2016欧洲心血管疾病预防临床实践指南解读

2016年欧洲心血管疾病预防临床实践指南 心血管疾病预防的定义 针对人群或个体水平 综合各项干预措施 旨在消除或减少心血管疾病及其相关的功能障碍产生的影响 何时评估总心血管风险 推荐系统评估个体心血管风险增加的因素 即伴有早发心血管疾病家族史 家族高胆固醇血症 主要心血管危险因素 如吸烟 高血压 糖尿病或血脂水平增高 以及增加心血管风险的合并症 I C 推荐每5年重复评估一次 接近治疗阈值的个体可增加评估次数 I C 推荐系统评估心血管风险 男性为40岁 女性为50岁 没有已知心血管危险因素的个体可于绝经后 IIb C 没有已知心血管风险的小于40岁的男性个体 小于50岁的女性个体不推荐评估 III C 如何评估总心血管风险 推荐40岁以上的成年人使用SCORE风险评估系统进行总心血管风险评估 除非他们易于归类为高危或极高危的原因 如已经诊断的心血管疾病 大于40岁的糖尿病 肾脏病或者单一显著增加的危险因素 I C 如何使用评估量表 SCORE量表 图1 图2 用于近似健康人群 不用于已诊断心血管疾病或存在极高危或高危的原因 如糖尿病 慢性肾脏病 需要强化治疗的个体低风险量表适用于低危国家 如果使用高风险量表评估极高危国家 可能会出现低估首先找到对应性别 吸烟状态和最接近年龄段 然后找到最为相近的血压和胆固醇水平 风险评估值需要向上调整 因为个体更接近下一个年龄段 图1高心血管风险SCORE量表 SCORE系统性冠脉风险评估 图2低心血管风险SCORE量表 SCORE 系统性冠脉风险评估 图2低心血管风险SCORE量表 SCORE 系统性冠脉风险评估 不同的危险分层的预防策略 低到中危人群 SCORE评分 5 需要提供提供生活方式干预建议 维持低到中危状态高危人群 SCORE评分5 10 强化生活方式干预 可考虑药物治疗极高危人群 SCORE 10 常规药物治疗 大于60岁的老年个体 评估阈值应放宽 因为他们年龄相关的风险通常位于该水平 即使其他危险因素水平处于 正常 特别注意的是 不加批判地对所有评分10 以上的老年个体用药是不鼓励的 其他危险标志物 家族遗传病史 推荐评估家族早发性心血管疾病史 定义为家族直系亲属中男性 55岁和女性 65岁有致死或非致死的心血管疾病事件和已确诊的心血管疾病 作为心血管风险评估的一部分 I C 不推荐常规使用基于DNA标志物检测的心血管风险评估方法 III B 其他危险标志物 社会心理危险因素 推荐高心血管疾病风险或已诊断心血管疾病的个体进行社会心理危险因素评估 可以使用临床晤谈或标准量表来识别生活方式或用药依从性的可能障碍 IIa B 其他危险标志物 循环和尿液标志物 不推荐常规使用循环或尿液标志物作为心血管疾病风险分层的评估手段 III B 影像学方法 推荐冠状动脉钙化评分作为心血管风险评估的修饰因子 IIb B 推荐颈动脉扫描检测动脉粥样硬化斑块作为心血管风险评估的修饰因子 IIb B 推荐踝肱指数 ABI 作为心血管风险评估的修饰因子 IIb B 不推荐颈动脉超声中内膜中层厚度 IMT 作为心血管风险评估因子 III A 影响心血管风险的临床状况 慢性肾脏病 CKD 估算肾脏滤过率下降 eGFP 下降能够增加心血管疾病相关的死亡率 当其从75ml min 1 73m2下降到15ml min 1 73m2时 心血管风险增加3倍 终末期肾病患者有较高的心血管风险 此外 白蛋白排泄增加也与心血管死亡风险独立相关 在预测心血管风险当中 没有最优的一致性的策略评估肾功能 故而专家组采用表4指标 影响心血管风险的临床状况 流感 急性呼吸道感染与急性心肌梗死呈现出相关性 尤其是流感病毒血液中达到高峰时期推荐已确诊心血管疾病的患者每年接种流感疫苗 IIb C 影响心血管风险的临床状况 牙周炎 研究表明牙周疾病与动脉粥样硬化和心血管疾病相关 血清学研究指出牙周菌抗体滴度升高与动脉粥样硬化疾病相关 但当牙周疾病缓解后 心血管事件预后依旧不确定 影响心血管风险的临床状况 肿瘤 1 化疗或放疗后幸存的癌症患者 心血管疾病风险增加2 心血管疾病的发生概率与采用何种治疗和使用剂量相关推荐高危患者使用I类化疗药时进行心脏保护来预防左室功能障碍 