烧伤护理查房演示文稿ppt课件

1 烧伤病人护理查房 外科 程文婷 2 烧伤的定义 烧伤泛指各种热力 光源 化学腐蚀剂 放射线等因素所致 始于皮肤 由表及里的一种损伤 狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤 3 烧伤引起的病理变化 局部 轻度毛细血管扩张 充血而致 红肿 较重毛细血管壁损坏 血浆渗出增多 水疱 严重损害达皮肤全层 甚至骨骼 炭化 全身反应 血容量减少 能量不足和负氮平衡 红细胞丢失 免疫功能降低 4 头面颈3 3 3 双下肢5 7 13 21 躯干部13 13 1 双上肢5 6 7 5 烧伤深度分类 三度四分法一度烧伤二度烧伤 浅二度烧伤深二度烧伤三度烧伤 6 烧伤程度分类 轻度烧伤 烧伤面积9 以下中度烧伤 烧伤面积10 29 或 烧伤面积不足10 重度烧伤 烧伤总面积30 49 或 烧伤面积10 19 或 烧伤面积虽不到上述百分比 但已发生休克等并发症 呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤 烧伤总面积50 以上 或 烧伤面积20 以上 或已有严重并发症 7 烧伤的治疗原则 保护烧伤病区 防止和清除外源性污染防止低血容量休克预防局部和全身感染促使创面早日愈合 减少疤痕赠生防止器官的并发症 8 烧伤的现场急救及装送 迅速脱离热源抢救生命预防休克保护创面快速转送 9 烧伤的分期 休克期36 48小时 感染期2 4周 修复期 10 1急性液体渗出期 休克期 严重烧伤后 最早的反应是液体渗出烧伤后大量渗出引起低血容量性休克烧伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施 11 休克期的护理要点 静脉补液 速度 心率影响大 尿量最准确 1ml kg h避免补液过量 心率 120C次 分需注意双肺底听诊 质量 晶胶水 双通道 胶体持续晶水交替 影响因素 悬浮床 吸入性损伤有效氧疗 保持呼吸道通畅神志状态 敏感指标 烦躁多因脑组织缺血缺氧所致 12 2感染期 从水肿回收期开始 持续到创面愈合感染是烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂 皮肤移植可减少感染的发生 13 14 感染期护理重点 体温观察于降温措发热规律 每日发热次数 最高体温 可能的关联因素 有效的降温措施于药物额外的水份补充 1 发热时心肺保护 降心率治疗 加强雾化吸入治疗 2 抗生素治疗 给药时2 1 1 12h 3 日 1 8h两中抗生素交替给药 15 3 营养支持的正确方法 鼻饲 肠道益生菌时间 4 创面护理 涂药 翻身 灯烤5 环境护理 有意识建立病人昼夜生理节律 夜间环境管理 16 修复期 炎症反应的同时 组织修复也已开始1 浅度烧伤多能自行修复2 深 靠残皮岛融合修复3 烧伤常需皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复 功能锻炼 减少挛缩畸形的发生 17 18 简要病史 患者男 朱天林 45岁 于2015年6月5日步入病房 主诉因 全身多处烧伤1小时 入院 患者诉1小时前不慎被汽油烧伤头面部 颈部及双上肢 当时感疼痛 无明显咽部及胸骨后灼痛 无昏迷及恶心呕吐 未治疗 疼痛渐加重 并见局部有水泡形成 急诊来我院 门诊拟 面部颈部两前壁烧伤 收住院 病程中无胸闷心慌 无恶性呕吐 无昏迷及二便失禁 19 病情介绍 入院时神志清楚 T 37 0 C P88 分 R20次 分 BP220 130mmHg 既往有高血压病史 查体 面部及颈面部浅 烧伤 伴有水泡形成 烧伤面积约4 5 心率88次 分 律不齐 腹部外形正常 未触及包块 全腹无压痛及反跳痛 双前臂及双手臂浅 烧伤 伴有水泡形成 烧伤面积约8 5 积极完善相关检查 予以局部清创 降压 预防感染 补液 减轻组织水肿等对症治疗 注意观察患者呼吸情况及生命体征变化 20 辅助检查 21 目前诊断 1 全身多处烧伤 浅 烧伤面积月13 2 高血压病 22 疼痛 体温过高 血压过高 体液不足 恐惧焦虑 护理诊断 皮肤受损 23 护理诊断 知识的缺乏 自我形象的紊乱 睡眠形态的紊乱 潜在并发症 自理缺陷 24 护理诊断 6月5日15 20p1疼痛 皮肤烧伤有关Ia遵医嘱予以哌替啶75mg肌注 Ib保持情绪稳定 焦虑的情绪易加深疼痛 Ic转移注意力 陪患者聊天分散注意力 Id为病人提供安静 舒适的休息环境 Ie控制感染 遵医嘱合理使用抗生素 O15 50患者诉疼痛有所缓解 25 护理诊断 6月5日15 20P2血压过高 与高血压病史 