江副主任：双管齐下患者受益肠内肠外联合营养支持体会

双管齐下 患者受益-肠内肠外联合营养支持体会,广西中医药大学江,营养支持“金标准”的改变,20世纪70年代 “当病人需要营养支持时 首选腔静脉营养” 20世纪80年代 “当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养”20世纪90年代 “当肠道有功能且能安全使用 就使用它” 当 前 “全营养支持 肠内首选， 肠内肠外联合应用”,危重病人营养问题,摄入减少消耗增加消化吸收功能障碍代谢紊乱应激消耗/自身相食 合理、有效的营养支持对危重病人具有积极意义。,促进病人康复,临床营养支持的目的,维持氮平衡保持瘦肉体,维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构,营养支持的关键是“合理”,营养支持 代谢调理 我们是否及时给了病人肠内/肠外营养支持？ 我们的营养药物用得是否合理？ 临床使用脂肪乳、氨基酸、谷氨酰胺、维生素、微量元素与电解质都达到了理想效果吗？,营养科能做什么？,病人治疗膳食肠内营养支持肠外营养支持,危重病人营养支持,营养方案 肠内营养(EN),肠内营养支持（ EN） 的特点,为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统，减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环 干扰较少预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN维护肠屏障功能的机制,维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障； 有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。研究发现,只要提供不低于总热量25 % 的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。,EN 适应证,1、经口摄食不足或不能经口摄食者口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,EN 适应证,2、胃肠道疾病胃肠道瘘：炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);短肠综合征;胰腺疾病、肠道准备,EN 适应证,、肿瘤放疗和化疗的辅助烧伤和创伤、术前和术后营养支持、心血管疾病、肝病、肾病、肠外营养的过渡 、先天性氨基酸代谢缺陷,3、胃肠道外疾病,EN 禁忌证,1、胃肠道功能衰竭2、完全性肠梗阻3、严重的腹腔内感染,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家基本药物目录】，2002年版。,肠内营养制剂的分类,特殊EN 类型,模块型,氨基酸/短肽/整蛋白模块,糖类制剂模块,长链/中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,【国家基本药物目录】，2002年版。,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。,短肽型肠内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂；所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；容易被机体利用；具有低渣；仅需少量消化液和排粪便量少的特点。,整蛋白型肠内营养制剂的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,肠内营养的实施,肠内喂养的时机： 1、只要病人肠道有功能或部分功能，且能耐受肠内喂养，应尽可能实施肠内喂养。 2、病人循环、呼吸体征稳定后尽可能在48时内开始肠内营养。 3、早期肠内营养对患者临床预后的影响是广泛的，这种作用在创伤、神经损伤、重症胰腺炎、烧伤、ICU患者和术后患者中得到证实。,管饲途径的选择原则,应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管,肠内营养输注途径,鼻胃管：适用于大多数短期营养支持的病人。鼻肠管：适应于有胃反流或肺误吸风险的病人。胃造口管: 长期管饲的病人。空肠造口管：腹外科手术后需要肠内营养的病人。螺旋形鼻饲管：用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及（或）吸入风险增高的病人。,1.鼻胃肠管,2.手术胃肠造口,3.经皮内镜下胃肠造口,4.经皮透视下胃肠造口,5.腹腔镜下胃肠造口,肠内营养治疗输注方式：三种,选择肠内营养制剂时应考虑,1、年龄因素 婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性 较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。2、胃肠道功能正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩，价廉；低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等) 采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。