国家级精品课程功能失调性子宫出血华克勤

功能失调性子宫出血dysfunctional uterine bleeding(DUB),妇产科医院华克勤,功血定义,下丘脑垂体卵巢轴功能失调性激素分泌机制失常异常子宫出血无生殖道器质性病变无其他系统疾病,正常月经特点,周期、持续时间、经量: 规律性/自限性受内、外因素影响： H-P-O轴功能调节异常,出血类型,月经频率异常月经量或天数异常经间期出血 (Metrorrhagia),月经频率异常（oligomenorrhea）,月经频发 35-40d (oligomenorrhea)闭经 6m/3c (amenorrhea),月经量或天数异常,月经过多80ml7d （menorrhagia）经量过多80ml (hypermenorrhea)月经过少 (hypomenorrhea)月经不规则 (metrorrhagia)经量频多 (menometrorrhagia),经间期出血,经前或经后出血 黄体萎缩不全 子宫内膜修复不良 子宫内膜不规则脱落排卵期出血,分类,无排卵性(anovulation)排卵性(ovulation)黄体不健排卵期出血,功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB),无排卵功能失调性子宫出血(70-80%) 青春期(adolescence) 生育期(reproductive years) 绝经前期(perimenopause)排卵性月经失调(20-30%) 黄体功能不足(luteal phase defect,LPD) 子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium,ISE),无排卵功血比较,类型 时间 病因 卵泡青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长 12年 机制未成熟（正） 无排卵生育期 短期 应激干扰 长期 病理因素 围绝经期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育 12年 对中枢反应下降 夭折,病理生理,子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasia）简单型增生过长 (simple hyperplasia)复杂型增生过长 (complex hyperplasia)不典型增生过长 (atypital hyperplasia)增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium)萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium),子宫内膜增生过长比较,类型 原称 腺体 间质 腺上皮 预后简单型 轻度 密集 增生 单层 1Ca 腺囊型 轮廓不规则 假复层 腺腔扩大复杂型 腺瘤型 高度增生 减少 复层 3Ca 背靠背 假复层 不典型 异型增生 核分裂相 15 Ca,子宫内膜简单型增生过长simple hyperplasia,子宫内膜复杂型增生过长 complex hyperplasia,子宫内膜不典型型增生过长 atypital hyperplasia,子宫内膜癌 endometrial adenocarcinoma,子宫内膜癌 endometrial adenocarcinoma,萎缩型子宫内膜atrophic endometrium,子宫内膜不典型型增生特点,形态学：腺上皮组织计量学：胞核细胞倍增时间及DNA合成间期：对孕酮反应,子宫内膜出血机理,雌激素下降50雌激素下降幅度与内膜脱落量呈正相关无排卵：E波动或内膜厚无法维持雌激素撤退出血: 卵泡闭锁致E 内膜失去支持 (withdrawal bleeding)雌激素突破性出血: 达到/超过E内膜出血阈值 （breakthrough bleeding）,发病机制,下丘脑垂体卵巢轴功能失调 (dysfunctional of hypothalamic-pituitary-ovarian axis)子宫内膜止血机制失常,下丘脑垂体卵巢轴功能失调,青春期(adolescence)FSH释放多于LH卵泡分泌足量E，但无LH峰缺乏E正反馈(positive feedback)E负反馈(negative feedback)正常绝经期(perimenopause)卵巢功能衰退卵泡未能成熟排卵,子宫内膜止血机制失常,雌激素波动子宫内膜异常血管舒缩因子异常凝血与纤溶,雌激素波动,撤退性出血FSH波动引起E波动E降到一定水平不足以支持内膜增生突破性出血内膜增生达一定厚度需要更多EE又未能增加呈相对不足,子宫内膜异常,组织脆性增加内膜脱落不全内膜再生/修复困难血管结构/功能异常,子宫内膜异常(1),组织脆性增加腺体 间质 血管增生不同步结构不稳定缺乏支架溶酶体不稳定易释放水解酶,子宫内膜异常(2),内膜脱落不全内膜塌陷 坏死 脱落不同步不完全不规则局灶性,子宫内膜异常(3),内膜修复困难缺乏足够组织丢失量无法刺激内膜增生 修复,子宫内膜异常(4),血管结构 功能异常螺旋小动脉未能形成良好螺旋血流快血管壁薄收缩功能不佳缺乏血管收缩因子静脉窦形成破裂后不易止血,血管舒缩因子异常,子宫内膜合成PGE2PGF2子宫肌层合成PGI2增加(前列环素)PGE2 血管扩张PGF2血管收缩PGI2 抑制血小板凝集 