2016年-护理查房——腰椎骨折(球囊成形术)

腰椎骨折 护理查房2016 6 26 病史介绍 患者 刘玉荣性别 女 年龄76岁 主诉 摔伤致腰部疼痛 活动受限3天 现病史 患者于3天前不慎摔伤 臀部先着地 当即感腰部剧烈疼痛 活动受限 不能站立 双下肢无疼痛 麻木 无昏迷史 当时未在意 现疼痛明显加重 入我院就诊 行DR腰椎正侧位片提示 腰1椎体压缩性骨折 椎体压缩约1 2 椎管轻度受压 病史介绍 为求进一步诊治 急诊以 腰1椎体压缩性骨折 收住我科 病程中患者无头痛 头昏 无发热 盗汗 无胸闷 心慌 腹痛 腹胀 精神尚可 仍需治疗的其他疾病 高血压病 糖尿病 入院前仍在服用药物治疗的情况 二甲双胍2片 次3次 日达美康1片 次1次 1日 既往史 既往体格健康 有链霉素过敏史 专科情况 专科检查 神清 精神尚可 骨盆分离及挤压实验 腰部软组织稍肿胀 脊柱胸腰段轻度后突畸形 腰1椎体棘突压痛 棘突旁叩击痛 腰部活动受限明显 鞍区感觉正常 肛门括约肌反射正常 双下肢末梢血运及感觉 运动未及明显异常 辅助检查 2014 6 10DR腰椎正侧位片示 腰1椎体压缩性 椎体压缩约1 2 椎管内轻度受压 入院诊断 腰1椎体骨折高血压病糖尿病 诊疗计划 1卧床休息 轴线翻身 双下肢功能锻炼 观察双下肢末梢血运及感觉 2止痛 消肿等治疗 3完善相关检查 病程介绍 患者于2014 6 10入院 入院时体温36 2 脉搏72次 分 血压160 80mmHg 血糖12 14mmol L 入科时跌倒评分为45分 属跌倒高危患者 上报护理部 科内行监控 进行宣教 术前监测血糖 止痛 完善相关检查等对症处理 术前血糖基本正常 于6 20请省医方教授在全麻下行腰1椎体成形术 术后入ICU 术后双下肢感觉及运动正常 切口敷料外观干燥 右颈内深静脉置管及静脉镇痛泵在位 在ICU血糖波动在7 1 18 3mmol L之间 血压波动在127 74 145 75mmHg之间 患者一般情况尚可 于6 21日10 00迁回原床 14 30测血糖为20 2mmol L 通知医生 医嘱予生理盐水20ml 胰岛素20u以4ml h泵入 20 00泵完后测血糖10 5mmol L 医嘱予停用 继续观察血糖变化 6 22日14 00血糖23 8mmol L 医嘱 又予生理盐水20ml 胰岛素20u以4ml h泵入 16 00测血糖值为9 0mmol L 医嘱予拔除静脉镇痛泵 今天患者是术后第七天 切口愈合良好 血糖控制在mmol L之间 血压正常 患者术后第三天下床活动 饮食睡眠可 术前护理诊断 1焦虑 与担心疾病预后有关 2疼痛 与腰椎骨折有关 3营养失调 与糖尿病控制饮食有关 4有坠床的危险 与患者高龄 自理缺陷有关5低血糖反应 与现存的疾病有关 护理诊断1 P1 焦虑 与对疾病的发展及预后缺乏了解有关 I1 患者年龄较大 担心手术治疗及预后不良 产焦虑情绪 术前责任护士应向患者讲解相关的医学知识及手术的必要性和安全性 消除患者的恐惧 焦虑心理 增强自信心 以最佳的状态配合手术治疗 O1 患者积极配合护理工作 主诉对手术的信心增强 焦虑感有所减退 护理诊断2 P2 疼痛 与腰椎骨折有关 I2 1 向患者解释疼痛的原因 介绍减轻疼痛的措施 有助于减轻病人焦虑等负性情绪 从而缓解疼痛压力 2 教会病人做深呼吸 转移注意力等缓解疼痛 3 尽可能地满足病人对舒适的需要 4 遵医嘱使用止痛针 O2 患者主诉疼痛减轻 入睡 睡眠状态良好 护理诊断3 P3 营养失调 与糖尿病控制饮食有关 I3 1 向家属及患者介绍有关疾病知识 让患者对糖尿病有正确认识 2 指导患者主食吃低糖低盐饮食 少量多餐 