破坏作用，造成内膜剥脱出血。经前螺旋动脉阶段性阵发性痉挛及扩张，导致功能层远端血管壁及其组织缺血坏死，剥脱出血。经期螺旋动脉收缩、血栓形成、局部前列腺素释放，月经自限。,正常月经,功血,临床上，能够长期的促排卵治疗吗？,青春期拔苗助长围绝经期倒行逆施多囊卵巢综合征涸泽而渔 不能！,顺其自然，补充激素,12岁女孩月经量多，出血不止，为何我用了补佳乐还不能止血？为何对内膜单纯性增生的患者用炔诺酮而不是黄体酮？为何对青春期女孩及老年女性调经不宜用避孕药？在止血时何时用内膜修复法，何时用内膜脱落法，何时用内膜萎缩法？有排卵性功血，何时用孕激素， 孕酮用几天合适？,雌激素的效价,补佳乐：戊酸雌二醇，天然雌激素。雌三醇：选择性作用于阴道和宫颈，对子宫内膜作用小。雌醇：半合成雌激素，作用为乙烯雌酚的20倍或雌二醇的6-8倍。乙烯雌酚：合成雌激素，恶心呕吐副作用大。,青春期功血,止血：看内膜，看血色素内膜薄，雌激素水平低下：单雌激素止血，补佳乐4-6mg，q8h，血止后减量至1-2mg，维持治疗至血止后20天，Hb升至90g/L后加孕激素撤退。内膜厚，出血时间长：避孕药，妈富隆、达英-35，1片2-3次/天，连用3天，减量至1片1天连用21天周期结束。（半合成雌激素修复内膜能力强，雌孕激素使内膜萎缩，大剂量雌激素增强凝血功能）出血时间短，淋漓，轻微贫血：孕激素：地屈孕酮 20mgqd*710天,青春期功血,调经：单孕激素：撤退性出血第15天起，黄体酮200-300mg/天，地屈孕酮10mg-20mg/天，10-14天。如孕激素治疗后不出现撤退性出血，或出血量少，内源性雌激素水平不足，雌孕序贯。不建议避孕药调经，抑制排卵。,1. Schindler AE et al. Maturitas 2003; 46SI:S7-S16.2. Cagnacci A et al. Maturitas. 2004;48:456-462.,常用孕激素对排卵及内膜的作用,孕激素类药物的受体亲和力,Schindler AE et al. Maturitas 2003; 46SI:S/-S16,1. Schindler AE et al. Maturitas 2003; 46SI:S7-S16.2. Cagnacci A et al. Maturitas. 2004;48:456-462.,常用孕激素制剂的比较,口服孕激素对雌激素预处理的子宫内膜的效用,a：预先50g乙炔雌二醇/天,其余用100g美雌醇/天；b：舌下；c：仅一例患者；d：不依于特性的估计King RJ, Whitehead MI. Assessment of the potency of orally administered progestins in women.fertil steril，1986 Dec;46(6):1062-6.,绝经过渡期功血,止血 孕激素内膜脱落法 孕激素内膜萎缩法：高效孕激素内膜萎缩，炔诺酮5-15mg/d，周期第5-26天服用。 刮宫后应制定合理的激素治疗方案，避免功血复发，重复刮宫。 辅助以雄激素、止血药、预防感染。,绝经过渡期功血,控制周期停经一段时间后发生功血，体内有一定雌激素作用： 孕激素后半周期法，可加用丙睾25mg/天，共3-5天，减少撤退性出血量。孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，内源性雌激素水平不足： 雌孕激素周期序贯治疗：克龄蒙（戊酸雌二醇+醋酸环丙孕酮）芬吗通（17B-雌二醇+地屈孕酮）内膜单纯性或复杂性增生：高效孕激素全周期治疗：炔诺酮5-15mg/天20-22天曼月乐：初期有月经间期出血，1年后15%闭经。不建议避孕药物：雌激素副作用，血栓性疾病,有排卵的功血,黄体机能不足：卵泡发育不良，月经周期短，经期经量正常，黄体中期孕激素低，BBT高温相不足11天。有生育要求： 促排卵。无生育要求：孕激素补充；避孕药；雌孕激素序贯；观察不处理。黄体萎缩不全：月经期延长，经血不多与子宫内膜炎、子宫内膜局部血管形成异常、剖宫产瘢痕缺陷、凝血机能异常、IUD出血等鉴别。治疗同上。,控制周期： 雌孕激素序贯联合：,雌二醇1mg or 2mg,地屈孕酮 10mg,1,14,28,调整周期,孕激素疗法：达芙通 第11-25天 10mg bid,地屈孕酮 20mg,1,11,25,有周期性出血(出血量根据服药时子宫内膜厚度),顺其