妊娠期非产科手术的麻醉-2017ASAppt课件

AnesthesiaforNon obstetricsurgeryduringpregnancy妊娠期非产科手术麻醉 2 背景介绍 孕期非产科手术的发生率为0 3 2 换言之 在美国每年大约有4 000 000例孕妇生产 而其中有80 000例孕妇在孕期需要接受麻醉 且大部分是在未诊断妊娠之前即需要实施手术 有研究表明很多接受手术的女性患者并不知道自己怀孕 未知妊娠的女性患者实施手术的比例在成年人中约为0 3 1 3 而在15 20岁的青少年中约为2 4 因此 除非出现紧急临床情况 育龄女性患者术前均应考虑行尿妊娠检查 3 尽管瑞典一项包含720 000例病例的大规模研究发现 手术最常发生于于孕期的前三个月 42 其次是孕中期 35 和最后三个月 24 但事实上在孕期的任何时候都可能实施手术 阑尾切除术是孕期最常见的非产科手术 然而 几乎所有类型的手术均已成功实施于孕妇 包括体外循环下的开放心脏手术 需要低体温和低血压的神经外科手术 以及肝脏移植手术 4 孕妇的麻醉是一种较为罕见的情况 此时 麻醉科医师必须同时考虑母体和未出生的胎儿这两个患者 安全的麻醉需要了解孕妇生理的改变以及麻醉和手术对胎儿的影响 孕妇方面应考虑其妊娠生理改变会影响几乎所有器官 而胎儿方面则应考虑麻醉药物可能的致畸作用 避免胎儿宫内窘迫以及预防早产 5 主要内容 6 呼吸系统 由于孕期前三个月孕酮水平的升高 分钟通气量增加约50 且在之后的孕期保持于这一水平 由于孕期解剖无效腔没有显著改变 故至孕期末肺泡通气量增加70 孕20周后 由于妊娠子宫使膈肌上移 功能残气量 FRC 补呼气量和残气量开始下降 这些参数在孕期末下降最高达20 7 与孕前相比 潮气量没有明显改变 分钟通气量的增加导致动脉血CO2分压降至约30mmHg 由于肾分泌的碳酸氢根离子代偿性增加 动脉血pH保持不变 肺泡通气量增加和功能残气量下降导致吸入麻醉药的吸收和排出更加迅速 由于功能残气量下降 同时心排出量 代谢速率及氧耗增加 因此在呼吸暂停及呼吸道梗阻时 孕妇发生低氧血症的危险显著增加 8 气道解剖的改变包括咽喉部水肿 这会使通气 喉部暴露和气管插管更困难 此外 在气道操作期间 粘膜毛细血管充血会导致出血 Mallampati评分在孕期增加 Pilkongton等发现从孕12周至孕38周 4级气道的发生率增加了38 再加上自身体重增加和乳房增大 使气管插管更加困难 事实证明插管失败是公认的导致孕妇死亡的原因 9 循环系统 CO HR xSV 在孕期前三个月心排出量增加30 40 至孕期末增加50 这主要是由于每搏量增加 30 40 其次是由于心率的增加 15 在分娩期和产后即刻心排出量将进一步增加 10 孕期血压一般会降低 这是由于雌激素和孕酮的舒血管作用导致体循环系统血管张力降低 舒张压 10 20 降低程度比收缩压 0 15 更为显著 在孕期末 10 15 的患者在仰卧位时血压急剧下降 并常伴随出汗 恶心 呕吐 脸色苍白及神智改变 此即为仰卧位低血压综合征 它是由于妊娠子宫压迫下腔静脉和主动脉引起的 这种情况可能更早的开始于孕中期 并可能导致肾和子宫胎盘血流减少 孕妇左侧卧位可减轻此症状 11 妊娠子宫压迫下腔静脉可导致奇静脉系统和硬膜外静脉扩张 硬膜外静脉扩张使硬膜外和蛛网膜下腔的容量减少 因此神经阻滞时应减少药物用量 12 胃肠道系统 一般认为 孕末三个月时孕妇胃排空延迟 而这与孕酮和增大的子宫使胃上移而导致的蠕动改变有关 然而 近期关于对乙酰氨基酚吸收的研究发现孕妇的胃排空并未发生改变 Wong等发现 不论肥胖或者非肥胖孕妇 孕期末饮用50ml水和300ml水 胃排空没有差异 而产妇在分娩期胃排空确有延迟 