脾破裂护理查房课件

脾破裂护理查房 查房流程 汇报病历护理查房相关知识 病例回报 姓名 XX性别 男性年龄 35岁入院日期 201X年X月X日族别 汉族籍贯 XXXXXX过敏史 否认主诉 车祸致外伤3小时 患者自诉于入院前3小时被汽车撞倒在地全身多处疼痛 以左侧胸腹部疼痛明显 无头晕头痛 无恶心呕吐 无意识不清 无口吐白沫 无抽搐 对方急呼120急救 血压最低约70 30mmHg 有我院120出诊接回 2015年03月25日手术手术名称 剖腹探查 脾切除加腹腔引流术 患者麻醉生效后 仰卧位 稍右倾 腹部常规消毒铺巾 取左侧肋缘下斜切口 长约20cm 依层进腹 探查腹腔大量积血及血块 吸尽积血 量约1500ml 脾脏下级破裂 约4 4cm大小 脾胃韧带可见血肿 决定行脾切除术 首先结扎脾结肠韧带 钝锐性结合分离脾隔韧带 脾肾韧带 将脾脏托出切口外 再用7号丝线及4号丝线三重结扎脾蒂动静脉 再结扎切断脾胃韧带 将脾移走 彻底止血 检查无出血 探查腹腔其它脏器 肝脏 胆囊 胃 小肠 各段结肠均未见异常 清理干净腹腔积血后于脾窝置一胶管引流 外固定 清点纱布器械正确 依层关腹 术中出血约1500ml 输红细胞悬液4U 病人安返ICU 转入时情况 由20XX年X月X日04时35分转入我科患者自诉左侧胸腹部呈持续性锐痛 活动时加重 稍感头昏 口干 无恶心及呕吐 无胸闷气紧 无大汗 无肢体活动障碍 查体 体温36 5 心率122次 分 呼吸24次 分 血压133 85mmHg 血氧饱和度92 神志清 左侧肘部及左膝关节可见皮肤擦伤 双瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射灵敏 口中可闻及酒味 心率快 现状 患者自诉左侧胸部活动时及咳嗽时疼痛加重 可耐受 无恶心及呕吐 无胸闷气紧 无大汗 无肢体活动障碍 未见肢体抽搐 于20XX年XX月XX日小夜拔出脾窝引流管于X月29日开始进食 辅助检查 急诊彩超示 胆囊壁厚 腹腔少量积液 肝前9mm 肝脏 胰腺 脾脏 肾脏大小及图像文件明显异常 X线示 右下肺肋膈角处见一块状影 右下胸腔少量积液征象 左侧低7 8肋骨骨折 CT回报示 目前颅内未见明显外伤性病变 肝大 脾大 脾周等密度积液影 脾挫裂伤不除外 左半腹壁少许积气影 左侧气胸 右侧胸腔包裹性积液 胸膜钙化 左侧约第10肋骨后弓部骨折 再次复出彩超示 胆囊壁厚 脾内异常回声 脾挫裂伤 腹腔积液 肝脏 胰腺 肾脏大小及图像未见明显异常 故建议患者住院治疗 护理诊断 一生命体征的改变 与手术 麻醉有关 二气体交换受损 与肺部损伤有关 三营养失调 与低于机体需要量有关 四疼痛 与手术创伤有关 五潜在引流无效 护理诊断 六潜在并发症出血七潜在并发症感染八潜在并发症创伤性湿肺九潜在并发症血栓十焦急 护理措施 一生命体征的改变 与手术 麻醉有关 密切观察生命体征 尿量和血氧饱和度 尤其在术后24小时内 同时观察面色 四肢末梢颜色 温度变化 切口渗血及腹部情况 判断有无继续出血征兆 二气体交换受损 与肺部损伤有关 保持呼吸道通畅术后给予低流量持续吸氧 严密观察呼吸情况 及时清理呼吸道分泌物 当患者咳嗽时刻帮助按压切口 鼓励患者排痰 必要时给予雾化吸入和止痛药物 三营养失调 与低于机体需要量有关 1禁食期间遵医嘱予以静脉补液 维持电解质平衡2待患者肛门排气 肠蠕动恢复后根据病情给予低脂 高热量的食物 少食多餐 3保持口腔清洁 做好口腔护理 增进食欲 4遵医嘱定时复查血常规 血生化 了解病人的营养状况 四疼痛 与手术创伤有关 1生命体征平稳后 协助病人采取半卧位 以降低切口张力 减轻伤口疼痛 2做好心理护理 与病人交流转移注意力 指导其深呼吸以缓解疼痛3使用胸带外固定 定时更换毛巾 保持皮肤清洁干燥 五潜在引流无效无菌技术操作各引流管的护理 保持引流通畅 观察和记录引流液量和颜色 性质 如果24小时内引流量超过100cm 颜色加深 即说明患者有活动性出血 应及时报告医生处理 做好记录 防止管道扭曲 受压 保持有效引流 定时挤压引流管 防止引流管堵塞 保持引流袋的正确位置 无论任何卧位都应将引流袋置于低于引流口的位置 也能防止引流液倒流而引起逆行感染 定期更换引流袋 严格执行 