IIa B 推荐在接受癌症治疗的患者中优化心血管风险谱 IIa C 影响心血管风险的临床状况 自身免疫性疾病 类风湿性关节炎独立于传统的危险因素 可以增加心血管风险 危险比 RR 男性为1 4和女性为1 5其他自身免疫病同样增加心血管风险有逐渐增加的证据 如强制性脊柱炎或早期严重的银屑病 危险比与类风湿性关节炎相当两项关于他汀的研究表明其可以降低自身免疫病的心血管风险 影响心血管风险的临床状况 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS 有证据表明OSAS与高血压 冠心病 房颤 卒中和心衰呈正相关 影响心血管风险的临床状况 勃起功能障碍 在诊断与否的心血管疾病人群当中 勃起功能障碍与未来心血管事件发生相关推荐伴有勃起功能障碍的患者考虑评估心血管风险和心血管疾病症状或体征 IIa C 如何个体水平干预 行为干预 推荐建立起认知行为策略 如动机性晤谈 辅助生活方式改变 I A 推荐多学科健康管理专业人员参与 I A 推荐多模式管理高风险心血管疾病个体 综合药物 健康生活方式教育 运动 压力管理和社会心理危险因素咨询 I A 如何个体水平干预 社会心理因素 在已确诊心血管疾病和已有社会心理症状的患者 为了改善社会心理健康 推荐多模式行为干预社会心理危险因素和处理疾病 综合健康教育 运动和心理治疗 I A 当有典型的抑郁 焦虑或敌意情绪症状时 参照精神治疗 应考虑进行药物治疗或协作管理 IIa A 当危险因素是已诊断的精神障碍 如抑郁 或当因素加重经典危险因素时 应予以考虑治疗社会心理危险因素 旨在预防心血管疾 IIa B 如何个体水平干预 久坐行为和运动 1 推荐一周之内不低于150min的中等强度的有氧运动或每周不低于75min的高强度有氧运动或综合等价以上 I A 2 健康的成年人 推荐逐渐增加至每周300min的中等强度有氧运动或每周150分钟的高强度有氧运动或综合等价以上 可有额外获益 I A 3 推荐定期评估和给予建议来促进参与程度 如有必要 支持随着时间增加运动容量 I B 4 推荐低风险个体进行运动 不需要进一步评估 I C 5 可以考虑多时段的运动形式 每次至少持续10分钟 均匀的分一周来进行 每周选择4 5天 最好是每天都进行 IIa B 6 有心血管危险因素的久坐人群参与高强度运动时应临床评估 包括运动测试 IIa C 如何个体水平干预 吸烟干预 推荐识别吸烟人群 反复建议戒烟 通过随访支持 NRT 丁氨苯丙酮 伐尼克兰单独使用或联合来提供帮助 I A 推荐所有吸食烟草的行为 因为它是心血管疾病发生强力和独立的危险因素 I B 推荐避免被动吸烟 I B 如何个体水平干预 营养 营养习惯影响心血管疾病风险和其他慢性疾病 如癌症能量摄入应控制在维持健康体重范围内 也就是20kg m2 BMI 25kg m2通常 如果遵循健康饮食原则 不需要额外食物补充推荐健康的饮食习惯 它是所有个体心血管疾病预防的基石 I B 如何个体水平干预 体重 推荐那些体重健康的人群继续保持 超重和肥胖人群达到健康体重 或争取减重 来降低血压 血脂异常和2型糖尿病风险 这样便可以改善整个心血管风险谱 I A 如何个体水平干预 血脂控制 推荐极高危心血管患者 LDL C达标值 1 8mmol L或者至少相对基线水平下降50 以上 I B 推荐高危心血管患者 LDL C达标值 2 6mmol L或相对于基线水平下降50 以上 I B 推荐其他患者 LDL C靶标 3mmol L 115mg dL IIa C 如何个体水平干预 糖尿病 1 推荐包括戒烟 低脂高纤维饮食 有氧运动和力量训练在内的生活方式改变 I A 2 推荐减少能量摄入来控制体重 I B 3 推荐1型或2型糖尿病的非妊娠成年患者的目标HbAIc 7 53mmol mol I A 4 推荐老年 体弱 长程糖尿病 已有心血管疾病的HbAIc靶标 IIa B 5 推荐没有心血管疾病和体弱状况的2型糖尿病患者 HbAIc 6 5 48mmol mol IIa B 6 在有 无心血管疾病的个体中筛查是否有糖尿病时 应考虑检测HbAIc 不需空腹 和空腹血糖 不确定时可做糖耐量试验 IIa A 