不宜吃太饱 同时搭配番茄 黄瓜等维生素较丰富的水果 03 患者营养适中 护理诊断4 P3 有坠床的危险 与患者高龄 自理缺陷有关I3 1 加强安全教育 家属须陪护 2 加床栏 生活用品放患者易取到的地方 3 床尾挂警示标识 03 患者至今没有发生坠床 03 患者能说出相关术前注意事项 护理诊断5 P3 低血糖反应 与现存的疾病有关I3 1 严格检测血糖 2 随身携带糖果 3 坚持服用降糖药或按时使用药物降糖 4 少量多餐 适当运动 03 患者低血糖反应得到控制 术后护理诊断 11项 1知识缺乏 与不了解术后饮食及功能锻炼有关 2疼痛 与手术切口有关 3焦虑 与担心疾病预后有关 4有生命体征改变的可能 与术中出血有关 5有清理呼吸道无效的可能 与全麻后痰液粘稠 痰量多 手术切口疼痛 不敢咳嗽有关 6有感染的可能 与术后卧床及切口有关 术后护理诊断 7营养失调 低于机体需要量 8有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床 限制活动有关 9便秘 与长期卧床 手术后活动受限有关 10自理缺陷 与腰椎手术有关 11潜在并发症 如 下肢静脉血栓 肺部感染 切口感染 脊髓损伤的可能 护理诊断1 P1 知识缺乏 与不手术及预后有关I1 1 向患者介绍术后禁食 水的原因 可以进食后指导进低糖 高维生素 富含钙质的食物 如无糖牛奶 虾等 每日饮水达2500ml以上促进排尿防止泌尿感染 2 向患者讲解康复知识 O1 患者能说出相关术后注意事项 饮食 活动与康复知识 护理诊断2 P2 疼痛 与手术切口有关 I2 1 评估和记录疼痛的性质 部位 程度 持续时间 发作规律 伴随症状 2 教会病人做深呼吸 转移注意力等缓解疼痛 3 尽可能地满足病人对舒适的需要 如帮助变换体位 做好各项清洁卫生护理 4 遵医嘱使用止痛剂 O2 患者主诉疼痛减轻 入睡 睡眠状态良好 护理诊断3 P3 焦虑 与对疾病的发展及预后有关 I3 1 耐心倾听病人诉说 理解病人感受 2 提供安静 舒适的环境 鼓励病人家属关对病人关心 3 向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响 4 与病人谈心 举出相同病例好转的例子 增强病人战胜疾病的信心 O3 患者积极配合护理工作 焦虑感有所减退 护理诊断4 P4 有生命体征改变的可能 与术中出血 麻醉有关I4 1 遵医嘱予床边心电监护 低流量氧气吸入 密切观察生命体征 意识变化 并做好记录工作 2 遵医嘱予以输液 保持输液通畅 3 密切观察切口渗液的情况 O4 患者生命体征平稳 护理诊断5 P5 有清理呼吸道无效的可能 与全麻后痰液粘稠 痰量多 长期卧床 体位不当有关 I5 1 向患者解释清理呼吸道分泌物的重要性 取得病人配合 2 教会病人正确的咳痰方法给予叩背促其排痰 方法 五指并拢 手心内收 手背呈弓形 由外向内 由下至上 O5 患者咳嗽排痰有效 患者主诉呼吸通畅 护理诊断6 P6 有感染的可能 与术后切口及抵抗力减弱有关 I6 1 保持床单元清洁卫生 严密观察体温变化 保持切口敷料清洁干燥 切口换药 静脉输液等治疗时应严格无菌操作 2 遵医嘱合理使用抗生素 鼓励和指导患者做有效的深呼吸及咳嗽 及时清理呼吸道分泌物 必要时叩背排痰及雾化吸入 3 留置导尿期间保持尿管通畅 会阴擦洗BID 鼓励多饮水 每日至少1500ml 4 翻身活动时 妥善固定各种管道 不可高于切口平面 防止逆行感染 O2 患者切口愈合良好 无感染 护理诊断7 P7 营养失调 低于机体需要量 I7 1 患者禁食期间 给予营养支持治疗 保证水 电解质的平衡 