传染病、院感工作制度.doc

传染病、院感工作制度 传染病、医院感染管理工作制度法定传染病报告制度根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法，结合我院实际情况制定本制度。 1健全组织，明确责任建立传染病管理体系，院级组织为传染病管理领导小组，正院长为组长，负责传染病管理的重大决策工作。 下设领导小组办公室，由主管院长任办公室主任，负责全院传染病管理的日常工作。 各科室建立传染病管理小组，由科主任任小组组长，负责本科室的传染病管理工作。 同时医院成立传染病专家诊断组，负责医院传染病疑难病例的会诊和技术指导工作。 2疫情报告方法传染病分为甲类、乙类和丙类。 甲类传染病是指鼠疫、霍乱。 乙类传染病是指甲型H1N1流感、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 丙类传染病是指流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。 我院所有执行职务的医护人员和检疫人员均为责任疫情报告人。 责任报告人在首次诊断法定传染病病人、疑似病人或病原携带者后，应立即填写传染病报告卡，同时严格按本制度的规定上报疫情。 对甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感和脊髓灰质炎病人及疑似病人，应立即报告感染管理科，感染管理科应于2小时内进行网络直报。 对其它乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，应于6小时内报告感染管理科，感染管理科应于12小时内进行网络直报。 对丙类传染病和其它传染病，应当在12小时内上报感染管理科，感染管理科应于24小时内进行网络直报。 发现传染病突发公共卫生事件时，应当在2小时内报告感染管理科，同时报告主管领导。 3建立完善的传染病登记制度各临床科室病房和门诊、放射科、检验科都要建立传染病登记本，详填上报的传染病病人姓名、14岁以下儿童填家长姓名、性别、年龄、职业、住址、单位、诊断、发病日期、就诊日期、报告日期、检查结果和接诊医师。 传染病报告卡填写应项目齐全，详细清楚。 4严格传染病监督考核制度任何科室和个人不得瞒报、缓报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报传染病疫情，不得漏报、迟报传染病疫情，发现上述现象严格按传染病考核制度兑现奖惩。 医院感染病例报告制度当各科出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。 医院感染管理科对各科上报的感染病例，进行汇总分析，每季以医院感染监控通报的形式向医院感染管理委员会汇报并向全院反馈。 某病区出现医院感染流行或暴发征兆时，本科经治医师或医院感染管理小组负责人及时报告（12小时）医院感染管理科，由医院感染管理科报告主管院长及医务科，并通报相关部门。 同时临床科室必须及时查找原因，协助调查并执行控制措施。 医院感染管理科及时进行流行病学调查，证实流行或暴发，写出调查报告，制定防控措施。 主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科进行流行病学调查和控制工作，并从人力、物力、财力方面予以保证。 确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。 医疗废物安全管理办法（试行）第一章总则第一条为了加强医疗废物安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法（以下简称条例和办法）等相关规定，制订本办法。 第二条本办法所指医疗废物，是指医疗活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。 医疗废物分类目录见附件。 第三条收治传染病或疑似传染病病人产生的生活垃圾，亦按本办法管理和处理。 第四条废弃的麻醉、精神放射性、毒性等物品及相关的废弃物管理，依照有关法律，行政法规和国家有关规定执行。 第二章医疗废物管理职责与要求第五条医院医疗废物管理实行院科两级负责制。 院长为医院医疗废物管理的第一责任人，科室（部门）主任为本科室（部门）医疗废物管理的第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物安全管理。 相关职能科室负责职能范围内医疗废物管理的检查督导工作（医务科、护理部负责一次性医疗用品使用后处置的检查督导工作；总务科负责医疗废物收集处工作质量的检查督导工作）。 院内感科负责全院医疗废物安全管理的业务指导和监督管理工作。 第六条制订和完善医疗废物安全管理相关制度和在发生意外事故时的应急方案，充分发挥医院感染委员会、院内感染科和医院感染管理小组三级医院感染管理体系的作用，加大对医疗废物管理的考核力度，防止违反本办法的行为发生。 第七条从事医疗废物收集、贮存的专职人员，应当进行上岗前体检，常规注射乙肝疫苗，落实每年一次的健康体检制度；应当接受相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，并熟练掌握；应当做好个人防护，上班时间必须穿工作服，带口罩、帽子、手套等防护用品，避免健康损害。 第八条依据中华人民共和国固体废物污染环境防治法的规定，医院与医疗废物处置单位执行危害废物转移联单管理制度，对医疗废物进行登记。 登记内容包括医疗废物的、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。 登记资料至少保存三年。 第九条医疗废物应按照类别分置于防渗漏，防锐器穿透的专用包装物或密闭的容器内，医用生活垃圾用黑色袋包装，医疗垃圾用黄色袋包装，放射性垃圾用红色袋包装。 第十条盛装医疗废物达到包装物或容器3/4时，应有效封口。 包装物或容器外表面被感染性废物污染时，应对污染处进行消毒处理或增加一层包装。 第十一条医院采取有效措施，防止医疗废物流失、泄露、扩散。 