虽然在临产前胃排空不会延迟 但是在孕20周时妊娠子宫进入腹腔 可导致腹内压增加 此外 受激素的影响 孕妇胃酸分泌增多且食管括约肌张力降低 13 ArzolaC CarvalhoJCA CubillosJ etal Anesthesiologists learningcurvesforbedsidequalitativeultrasoundassessmentofgastriccontent acohortstudy J CanadianJournalofAnesthesia Journalcanadiend anesth sie 2013 60 8 771 779 14 Cynthia等人的研究为了比较肥胖 足月 未分娩孕妇 孕前身体质量指数 35kg m2 在摄取50ml或者300ml水之后 胃排空情况与非肥胖的孕妇是否有所不同 对其进行连续超声检查以及对乙酰氨基酚的吸收监测的交叉对照实验研究 结果显示 两组的胃排空时间差别并无统计学意义 且两组在60min后 其胃窦横断面面积与基础值相比差别也无统计学意义 WongCA McCarthyRJ FitzgeraldPC etal Gastricemptyingofwaterinobesepregnantwomenatterm J Anesthesia Analgesia 2007 105 3 751 755 15 Carp等人对39名分娩发作且硬膜外置管后1小时之内尚未接受镇痛药物的产妇进行观察 结果显示 在正常进餐后4h有75 的产妇胃内有固体残余物质 而在禁食8 24h之后 仍然有64 的产妇被检测到胃内固体残余物质 说明在分娩发作开始后 胃内固体食物在患者胃内停留时间较长 其胃排空的速度较正常人稍慢 CarpH JayaramA StollM Ultrasoundexaminationofthestomachcontentsofparturients J Anesthesia Analgesia 1992 74 5 683 687 16 血液系统 由于血浆量增加 孕妇血管内容量增加45 由于血管内容量增加的程度 55 高于红细胞容积的增加 30 因此孕期存在相对贫血 然而 当血红蛋白低于11g L时 应认为存在异常 大多数的凝血因子在孕期均升高 因此孕妇处于高凝状态 发生血栓事件的风险增加 正常孕期血小板计数一般下降20 约7 的产妇血小板计数 150 109 L 0 5 1 的产妇血小板计数 100 109 L 17 肝脏 孕期肝功能的指标一般升高 但这并不一定意味着肝功能异常 在孕期的前三个月假性胆碱酯酶活性下降20 且随后的孕期保持于此水平 然而 给予标准剂量的琥珀酰胆碱后发生长时间的呼吸暂停很罕见 酯类局麻药的作用时间不会延长 18 神经系统 由于孕酮和内啡肽的影响 吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度 MAC 降低达40 且孕期的前三个月就开始下降 此外 在子宫增大前 孕酮可能增强了神经对于局部麻醉药的敏感性 且减少了椎管内药物的需求 19 药物致畸作用 致畸剂是一种在胎儿发育期间增加胎儿特定缺陷发生率的物质 这种缺陷的发生是非偶然的 致畸剂必须在发育的关键点给予足够的剂量才会产生致畸作用 在人类中 这种关键时期是器官形成时期 即从孕15天至孕60天左右 每个器官系统均有其特定的易感期 例如 心脏的发育在孕18 40天 四肢的发育在孕24 34天 而中枢神经系统直至出生后尚未发育完全 因此 其发育关键时期应延伸至出生后 20 由于伦理学限制以及研究罕见的发育缺陷需要大量的患者 人类研究的随机对照试验本质上不可能实施 有四条途径已经用来研究麻醉对孕妇的影响 动物实验 