,选择肠内营养制剂时应考虑,3、脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸,消化吸收长链脂肪酸的能力下 降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。4、糖的耐受情况 不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。5、疾病情况 有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相 应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。,危重病人营养支持,营养方案 肠外营养(PN),肠外营养适应症,不能从胃肠道正常摄入营养5天者胃肠道需充分休息或消化吸收严重障碍超高代谢消耗严重营养不良妊娠剧吐或神经性厌食特殊病例,器官功能衰竭及拒食者,临床肠外营养,肠外营养禁忌症,胃肠道功能正常者估计肠外营养支持少于天者严重心功能不全未得到控制者严重代谢紊乱尚未纠正者临终或不可逆昏迷者,肠外营养中的成分,肠外营养应供给适当的能量和七大类营养物质： 水 碳水化合物（葡萄糖） 氨基酸 (18AA，15AA，9AA等) 脂肪 (长链，中长链等 ) 维生素 (水溶性、脂溶性 ) 电解质 （K、Na、Cl、Ca、Mg） 微量元素,肠外营养中的成分 -能量,关于能量，必须考虑以下两方面：即摄入的总量（多数在20-30kcal/kg/d）和所供能量中不同底物的比例。营养支持的目的在于保存和改善机体功能和避免过多的体重丢失（特别是一些身体的组成成分），或使严重衰竭的病人恢复正常体重和身体组成。但也必须认识到高热卡摄入会对代谢明显改变的病人造成不良反应。大部分住院病人合并有应激和营养不良，包括ICU病人在内他们能量消耗一般不会超过2400kcal/d。,肠外营养中的成分 -能量,在败血症或创伤的急性代谢期，不主张用高热卡支持获得正氮平衡，过度营养可能与主要的并发症和不良反应有关。早期开始营养支持，给予少量的能量底物既可保持机体功能，又可阻止瘦体组织群的消耗。因此在高分解代谢期，部分（低能量）营养支持是合适的。在疾病恢复期或可能出现组织重建时，应增加能量摄入。,肠外营养中的成分 - 水,肠外营养时记录出入量，保持外源性液体平衡是非常重要的。通常用水15003000ml/d,但肾、肺和心功能不全者应限量。同时考虑治疗用药液体量。,肠外营养中的成分 - 碳水化合物,葡萄糖为首选。应激状态下葡萄糖摄取和利用功能常受损害从而导致高血糖。给予高分解代谢状态的的病人大量葡萄糖，会引起脂肪和葡萄糖在肝脏积聚，可能导致肝脏迅速增大和严重肝功能损害（从胆汁淤积开始）。要强调的是，当葡萄糖的摄入量合适且低于能量消耗时，病人代谢改变的发生率和严重程度会明显降低。,肠外营养中的成分 - 碳水化合物,PN成人葡萄糖的常规供给量为100-250g/d,最佳输注剂量为3-5mg/kg/min，婴幼儿最佳输注剂量为8-12 mg/kg/min。常用10%GS，当液体受限时可适当增加高浓度GS。PVC时葡萄糖浓度最好小于13%，CVC时可用至25%。葡萄糖代谢依赖胰岛素（612克IU).,临床肠外营养,肠外营养中的成分 - 脂肪,根据病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%-50%，常规用1-2g/kg/d，糖脂比（按能量）1-2:1，肝功能不全、血小板下降、凝血功能障碍时脂肪用量宜4-5moml/L）的病人不应使用脂肪乳剂，血浆甘油三脂轻度升高（2-3.5moml/L）的病人应谨慎少量给予。,肠外营养中的成分 - 脂肪,病人第一天用脂肪乳剂时，特别是应激病人输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/kg/h，而输注含有MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15 g/kg/h。在开始阶段最好监测血浆甘油三脂浓度并根据测定值调整滴速 。,脂肪乳剂特点,热能含量高提供EFA和TG，防止单用碳水化合物时引起EFA缺乏等渗液，适用外周静脉营养，很少发生高渗症候群或血栓性静脉炎等脂溶性维生素载体，是良好溶剂，并减少氧化破坏没有利尿作用，不从尿和粪便排出,临床肠外营养,肠外营养中的成分肪- 氨基酸,AA是肠外营养液主要成分，是合成蛋白质的原料，能防止蛋白质消耗，促进蛋白质合成,有利组织修复及伤口愈合和维持氮平衡。还能促进激素和酶合成，是许多重要生理化合物的前体。常规供给量：0.8-1.5g/kg/d,肠外营养中的成分肪- 氨基酸,15-AA液18-AA液：全AA液：（Gln）肝功能衰竭：高BCAA，低芳（AAA）肾功能衰竭：高EAA（8种EAA）小儿专用：专用配方：丙氨酰谷氨酰胺,临床肠外营养,氨基酸的作用 人体只能利用两种物质糖及脂肪供能.蛋白质，无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。 必须强调的是氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之热源。