一旦发生应及时采取减少危害的紧急措施，同时向主管领导和运河区卫生局、运河区环保局报告。 第十二条院内感染科负责对医疗废物集中处置单位资质及相关证件的审核工作，审核合格的报主管院长审批，并签定合同。 医疗废物集中处置单位委派专人来院负责转运，禁止邮寄。 医院任何人不得擅自将医疗废物转让给合同之外的单位和个人。 第三章医疗废物收集处管理第十三条医院医疗废物收集处隶属总务科领导。 设有专职管理人员和废物回收转运人员，制定明确的医疗废物回收流程和岗位责任制，建立严格的监督考核机制和工作制度。 第十四条医疗废物收集处应按条例要求配备医疗废物暂存设施、设备，定期进行清洁和消毒。 医疗废物收集处应远离医疗区、食堂、人员活动区以及生活垃圾存放处，设置明显的警示标识，并有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及预防儿童接触的安全措施。 医疗废物严禁露天存放，暂存时间不得超过2天。 医疗废物转交出去后，应对暂存点进行清洁和消毒处理。 第十五条医疗废物收集处应及时收集各产生点的医疗废物，一般要求每日一次。 产生量大的点（如麻醉科、病理科）要求每日两次。 第十六条医疗废物收集处同时负责医院污水的处理工作，每日按规定投药和抽样检测。 检测效果达国家规定标准后方可排放。 第四章医疗废物产生科室管理第十七条医疗废物产生科室应对产生的医疗废物按附件医疗废物分类目录进行分类包装密封存放，不得将生活垃圾混入医疗垃圾，已放入医疗垃圾中的生活垃圾不得再取出。 第十八条医疗废物产生科室应及时将日存放的医疗废物转交给医院医疗废物收集处的专职回收人员，并严格履行交接签字手续，不得任意丢弃、转让或出卖。 第十九条医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。 用后的一次性输液器和注射器，应当先将针头部分剪下或取下，放入盛装损伤性废物的容器内，其余部分和注射器针管直接放入感染性废物回收袋内。 第二十条放射性污染废物固体必须放置在铅屏装置的污物桶内，不得与非放射性废物混放在一起，密闭放置810个半衰期（约100150天）方可转交医疗废物收集处。 放射性污染液体性废物，全部排入放射性指定的污水池，待符合排放标准后，方可排放入污水处理系统。 核素操作间必须设有排风橱，核素开瓶工作应在橱内进行。 非工作人员严禁入内。 第二十一条传染病人或疑似传染病人的呕吐物、排泄物，应按国家规定进行严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。 第五章罚则第二十二条按照本办法第五条规定的科室（部门）职责要求，对监管不利，发生违反本办法的行为不及时处理，发生有可能导致传染病传播或者环境污染事故时，不及时采取控制措施的，对主要领导给予通报批评。 造成不良后果的，根据情节轻重对主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人，给予降级以至开除的行政处分。 构成犯罪的依法追究其刑事责任。 第二十三条违反本办法有下列情况之一者，扣罚责任科室1000元以上，2000元以下奖金。 扣罚责任人100元奖金。 （一）未认真学习贯彻本办法制订医疗废物管理制度的；（二）未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训的；（三）未对医疗废物收集的专职人员和管理人员采取职业卫生防护措施的；（四）未对医疗废物进行登记或登记资料保存不完善的；（五）未对医疗废物收集设施设备定期消毒和清洁的；（六）未按本办法规定，及时收集和转交医疗废物的；（七）未按本办法要求将医疗废物分类置于专用包装袋或容器内的。 第二十四条未严格执行医疗废物转移联单管理制度或将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或个人处置的，扣罚责任人500元奖金，并给予行政警告处分。 第六章附则第二十五条本办法自xx年6月20日起施行。 第二十六条院内感染科负责本办法的解释。 附件医疗废物分类目录医疗废物分类目录类别特征常见组织或者废物名称1.被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括棉球、棉签、引流纱条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品，一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。 2.医院收治的隔离传染病病人，或疑似传染病病人产生的生活垃圾。 3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。 4.各种废弃的医学标本。 5.废弃的血液、血清。 感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物6.使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械，视为感染性废物。 1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。 2.医学实验动物的组织、尸体。 病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等3.病理切片后废弃的人体组织、病理切块等。 1.医用针头、缝合针。 损伤性能刺伤或者割伤人体的废弃的医用2.各种医用锐器，包括解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。 废物锐器3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓶等。 药物性废物过期、淘汰、变性或者被污染的废弃的药物。 1.废弃的一般性药品，如抗生素、非处方类药品等。 2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、奈氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等。 