7 如果患者可耐受且没有禁忌证 推荐将二甲双胍作为一线用药 后期注意评估肾功能 I B 8 疾病进展期患者应避免低血糖和体重过增 考虑个体化用药 药物选择和目标值 IIa B 9 合并有2型糖尿病和心血管疾病的患者 推荐尽早使用SGLT2抑制剂来减少心血管风险和全因死亡率 IIa B 10 所有2型糖尿病患者和40岁以上的1型糖尿病患者推荐降脂 主要是他汀 来降低心血管风险 I A 11 推荐极高危糖尿病患者 LDL C达标值 1 8mmol L 70mg dL 或者至少相对基线水平 处于1 8 3 5mmol L 即70 135mg dL 下降50 以上 I B 12 推荐高危高危糖尿病患者 LDL C达标值 2 6mmol L 100mg dL 或相对于基线水平 处于2 6 5 2mmol L 即100 200mg dL 下降50 以上 I B 13 2型糖尿病血压目标值通常推荐 140 85mmHg 一部分选择性的病人 有增加特殊并发症风险的年轻个体 可降至130mmHg 来进一步降低卒中 视网膜病和蛋白尿的风险 首选ACEI控制血压来减少蛋白尿和微量白蛋白尿推荐1型糖尿病患者血压 130 80mmHg I B 14 不推荐2型糖尿病患者增加HDL C来预防心血管疾病 III A 15 没有心血管疾病的糖尿病患者不推荐抗血小板治疗 III A 如何个体水平干预 高血压 1 推荐所有高血压患者和血压正常高值人群采取生活方式干预 体重控制 增加运动量 限盐 适度饮酒 低脂饮食 增加水果蔬菜摄入 I A 2 所有主要类别降压药物 利尿剂 ACEIs ARBs钙通道阻滞剂和 阻剂 不按其降压效果明确区分 均予以推荐 I A 3 无CVD CKD和DM的不伴有症状的高血压患者 推荐使用SCROE模型进行心血管风险分层 I B 4 3级高血压 1级或2级的极高危高血压患者无论有无CVD 推荐药物治疗 I B 5 有心血管风险的1或2级高血压考虑药物治疗 IIa B 6 伴有低到中度心血管危险的1级或2级高血压患者推荐生活方式干预 I B 生活方式干预失败时 推荐药物干预 IIb B 7 所有小于60岁高血压患者推荐血压 140 90mmHg I B 大于60岁的个体 SBP大于160mmHg时 推荐控制在140 150mmHg之间 I B 80岁的个体 能够耐受前提下 推荐SBP 140mmHg 在某些 极 高危的患者 能够耐受多药联合前提下 可考虑SBP 120mmHg IIb B 8 体和精神状态良好的80岁以上的个体 起始SBP 160mmHg时 推荐血压控制在140 150mmHg之间 I B 9 体弱的老年个体 谨慎使用多药联合降压 注意监测 IIa B 10 起始血压基线水平较高以及有高心血管风险的患者 可考虑起始两药联合治疗 复方制剂可增加患者依从性 IIb C 11 有代谢性危险因素存在时 不推荐使用 阻剂和噻嗪类利尿剂 因为他们增加糖尿病风险 III B 如何个体水平干预 抗血小板治疗 1 急性冠脉综合征患者 除阿司匹林外 推荐使用P2Y12抑制剂12个月 除非有类似于出血风险的禁忌证 I A 2 在药物洗脱支架 DES 置入后短期使用P2Y12抑制剂3 6个月被认为存在高出血风险 IIb A 3 P2Y12抑制剂联合阿司匹林使用一年后 谨慎评估缺血与出血风险 IIb A 4 推荐阿司匹林用于心梗慢性期 12个月 I A 5 推荐非心因性缺血性卒中或短暂性缺血发作患者 单用阿司匹林或氯吡格雷 或双嘧达莫联合阿司匹林治疗 I A 6 稳定型冠心病不推荐普拉格雷 既往无急性冠脉综合症的稳定型冠心病患者不推荐替格瑞洛 III C 7 非心因性脑缺血事件 不推荐抗凝治疗 III B 8 没有心血管疾病的个体不推荐抗血小板治疗 因为其增加出血风险 III B 如何个体水平干预 用药依从性 1 推荐尽可能的简化用药方案 重复监测和评估 为了增加依从性 推荐多重干预方式 I A 2 推荐医生评估用药依从性 识别不依从用药的原因 以便将来更合适的干预 I C 3 推荐使用复方制剂增加用药依从性 IIb B 何处开始个体干预 推荐基层医疗的全科医生 护士以及保健辅助人员共同参与到高心血管疾病风险患者的预