血管扩张,凝血与纤溶,子宫内膜间质细胞无蜕膜化缺少间质细胞合成相关因子生理性止血作用减弱局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子 （ plasminogen activator inhibitor,PAI-1） -保持血管稳定性 -抑制纤溶活性 -抑制子宫血管周围基质降解 组织因子-启动血凝 （ tissue factor,TF）,临床表现,周期不规则：数天至1-3月不等 (cycle length)经期长短不一：1-2天至1个月以上 (duration)经量多少不定：淋漓不尽至冲血 (amount of bleeding)BBT单相,诊 断,病史 (history)体格检查 (physical examination) 辅助检查 (auxiliary examination),病 史,年龄 月经史 婚育史 避孕措施 用药全身慢性病：肝病 血液病 代谢病发病时间 病程经过 近3次出血情况 出血类型妇科及体检,辅助检查,B超 (ultrasound)宫腔镜 (hysteroscopy)激素测定 (endocrinologic studies) LH、P、E、T、PRL、FT3/FT4诊刮 (curettage)：经前12天或月经来潮6小时内CS VSBBT TBS/涂片HCG红细胞记数 (blood count)实验室检查（laboratory analysis）：凝血因素,无排卵性功能失调性子宫出血,鉴别诊断,妊娠有关疾病全身性疾病生殖道感染疾病生殖道肿瘤疾病生殖道损伤其他内分泌疾病其他器官严重器质性疾病药物性,治 疗,止血 性激素(hormonal therapy) 辅助药物 (medical therapy) 手术(suygery) 调节周期促排卵,止 血,性激素P抗E作用：E2 硫酸E1抑制雌激素促使子宫内膜有丝分裂内膜间质呈蜕膜样变化E修复内膜创面升高纤维蛋白原水平增加凝血因子促进血小板凝聚毛细血管通透性降低T抗雌激素作用减少盆腔充血增加子宫血管张力,大量出血止血法,目的 8h内止血显效，2448h血止适应症 P 体内有一定E水平者 E E水平偏低，内膜较簿 E、P减少雌激素用药量,激素止血法,药名 剂量片(mg) 首剂 减量 维持 炔诺酮 0.625 5mgq8-4h 2-3d血止 5mg qd *20d（妇康片） 每3d减1/3 甲孕酮 2 10mghq8-4h 同前 10mg qd *20d（安宫黄体酮） 倍美力 0.625 1.25-2.5mgq6h 同前 1.25 mg qd *20d 已烯雌酚 0.25 1-2mgq46h 同前 1mg qd *20d 补佳乐 2 4mgq8h 同前 2mg qd *20d 雌/孕 半维持量雌/首剂孕 雌不变/孕同前 雌不变/孕同前,止 血,辅助药物促凝立止血1-2u/iv抗前列腺素氟芬那酸200mgtid抗纤溶氨甲环酸（凝血酸）：0.25tidAntifibrinolytic agents 氨基己酸46gNS100ml/15min,止 血,手术诊刮(curettage )宫腔镜(hysteroscopy)去除子宫内膜（endometrial ablation）子宫切除(hysterectomia),调节月经周期,全周期疗法雌、孕激素序贯法雌、孕激素联合法后半周期疗法,周期疗法,疗法 适应症 方法 序贯法 青春期或生育期功血 倍美力1.25mg*22d+ 雌激素水平较低 黄体酮10mg*10d 子宫偏小 联合法 生育期或更年期功血 或避孕药 雌激素水平较高 全或半量*22d 内膜较厚 子宫饱满 后半周期 生育期或更年期功血 安宫黄体酮10mg*10d 雌激素不足 安宫+倍美力1.25mg*10d 复方黄体酮1支*57d 估计过多撤退性出血 三合激素35d,宫内孕激素释放系统,IUD含孕酮或左炔诺酮经量减少96 20ug入血循环血液病肝肾功能衰竭,内膜病变转化,简单型孕激素后半周期疗法复杂型孕激素全周期疗法3月后诊刮不典型子宫切除（己生育） 甲羟孕酮200500mgq2w（未生育）,排卵性功能失调性子宫出血ovulatory menstrual dysfunction,黄体功能不足 (luteal phase defect,LPD) 黄体分泌孕酮不足 黄体期缩短11d子宫内膜不规则脱落 (irregular shedding of endometrium,ISE) 黄体萎缩过程延长 内膜不规则脱落,鉴别诊断,类型 发病机制 病理 临床表现 诊断 治疗LPD 卵泡发育不良 分泌反应落后2d 周期短 BBT双相 促卵泡发育 LH峰分泌不足 腺体间质发育不同步 黄体期短 后半周期11d 加强排卵峰 LH低脉冲缺陷 不孕 分泌反应落后2d 刺激黄体 黄体发育不全 流产 P47.7nmol/L 替代黄体 15ng/mlISE 溶黄体机制失常 d5见分泌内膜 经期延长9-10d BBT双相 促黄体萎缩 黄体萎缩不全 增生分泌并存 点滴出血4-5d BBT缓慢下降 内膜及时脱落 后行经再淋漓数日 d5见分泌内膜,黄体功能不足 luteal phase defect,LPD,子宫内膜不规则脱落 irregular shedding of endometrium,ISE,LPD治疗,促卵泡发育卵泡期低量雌素协同FSH对卵泡发育促卵泡有丝分裂促优势卵泡形成 17E21mg or倍美力0.625mg qd BBT上升前 克氯米酚50mg qd