可疑致癌性药物，如顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等。 免疫抑制剂。 3.废弃的疫苗、血制品等。 1.医学影象室、实验室废弃的化学试剂。 2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学试剂。 化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。 3.废弃的汞血压计、汞温度计。 医院消毒隔离工作制度1医务人员执行标准防护原则，工作时间应衣帽整洁。 操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。 2使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。 一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。 3进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。 凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。 各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。 4无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。 用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。 5落实传染病预检分诊制度，感染性疾病严格执行感染性疾病就诊流程（试行），病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。 6病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。 病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。 7感染性疾病科设发热门诊和肠道门诊，严格三区两通道布局流程，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。 8供应室应将无菌与清洁、污染物品分开存放。 严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。 9治疗室、换药室应分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。 10病室每天通风换气，地面每日湿拖二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。 治疗室、产房、手术室。 换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测二次。 紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施。 11厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。 医务人员手卫生管理制度本制度根据中华人民共和国卫生部发布的医疗机构医务人员手卫生规范（征求意见稿）并结合我院实际情况制定。 本制度适用于全院各临床医技科室医务人员。 1手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2全院各科室必须配备合格的手卫生设备和设施，医务人员必须用流动水和洗手液或肥皂洗手。 3医院感染重点部门如重症监护室、血透室、感染性疾病科、手术室、消毒供应室、内镜室、口腔科、产房、导管室等应采用非手触式水龙头开关。 4用于洗手的肥皂或者皂液应置于清洁的容器内，容器应定期清洁，盛放固体肥皂的容器无积液；使用一次性包装的皂液，或应在清洁取液器后，重新更换皂液。 不应将皂液直接添加到未使用完的取液器中。 5手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施（烘干机）应避免造成二次污染。 6每月对在医院感染重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测。 不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下相应要求类和类区域工作的医务人员，其手卫生要求应5cfu/cm2。 类区域工作的医务人员，其手卫生要求应10cfu/cm2。 各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。 2。 类区域工作的医务人员，其手卫生要求应15cfu/cm7全体医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手和手消毒效果。 8当手部有可见污物，或被蛋白性物质污染，或有血液或其它体液污染的明显痕迹时，应用清洁剂和水或抗菌皂/液和水洗手。 9如果手部没有可见污染，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 10医务人员应在下列情况下洗手或使用速干手消毒剂消毒双手10.1直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时。 10.2接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。 10.3穿脱隔离衣前后，摘手套后。 10.4进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。 10.5接触病人周围环境及物品后。 11医务人员在下列情况时应进行手消毒11.1免疫功能低下病人的诊疗之前。 11.2离开隔离病房之前。 11.3无菌操作前。 