有限的回顾性人类研究 手术室人群对残留吸入麻醉药的慢性暴露研究 妊娠期间实施手术的孕妇的愈后研究 21 动物研究 已发现几乎所有的麻醉药在动物模型中均有致畸作用 然而 由于物种不同 并且在动物实验中所用的麻醉药剂量比临床上使用的要高 因此动物实验的结果价值有限 此外 其他的致畸因素如高碳酸血症 低体温以及低氧血症未被监测或控制 物种不同尤为重要 反应停在大鼠中没有致畸效应 因而被美国FDA批准使用于人体 但后来事实证明反应停在人类确有致畸作用 22 美国FDA已经建立了风险分级系统以便医师在为孕妇选择药物治疗时评估利弊 到目前为止 仅有五种药物已知有致畸作用 反应停 泰尔丝 香豆素 华法林 丙戊酸和叶酸拮抗剂 没有一种是麻醉药 很多麻醉药被归为B类或C类 只有苯二氮卓类被归为D类 风险阳性 调查和上市后的数据表明其对胎儿有风险 然而潜在的利大于弊 可卡因归为X类 禁用于孕妇 23 FDA已经建立了风险分类系统 以帮助医师在选择孕妇的治疗药物时权衡风险和益处 24 多数麻醉药包括静脉诱导用药 局麻药 阿片类药物和神经肌肉阻滞剂被定为B类和C类 25 氧化亚氮 氧化亚氮在哺乳动物中被认为是一种致畸剂并可迅速通过胎盘 有人推测氧化亚氮在动物中的致畸性与VitB12的氧化有关 氧化的VitB12不能作为甲硫氨酸合酶的辅因子 而甲硫氨酸合酶对于DNA的亚单位胸腺嘧啶核苷的合成是必要的 尽管理论上认为氧化亚氮有致畸性 但尚未发现氧化亚氮与人类的先天性畸形有关 26 苯二氮卓类 孕期前三个月内是否能使用镇静药物 尤其是苯二氮卓类 目前仍存争议 苯二氮卓类药物是通过抑制中枢神经系统的 氨基丁酸 GABA 受体而起到镇静作用的 抑制GABA受体已被证明可抑制腭板的再定位 从而可导致腭裂 一些关于人类的回顾性研究发现在孕六周内服用安定与腭裂相关 然而 两项前瞻性研究的结果并未证实这种相关性 27 苯二氮卓类 应注意的是 结果显示存在相关的研究中 评估对象为慢性暴露于苯二氮卓类药物的女性 而非单次低剂量暴露的女性 而后者更符合手术过程中的经典场景 FDA将苯二氮卓类分级为D类 尽管尚存争议 本文作者倾向于建议孕妇在接受非产科手术时不使用苯二氮卓类药物 除非存在特殊的强有力的原因支持其使用 28 人类研究 已有两种方法来评估麻醉药物对孕妇愈后的影响 a 大型关于慢性暴露于麻醉气体的孕妇的回顾性流行病学研究 b 对比在孕期曾接受手术和未接受手术孕妇的回顾性数据研究 29 流行病学研究 二十世纪七十年代已有很多流行病学研究来识别慢性暴露于麻醉气体的健康危害 包括出生缺陷和自发流产 所有的研究结果均很相似 且其中最为一致的结果是暴露于麻醉气体的孕妇流产率比非暴露的孕妇高约25 30 然而 所有的研究均因缺乏对照组 调查问卷的应答率低 回顾偏倚以及统计误差而遭受质疑 30 对孕期接受手术的孕妇愈后的研究 已有很多关于孕期接受手术的回顾性研究用于寻求麻醉和手术与先天畸形 自发流产及胎儿死亡的关系 其中规模最大的研究是由Mazze和Kallen实施的 他们把来自瑞典的三个健康档案中心 即医学出生档案中心 先天畸形档案中心以及出院登记处 1973 1981九年间的数据综合起来 他们从四个不良结果分析数据 先天缺陷 死胎 新生儿出生后七天内死亡 以及新生儿出生体重小于1 500g或2 500g 31 一般资料 来自720 000例孕妇的样本中 5 405例在孕期接受了手术 其中大多数手术发生在孕期前三个月 41 6 而孕中期三个月 34 8 和孕后期三个月 23 5 发生率降低 大多数 54 病例为全麻下手术 几乎所有的孕妇 98 均接受了氧化亚氮吸入 结果 并未发现在孕期的任何时期接受手术时先天畸形和死胎的发生率增加 然而在孕期接受手术的孕妇 出生后低体重 