疼痛有关Ia遵医嘱予以硝苯地平片10mg舍下含服 Ib遵医嘱予以哌替啶75mg肌注 Ic遵医嘱予以生理盐水50ml 乌拉地尔100mg静脉微泵输入 Id缓解其紧张情绪 配合治疗 6月6日8 00患者血压正常 26 护理诊断 6月5日15 20P3皮肤受损 与烧伤导致皮肤破环有关Ia清创 Ib湿润烧伤膏涂抹 Ic凡士林纱布包扎 O6月15日伤口处于修复期 27 护理诊断 6月5日15 20P4体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关Ia静脉补液遵循先晶后胶 先盐后糖 先快后慢的补液原则 Ib观察液体复苏效果观察指标 尿量 心率 精神 O6月10日患者生命体征平稳 电解质平稳 28 护理诊断 6月13日18 00P5体温过高 与创面感染有关Ia给予物理降温 温水擦温 指导其多饮水 Ib遵医嘱用药 双氯芬酸钠一枚那肛 Ic合理使用抗生素 Id严密监测体温变化 及时记录 如有异常及时报告医生 IO6月14日19 00患者体温正常 29 护理诊断 6月5日15 20P6焦虑 恐惧 与疾病环境陌生有关Ia评估病人焦虑的原因及程度 给予安慰 Ib告知注意事项 介绍成功案列 Ic护理动作要轻柔 态度和蔼 保护性医疗制度 Id满足病人合理需求 进行相关知识宣教 Ie多与病人聊天 了解心理动态 及时给予安慰 If向家属宣教 得到家属支持 O6月6日10 00消除焦虑情绪 30 护理诊断 6月5日15 20P7知识的缺乏 与患者及家属缺乏住院治疗配合的相关知识有关 Ia热情接待患者 介绍病区环境 医院有关的规章制度 介绍临床医生及责任护士 Ib向病人介绍药物的作用 各种器具的使用 呼叫器 便盆 Ic讲解相关检查的必要性及及如何配合 O6月6日14 00患者及家属对住院注意事项有所了解 能主动配合完成各项检查 31 护理诊断 6月5日15 20P8自我形象的紊乱 与烧伤后毁容 肢体残障及功能障碍有关Ia让病人认同自我 稳定情绪 敢于面对伤后的自我形象 能逐渐适应生活及现状 能配合治疗和护理 Ib包扎尽量美观 简单 易于活动 Ic给予安慰和开导 使期正确面对现实 减轻心理压力 促进康复 O6月7日病人情绪稳定 能正确面对现实 32 护理诊断 6月5日15 20P9自理缺陷 与烧伤后活动受到限制有关Ia协助患者生活自理 如床上洗漱 床上用餐等 Ib将病人用物放置在病人周围 Ic向病人及家属宣教呼叫器的使用 以便得到护士的帮助 O6月6日病人的生活需要基本得到满足 33 护理诊断 6月5日15 20P10睡眠形态的紊乱 与疾病带来生体不适 环境陌生有关 Ia为患者尽可能的提供良好的睡眠环境 Ib尽可能的集中护理操作 避免反复打扰患者 Ic夜间巡视病房动作要轻 离开时关好门 防止风寒 Id心理护理 满足患者睡眠习惯 O6月6日21 00睡眠情况良好 34 护理诊断 P11潜在并发症 感染 Ia严格消毒隔离制度 保持病室空气流通 定时进行室内空气消毒 每日用紫外线消毒照射2次 接触病人要洗手 防止发生医院内感染 Ib加强观察和创面护理 若病人出现寒战 高热和脉搏加快 创面出现脓性分泌物 坏死和异味 外周白细胞计数和中性粒细胞计数明显升高 应警体是否并发感染 遵医嘱合理使用抗生素 及时更换创面敷料 保持创面清洁和干燥 Ic预防压疮 定时翻身 避免骨突出部位因长时间受压而发生感染 Id加强营养支持护理 对应用肠内或肠外营养支持的病人 加强导管的固定和护理 保持鼻饲和导管的通畅 避免因鼻饲管滑出而导致的误吸和吸入性肺炎 以及导管性感染或败血症 35 护理诊断 潜在并发症 应激性溃疡Ia胃肠减压 留置胃肠减压管 及时吸出胃内容物 经胃管以冷生理盐水洗胃 Ib体位 平卧病人 嘱其呕吐时头偏向一边 以免误吸 Ic用药护理 遵医嘱使用抑制胃酸分泌 保护胃黏膜 防止应激性溃疡出血 Id手术前准备 对经药物治疗无效或合并穿孔的病人 应立即做好腹部手术的常规准备 O患者未发生并发症或得到及时控制 36 健康指导 1提供防火 灭火和自救等安全教育知识 2鼓励病人恢复自信心 提高生活质量 3指导其避免使用刺激性过大的肥皂 避免接触过热的水 不能骚抓初愈的皮肤 在愈合创面涂抹润滑剂 穿棉质衣 1年内避免烧伤皮肤太阳暴晒 4及时指导病人进行正确的功能锻炼 37 出院指导 1 继续加强营养 增加机体抵抗力 2 功能锻炼 整个治疗过程中注意保持各关节功能位 先行各关节被动活动 逐步过渡到主动活动 初愈合创面皮肤弹性差 静脉回流障碍 进行功能锻炼时 应注意运动强度 待无静脉回流障碍后 练习下床站立 行走 以逐步恢复肢体功能 3 保护新生皮肤 新生皮肤薄 缺乏韧性 弹性 磨擦后易发生小水泡或造成水泡破溃 应避免摩擦 抓挠 每日