六潜在并发症出血1术后严密观察生命体征 特别是血压和脉搏的变化 予以心电监护 如病人出现面色苍白 四肢湿冷 心率大于120次 分 应及时报告医生2保持引流管通畅 严密观察记录引流液的量 颜色 性质 若引流量大于100cm每小时 颜色鲜红 应及时报告医生 七潜在并发症感染1保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥 妥善国定引流袋 注意保持引流通畅 2严格执行无菌操作3术后注意观察病人的体温 脉搏和腹部情况 如术后三日体温持续不降 白细胞升高 腹部胀痛 应考虑感染的可能 4遵医嘱使用抗生素5做好基础护理 加强营养支持 八潜在并发症创伤性湿肺1鼓励患者有效咳嗽 雾化吸入4 6次每天2控制输液速度 注意患者尿量的变化 保持出入平衡 九潜在并发症血栓1术后早期活动四肢关节2术后6小时后协助病人翻身 每2小时一次3遵医嘱定期复查血常规 了解血小板情况 如血小板大于500 x10 9遵医嘱给以抗凝药 防止血栓形成4观察有无腹疼 发热 下肢肿胀 如有则提示深静脉血栓形成 十焦急1做好心理护理 与患者多沟通 减轻患者焦急心理 2帮助患者树立战胜疾病的信心 并积极参与和配合治疗 3鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦 互相支持 增强其战胜疾病的信心 脾脏 脾脏其实质由红髓和白髓构成 具有造血和血液滤过功能 也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场所 脾脏的功能 供血过滤血储血产生淋巴细胞免疫功能 病因 1开放性损伤多由锐器伤及左上腹造成 如刺伤 子弹伤等 战时多见 往往伴有其他内脏的损伤2闭合性损伤多由于摔跌 车祸 拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成 为日常生活中常见的一种腹部损伤 脾脏破裂的因素 左下胸 左上腹严重的外力打击可造成脾损伤 脾破裂是发生于车祸 运动意外 打架引起的腹外伤中最常见的严重并发症 脾破裂的分类 中央型破裂被膜下破裂真实性破裂 中央型破裂脾实质深部破裂被膜下破裂脾实质周边部分破裂 被摸仍保存完整真实性破裂脾实质与被摸均破裂 症状腹部疼痛 失血性休克症状体征腹膜刺激征 移动性浊音 腹胀 腹部肿块 脾脏损伤程度分级 1级脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤 手术所见脾损伤长度 5cm 深度 1cm2级脾破裂伤总长度5cm 深度 1cm 但脾门未累及 或脾段血管受损3级脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断 或脾叶血管受损4级脾广泛破裂 或脾蒂 脾动静脉主干受损 观察期间特别注意1不要随便搬动伤者 以免加重伤情2不注射止痛剂 诊断明确者例外 以免掩盖伤情治疗措施包括1输血补液 防止休克2应用广谱抗生素3禁食 胃肠减压4营养支持 辅助检查 1 腹部X线片检查外伤病人可摄腹部X线片 观察脾脏轮廓 形态 大小和位置改变 伴发肋骨骨折的影像 对诊断脾外伤很有帮助 2 腹部超声检查可发现腹腔内积液 脾脏增大 尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断 是首选的检查方法 3诊断性腹腔穿刺有脾破裂时 可在左下腹左穿刺 如抽出不凝血 结合病史可诊断 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中 外三分之一交界处或经脐水平线与腋前线相交处 4 CT检查能清楚地显示脾脏的形态 对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高 同时可发现腹腔内多脏器伤 5 选择性腹腔动脉造影这是一种侵入性检查 操作复杂 有一定危险性 但诊断脾破裂的准确性高 能显示脾脏受损动脉和实质的部位 仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤 健康宣教 康复指导1 适当加强锻炼 增强体质 注意身