小于1 500g或2 500g 的胎儿数量以及出生后七天内死亡的胎儿数量增加 这一结果在孕期任何时期均一致 尚不能把这些风险与何种麻醉药或麻醉技术相联系 32 胎儿风险程度的增加首先来自于孕妇所需实施手术的病因 尤以妇科手术发生率最高 这些数据非常重要 因为其清楚的表明麻醉药物不是致畸物 同时最大的风险是早产且伴新生儿低体重 33 行为畸形学和新生儿脑细胞 1963年Werboff和Kesner用行为畸形学术语描述了药物不良反应对后代环境行为的影响 众所周知 卤化剂特别是氟烷和恩氟烷能导致啮齿动物的学习能力丧失 大多数麻醉药是通过阻断NMDA受体或加强GABA来发挥作用 研究表明 在啮齿动物突触形成期间给予通过这些机制发挥作用的药物 如氯胺酮 氧化亚氮 咪达唑仑 巴比妥类药物和挥发性麻醉药 均可诱导发育中的大脑广泛的神经元凋亡 34 暴露于常用麻醉药的雌鼠后代出现学习能力的丧失 并且对其组织学检查时可看到神经元变性 动物模型所涉及的不仅是直接对受试动物的麻醉 也包括对怀孕母体的麻醉 有动物研究表明发育中的胎儿可发生广泛的凋亡 且出生后即出现行为问题 并且有研究表明丰富环境可减轻麻醉药对后代的影响 目前没有人类研究评估过非产科手术中胎儿的发育 35 虽然动物模型证明了麻醉药和神经元凋亡之间存在关联 但从动物研究外推到人类研究仍存疑问 尽管大多数器官系统在孕期前三个月末或更早期已发育完全 但大脑在分娩后仍继续发育 最令人关注的是孕期后三个月到三岁之间这一突触形成期或迅速增长期 通过随机试验来证明人类大脑中的细胞凋亡显然是极不现实的 并且麻醉药对大脑的影响极为复杂 近期两位作者分别评估了麻醉和手术对人类远期行为的影响 一位着眼于学习能力丧失 另一位研究行为异常 两人均发现麻醉和手术与研究结果之间存在相关 由于这些研究并非随机研究 并且有一个是观察性研究 因此尚不能令人信服 但他们的确强调了需要良好的对照试验 36 自2007年以来 FDA举办过多次研讨会来讨论麻醉镇静药与人脑发育的可能联系 2016年12月 FDA发布了一份对医疗健康提供者的警告 重复或长时间接受麻醉或镇静药物可能影响儿童大脑的发育 并且更新了相关药物的说明书 美国妇产科学院对这份警告做出了回应 强调所有这些研究对于胎儿大脑发育的影响都是基于动物模型基础上的 并给出结论 任何女性不应被拒绝接受可能涉及这些药物的手术或医疗行为 这份警告是否或如何影响麻醉实施尚不清楚 37 避免新生儿宫内窘迫 在实施非产科手术时对胎儿最为重要的考虑是维持正常的子宫内环境和避免胎儿宫内窒息 胎儿氧合直接取决于母体动脉血氧分压 携氧能力 氧亲和力和子宫胎盘灌注 因此 维持孕妇正常的PaO2 PaCO2和子宫血流量至关重要 胎儿一般能耐受产妇轻至中度低氧血症 因为胎儿血红蛋白对氧有高亲和力 然而 孕妇严重缺氧会导致胎儿死亡 38 由于气道管理可能存在困难 并且由于功能残气量的下降和耗氧量的增加 血红蛋白去氧饱和的速率增快 因此全身麻醉对孕妇有特别的风险 椎管内麻醉也必须谨慎 因为麻醉平面过高 局麻药毒性反应或过度镇静也会导致缺氧 全身麻醉中母体的氧分压常升高 也有人担心 孕妇吸入氧浓度升高可能会对胎儿不利 导致胎儿动脉导管提前关闭或晶状体后纤维增生 然而 由于胎盘血液的分流 即使产妇氧分压为600mmHg 胎儿动脉血氧分压也从未高于60mmHg 因此 母体吸入氧浓度不应受到限制 39 产妇高碳酸血症和低碳酸血症均可能对胎儿不利 正压通气过度产生的严重低碳酸血症可能会增加平均胸内压 减少静脉回流 导致子宫血流量减少 此外 产妇因过度换气导致的碱中毒将通过直接收缩血管减少子宫血流量 并通过母体氧合血红蛋白解离曲线左移而减少氧气输送 严重的高碳酸血症是有害的 因为CO2很容易通过胎盘 