2 进食后鼓励家属为患者提供低糖 低盐的食物 少量多餐 3 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件 提供良好的就餐环境 O7 患者饮食状况改善 营养适中 护理诊断8 P8 有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床 限制活动有关I8 1 评估压疮的危险因素 受压皮肤的局部情况如范围 部位等 2 及时更换潮湿的衣物床单被套 保持皮肤及床单元的清洁干燥 3 严格交接班 监测局部受压皮肤情况 O8 患者未出现压疮 护理诊断9 P9 便秘 与长期卧床 手术后活动受限有关I9 1 指导患者多食粗纤维食物 如 韭菜 芹菜 青菜等 2 指导患者环形按摩腹部 促进肠蠕动 3 必要时遵医嘱用药促进排便 O9 患者已解大便一次 护理诊断10 P10 自理缺陷 与腰椎手术有关I10 1 备床头铃在床边 常用物品放置在患者容易拿取的地方 2 协助患者做好生活护理 洗漱 更衣 床上擦浴等 3 鼓励患者做力所能及的自理活动 O10 患者对日常护理表示满意 护理诊断11 P11 有潜在并发症的可能 如 下肢静脉血栓 肺部感染 切口感染 脊髓损伤的可能 I11 1 预防下肢静脉血栓 1 患肢保暖 防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞 2 主被动功能锻炼 关节背伸趾屈锻炼 2 预防肺部感染 1 保持室内恒温 恒湿及空气新鲜 定时消毒 2 教会患者掌握正确的排痰方法 鼓励咳嗽 协助翻身叩背 3 预防伤口感染 1 保持伤口敷料清洁干燥 如有血液渗出 及时报告医生换药 2 密切观察患者的生命体征 特别是体温情况 3 遵医嘱按时准确的应用抗生素 4 观察脊髓神经功能情况 术中牵拉或挫伤脊髓均会造成脊髓损伤 因此 术后3天要密切观察双下肢的感觉及运动情况 并与术前对比 若有神经刺激症状应及时查明原因 给予必要的处理 O11 患者到目前为止未出现潜在并发症 球囊成形术 经皮球囊椎体成形术是近年兴起的微创骨复位术 因该技术操作简单 能使患者迅速缓解疼痛 创伤小 未破坏脊柱稳定性 患者下床活动早 恢复快 出血少 深受患者欢迎 完善术前常规检查 于全麻下行腰1椎体PVP 患者取俯卧位 腰背部消毒铺巾 用2 利多卡因局部麻醉 在C臂机X线定位下找到椎弓根在皮肤上的投影点 再用穿刺针经皮钻入椎弓根至椎体前中1 3处 抽出内芯后用注射器注入非离子碘造影剂5 10ml行椎管造影 通过监视器观察有无渗漏及静脉反流 将聚甲基丙烯酸酯 PMMA 骨水泥调和至糊状 在监视下用注射器从穿刺针缓慢注入椎体内 当骨水泥达到椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时 立即停止注射 骨水泥一般注射6ml 注射完毕将穿刺针退至骨皮质 插入针芯 旋转穿刺针 俯卧15min后可返病房 术后并发症的护理 骨水泥外漏 发生率高达34 67 骨水泥外漏可引起神经根损伤 脊髓压迫 有些需急诊手术椎板切除减压 漏入椎旁软组织的骨水泥可引起肋间神经 坐骨神经痛 但经抗感染或神经阻滞治疗可缓解 护理中需观察患者双下肢感觉及足趾运动功能 肺栓塞 骨水泥外漏的潜在并发症是肺栓塞 术中密切观察患者的生命体征 特别是呼吸情况 观察患者有无突发胸闷 呼吸急促 呼吸困难等症状出现 若患者发生上述症状立即报告医生 给予及时处理 发热 由于骨水泥聚合产热引起炎症反应致发热 体温一般不超过38 5 经过2 3d抗生素治疗可恢复正常 康复锻炼指导 术后2 4d嘱患者佩带腰围下床活动