,氨基酸 Amino acid,肠外营养中的成分-维生素,脂溶性Vit：A、D、E、K 等水溶性Vit：C、B1、B2、B6、PP、B12、H等不供热能，但AA、CHO、FAT代谢及维持机体生长发育、伤口修复所必需。肠外营养维生素需要量同RNI。,临床肠外营养,肠外营养中的成分-电解质,每天供给量为: 钾 50120mmol 钠 80150mmol 氯 110140mmol 钙 2.55mmol 磷 1012.5mmol 镁 210mmol,临床肠外营养,肠外营养中的成分-微量元素,每天供给量为: 铁 1028mg 锌 1020mg 铜 210mg 硒 2050g 碘 70150g 铬 1020g 锰 0.20.3mg 钼 19g,微量元素的生理作用,酶的催化活性蛋白质的合成及其功能稳定性神经传导肌肉运动营养物质代谢防氧化、抗衰老与肿瘤的发生微量元素为机体正常代谢和功能活动所必需,营养药物用得是否合理？,单瓶输注 好比一天专吃米饭，第二天专吃青菜，第三天专吃肉。三腔营养袋 (卡文） 傻瓜相机“全合一”静脉营养液 高度个性化，肠外营养支持的首选！有比没有好，少比多好。,单瓶输注的弊病,营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征病人耐受性差护理工作量大,单独输注氨基酸的缺陷,能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担,单独输注葡萄糖的缺陷,高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,单瓶输注脂肪乳的缺陷,脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制,避免单瓶输注副作用的措施,改进输注方式全合一方式（AIO）放慢输注速度减少输注量改善脏器功能,肠外营养方案的制定思路：,输注方式：CVC、PVC、PICC ？综合考虑液体量和总能量确定氮热比、糖脂比，选择合适的氨基酸、脂肪乳和糖类确定维生素与微量元素用量确定电解质用量（钾、钠、钙、镁、磷）胰岛素及其它特殊成分进行规范的监测和管理,肠外营养处方举例 组成 液体量 热能 非蛋白热能 氮 糖类 脂肪 (ml) (kcal) (kcal) (g) (g) (g) 20%脂肪乳剂 250 500 500 50 8.5%氨基酸液 750 255 10.2 10%葡萄糖液 750 300 300 75 50%葡萄糖液 250 500 500 125 脂溶性维生素 1* 水溶性维生素 1* 微量元素 1* 甘油磷酸钠 1* 合计 2000+ 1555 1300 10.2 200 50 *以支为单位。非蛋白热能/氮127:1,钾、钠、钙、镁等电解质用生理量, 胰岛素根据血糖情况而定.,临床医生肠外营养处方常见问题,处方固定不变输注脂肪乳不关注血脂谷氨酰胺与氨基酸比例不当全合一营养液中加入大量维C不注意补充钙、镁、磷,“全合一”的特性和优势,更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染，导管感染各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,混合顺序,微量元素和电解质加入氨基酸磷酸盐加入葡萄糖上述二种溶液混合于三腔袋中水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂乳将该混合物加入三腔袋中排气，轻摇其它药物不能加入TNA中整个过程中注意无菌操作,肠外营养液配制,提高“全合一”稳定性的措施,TNA现配现用，24小时内用完药物不能混入，需通过Y型管输注电解质不直接加入脂乳总液体量大于1500ml，葡萄糖终浓度72时其稳定性被破坏；一些维生素遇空气和紫外线可能会降解、破坏。,肠外营养支持的并发症,静脉导管相关并发症： 非感染性并发证 感染性并发症代谢性并发症： 水电解质紊乱 高血糖或低血糖 高甘油三脂血症 肝脏胆汁淤积 脂肪肝 营养相关骨病,病例与体会一（食管癌根治术后合并乳糜胸）,患者卢某某（住院号353614）男，39岁，身高165cm，体重47kg，诊断：食管下段癌。行“食管癌根治术”（经左胸，弓上吻合）。术后第二天，生命体征平稳，营养科会诊，预计需要禁食超过5天，血糖波动较大，遂开始给予部分肠外营养支持：供给能量1000kcal，氮6.8g，热氮比为147:1，糖脂比为4:6，少量维生素与电解质等。术后第四天，肠外营养支持方案：供给能量1455 kcal，氮10.2g，热氮比142:1，糖脂比1.4:1，同时供给生理需要量维生素、微量元素与电解质等，液体量1890ml，后多次调整。术后第10天停用肠外营养支持，患者偿试进食自备流质，随后胸腔引流出乳糜状液体，考虑为乳糜胸。术后第12天，再次营养会诊，给予高蛋白低脂流质加低脂半流质饮食，脂肪摄入量严格控制在20g/d以内，供给总能量1444kcal，蛋白质56g，脂肪20g，碳水化合物260g，充足的维生素与微量元素等。给予低脂饮食后，患者胸腔引流液逐渐转清且减少。至7月5日（术后第21天），尝试增加少量脂肪，持续三天均无乳糜液引出，7月8日予以拨除引流管，给予限脂肪普食。患者恢复良好，于7月10日出院。,病例与体会二（新生儿窒息、呼吸衰竭）,患儿刘某某（住院号336216） ，G38周+3天， 2012年11月13日 0:32分顺产