并可导致胎儿酸中毒和心脏抑制 40 药物和麻醉操作均可影响子宫血流 胎盘血流量与跨绒毛膜间隙的净灌注压成正比 与其阻力成反比 低血压可导致灌注压降低 而前者可由硬膜外或蛛网膜下腔给予局麻药抑制了交感神经 仰卧位时主动脉 腔静脉压迫或者出血等导致 41 预防早产 产科手术期间 自然流产和早产是对胎儿最大的风险 目前还不清楚这一风险是否与外科手术 麻醉药或潜在的疾病有关 但风险最高的是妇科或盆腔手术时触及子宫 风险最低的是在孕中期实施手术 强效吸入麻醉药可降低子宫张力 抑制子宫收缩 所以从这个角度看是有益的 此外 理论上来讲 应避免使用增加子宫张力的药物 如大于2mg kg剂量的氯胺酮 然而 没有研究曾表明任何特定麻醉药或操作可增加或降低流产或早产的发生率 42 腹腔镜手术 腹腔镜手术在孕期曾被认为是绝对禁忌证 但现在却已成为常规操作 Reedy等比较了在孕4周到孕20周之间实施过剖腹探查术 n 2 181 或腹腔镜手术 n 1 522 的孕妇以及未接受手术的普通孕妇 其胎儿的五个结局变量 结果发现这两个手术组早产及低体重儿 小于2 500g 发生的风险比未接受手术的普通孕妇高 但是 任何其他结局变量在两个手术组之间并无差异 43 腹腔镜手术中麻醉的特殊考虑包括维持呼末CO2 因为CO2经常被用于维持气腹 调整产妇通气保持呼末CO2在30 35mmHg之间 避免产生高碳酸血症和胎儿酸中毒 美国胃肠镜外科医师学会对孕期实施腹腔镜手术推出了指南 手术需要注意的问题包括谨慎置入套管穿刺器 如若不当则可能变成开放性的手术 并保持气腹压力 35mmHg 以维持子宫灌注压 44 胎心率监测 在孕16 18周后 即可使用外部监测仪进行胎心率 FHR 监测 但其在术中使用的适应证尚不明确 显然它还不能用于所有情况下 例如腹部手术 其中一个问题就是如何利用其获得的信息 如果胎儿还不能被分娩 而考虑实施胎心率监测 则所要做的就是维持正常的生理环境 但是 如果无论如何均应做到这一点 即维持正常的生理环境 那么是否还有充分的理由来实施胎心监测 Katz等报道了一个个案 对于一例接受眼科手术的孕妇 通过提高其吸入氧分压可纠正异常的胎心率 45 另一个问题是应由谁来解释监测到得胎心率 麻醉药会改变胎心率基线 减少胎心率变异 这些改变需要与胎儿窘迫相区别 然而 如果胎心率改变明显并且胎儿已可被分娩 那么产科医师会紧急干预分娩胎儿吗 46 美国妇产科医师学和麻醉科医师协会的联合声明 1 应指定有资质的医师来解读胎心率 2 如果胎儿尚不能被分娩 那么在术前和术后有充足的理由监测胎心率 但是在可选择的情况下术中监测胎心率被认为有利于体位调整和干预氧合 3 如果胎儿已达被分娩标准 那么术中应给予实时胎心率和子宫收缩监测 并且应备有产科医师对有适应证的胎儿进行干预 这份声明的总结是 是否实施胎儿监测应个体化 且 最终 每例患者应有一个团队以确保为孕妇和胎儿提供最大的安全 47 麻醉管理的建议 1 如果可能的话 孕期的前三个月应该避免麻醉和手术 尽管没有麻醉药物已被证明对人类致畸 但是若可能 在胎儿器官发育期间减少或者避免胎儿暴露于麻醉药物是明智的 2 使用任何麻醉药物之前应咨询产科医师并应记录胎儿心率情况 早在孕12周的时候就应考虑预防误吸 应考虑给予非微粒口服抗酸剂 H2受体阻滞剂和甲氧氯普胺 48 3 若可能 孕妇的恐惧应通过麻醉科医师的安慰来缓解而非给予麻醉前用药 患者应当被告知没有已知的危险因素导致胎儿先天畸形 但是流产和早产的危险因素增加 这是个很好的机会来告知孕妇早产的征兆 如有些孕妇临产前会背痛 此症状可能发生在术后一周之久 孕16 18周后的孕妇入手术室后应采取子宫左倾位以避免主动脉 下腔静脉压迫 4 若可能 除了ASA标准