11.4接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 11.5双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。 12医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水洗手、擦干，然后使用速干手消毒剂消毒双手。 13医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应洗手。 一次性无菌手套应一次性使用。 病房医院感染控制制度1病房内定时开窗通风，保持空气清新，限制陪床人员数量。 2早、晚间护理要湿式清扫，一床一套，床头桌一桌一抹布，用后清洗消毒，地面每日保洁擦拭至少2次。 3患者的安置原则应为3.1感染性病人与非感染性病人分开安置。 3.2同类病种病人相对集中，根据患者病情的轻、重、急性期或恢复期，妥善安置。 3.3特殊感染的病人单独安置，防止院内交叉感染。 3.4传染性病人应隔离，并有隔离标志。 4病人衣服、床单、被套、枕套等床上用品，每周更换一次，病人用棉被、枕芯，定期每年拆洗一次，有污染时随时消毒更换，遇血液及呕吐物污染立即更换，保持床单位整洁舒适。 5禁止在病房内及走廊清点更换下来的衣物，应选择走廊的一端作为固定清点地方。 6病人的生活垃圾，使用黑色塑料袋盛装，不得与医疗废物混装，卫生人员随时清理。 7对传染性病人的生活垃圾，应按感染性医疗废物处置，用黄色塑料袋盛装，盛装不得超过塑料袋的3/4，要防泄漏、防污染。 8普通病人的餐具、便器等生活用品固定使用，保持清洁，每周消毒一次250mg/L浸泡30分钟，传染性病人所用物品要随时消毒，出院或转科后应进行终末消毒。 9治疗室、配餐室、病房、厕所等应分别设置专用抹布及墩布，拖把要标记明确，分开使用及清洗，使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡20分钟后，悬挂晾干备用。 10病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。 11感染性引流袋、体液、标本等应进行消毒后倒入下水道排出。 门诊诊室医院感染控制制度1医护人员执行标准防护，检查病人前后要洗手。 接触传染性病人后应进行手的消毒。 2室内物品摆放要整齐有序，空气清新。 3诊室所有物品（桌、椅、诊断床等）表面及地面，每天清洁2次。 被传染病人的血液、排泄物、呕吐物污染应立即进行清洁消毒处理。 4公用医疗用物4.1体温计各诊区根据工作需要配备510支体温表，用250mg/l含氯消毒剂进行浸泡消毒后备用。 4.2压舌板一人一板，非一次性压舌板必须进行高压灭菌。 4.3听诊器用250mg/l含氯消毒剂擦拭消毒。 4.4血压计表面用250mg/l含氯消毒剂擦拭，袖带污染严重时，应进行浸泡消毒。 5门诊医生及护士要严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括注射器、雾化吸入管、压舌板等。 所用医疗废物应按医院医疗废物管理制度分类储存，不应混放。 6接诊甲类及按甲类管理的传染病人或疑似病人的诊室，应进行封闭和终末消毒。 治疗室、注射室、处置室、换药室医院感染控制制度1无菌操作1.1入室工作人员应衣帽整齐，戴口罩。 1.2严格执行各项无菌操作规程，无菌操作前后要洗手，或用浸有消毒液的毛巾擦拭双手，方可进行下一项操作。 1.3医务人员手、皮肤、呼吸道等有感染性疾病时不得入室工作。 2室内保洁2.1清洁区、污染区、无菌区分区明显，有标识，物品摆放有序。 2.2使用后的医疗用品放在污染区的消毒液浸泡装置内。 2.3设置盛装250mg500mg/L含氯消毒液的桶，每天对室内物体表面及台面、治疗车、无菌柜内外等进行擦拭2遍，遇污染随时擦拭。 要有消毒液更换监测登记本。 2.4室内空气消毒每天紫外线照射1小时，并要有照射记录。 2.5室内清洁墩布专室专用，并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭2次。 3无菌要求3.1无菌物品必须一人一用一灭菌。 凡高压灭菌或是一次性灭菌物品，应放置在无菌柜内，有标志，要注明消毒日期，摆放有序。 3.2治疗室护士每日清点并检查无菌物等的有效期，冬季714天，夏季天气潮湿为7天，过期物品需重新灭菌后方可使用。 3.3注射、治疗时应铺无菌盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液继续使用，不得超过2小时。 3.4静脉注射、采血，一人一针一巾一带，止血带用后浸泡消毒20分钟，晾干备用。 3.5抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。 3.6碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。 常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。 3.7治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 3.8各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。 开启的无菌溶液必须在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。 3.9无菌持物钳的消毒液，统一使用2%戊二醛，每周更换一次，如果用干罐，每4小时换罐一次，钳子24小时换一次，有更换记录。 3.10坚持周卫生日制度，每月进行一次卫生学监测。 手术部位感染预防控制措施手术部位感染（SSIs）是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染，其不仅增加医疗费用，延长住院时间，而且导致死亡率和再次住院率都显著高于没有感染者。 为有效预防手术部位感染，降低手术切口的感染率，根据医院感染管理相关要求和我院实际情况，特制定手术部位感染预防控制措施如下1手术前患者的准备1.1做好术前准备工作，积极治疗或纠正可引起感染的疾病或危险因素，使病人处于最佳