耳源性眩晕诊治讲诉.ppt

耳源性眩晕的诊断和治疗 柳普照 几个概念 眩晕 运动性错觉 表现为自觉周围物体或自身旋转 晃动 上升或下降的移动 天旋地转 物体移动 坠落感 翻转 坐船摇晃感 头晕 头重脚轻 身体发飘 头晕眼花 头脑昏沉 头脑不清醒 晕晕乎乎 头闷等含糊不清的异常感觉 无旋转 倾倒 翻滚 平衡等运动 一般不影响日常生活 晕厥 平衡障碍 眩晕与平衡障碍的几种关系 程度上一致 前庭末梢病变 如Menier s症急性期 病变越接近前庭末梢 眩晕越重 眩晕轻而平衡障碍重 中枢性眩晕 如桥小脑角肿瘤 小脑病变 脊髓小脑变性 眩晕重而平衡功能正常 神经官能症 精神性晕 平衡三联 前庭系统 耳 脑视觉系统 眼本体感觉系统 颈椎 脊椎能够影响平衡三联的疾病 内科 循环 呼吸 内分泌 消化 血液 涉及8科室范围 耳鼻喉 耳性神经内科 脑性神经外科 脑性心理科骨科 颈性眼科 眼性内科 血 血管 内分泌 代谢妇科 涉及检查 生命体征 休克 脑疝 循环或呼吸功能衰竭的应先予抢救以免耽误救治时机 涉及检查 血常规 血糖 甲状腺素 血脂 血流变 卧立位血压影像检查 脑MRI CT 颈椎MRI 听力学检查 电测听 耳声发射 ABR 声导抗前庭检查 眼震电图神经系统检查颈部 眼部检查各种血管检查 DSA CTA MRA和血管多普勒超声检查等有助于发现和明确颅内外大血管病变 TCD检查可发现椎动脉的狭窄和闭塞 病史询问 诱因 体位 运动 情绪等伴发症状 1 自主神经症状 血压变化 出汗 面色苍白 腹泻 2 耳部症状 耳聋 耳鸣 耳闷 3 眼部症状 眼前发黑 复视 视物模糊 4 颈部症状 颈项部或肩臂疼痛 上肢麻木 活动受限 5 中枢神经系统症状 头痛 意识障碍 感觉运动障碍 语言或构音障碍等 眩晕性质 阵发性位置性 良性阵发性位置性眩晕 颈源性眩晕 椎基底动脉TIA阵发性非位置性 美尼尔病 偏头痛 前庭神经元炎 非阵发性非位置性 迷路炎 听神经瘤 脑梗塞 脑出血 眩晕时间特征 眩晕持续1天或1天以上 前庭神经炎 迷路炎 脑干和小脑梗死或出血 眩晕持续数小时或数分钟 Menierer综合征 椎基底动脉系统TIA眩晕持续数秒 良性发作性位置性眩晕 颈性眩晕 耳性眩晕临床特点 眩晕 突发性 性质剧烈 每次发作持续时间短 历时数十分钟 数小时 数日而渐渐消退 少数可呈慢性经过 性质为旋转性 感觉外物或自身旋转 或上下左右摇晃感 头部或体位的改变可以使眩晕加剧 病因多见于中耳感染 迷路炎 内耳眩晕症 前庭神经元炎和急性前庭损伤等 眼球震颤 眼球震颤与眩晕发作平行存在 发作期明显 间歇期消失 听觉症状 常伴有明显的耳鸣 听力减退 耳聋前庭功能试验 冷热水试验无反应或反应减弱 中枢神经系统体征 无脑干 小脑和大脑功能受损的表现 植物神经症状 伴有严重的恶心 呕吐 出汗和面色苍白 平衡障碍 多为旋转性或上下左右摇摆性运动幻觉 前庭末梢性眩晕 前庭中枢性眩晕 1Meniere sdisease2突发性耳聋1 2病人伴眩晕3急 慢性中耳炎 迷路炎 4药物中毒性眩晕5良性阵发性位置性眩晕6内耳及前庭神经供血不足7前庭神经炎8大前庭导水管综合症 1VBI50 80 病人以眩晕为主诉2颈性眩晕肌肉 骨质压迫血管 刺激交感神经内耳血管收缩3桥小脑角肿瘤 听神经瘤4颅底畸形 颅底凹陷等5颅脑外伤性眩晕6眩晕性癫痫 临床常用眩晕症分类 颅底 1 美尼尔病 四联症 眩晕 突然发生 头动 声光刺激使眩晕明显加重 持续时间多为数分钟至数小时不等 常反复发作 发作无定时 间歇期无症状 也可长时间感觉头内不适或行动不稳 耳鸣 发病前常有低频耳鸣 头或耳内涨满感 与该侧内淋巴压力的增高有关 耳聋 多为一侧性 至眩晕缓解后方诉听力减退 间歇期可完全或部分恢复 随着发作次数的增多 晚期听力可无波动而呈不同程度的神经性聋或完全性聋 耳胀满感 1995年CHE第三次讨论诊断标准 保留前两次讨论的合理部分 按多发硬化症分类法分为 肯定诊断梅尼埃病 CertainMD 确定诊断梅尼埃病 definiteMD 可能诊断梅尼埃病 probableMD 可疑梅尼埃病 possibleMD 肯定诊断必须临床有典型三征 而且死后有病理证实 按此内涵生前不可能肯定诊断 只能确定诊断 关于该病的分期已趋向一致 诊断四要素眩晕2次以上 每次大于20分钟 无神智问题 伴恶心呕吐 波动性听力下降耳鸣 耳胀排除疾病 可疑诊断 一次发作四联症发作2次以上 每次大于20分 但听力正常 无耳鸣耳闷 波动性低频神经性耳聋对符合以上任何一条为可疑诊断 进一步可行耳声发射 前庭功能 甘油实验检查 因机制不清 治疗目的是消除眩晕 保存听力 急性发作期主要痛苦为眩晕及恶心 呕吐 缓解期以耳聋 耳鸣为主 故MD治疗分急性期及间歇期阐述 治疗 1 急性发作期治疗 1 一般治疗绝对卧床休息 说明本病为内耳疾病 并非脑血管意外无生命危险 通过治疗可缓解 消除恐惧及焦虑心里 控制食盐和水分的摄取 水分控制在每日1000 1500ml以下 食盐控制在1 5g d左右 2 前庭神经镇静剂 安定可抑制前庭神经核的活性 有抗焦虑及肌肉松驰作用 5 10mg口服 1 2次 d 若呕吐严重可改用10mg肌注或静滴 利多卡因静滴能阻滞各种神经冲动 作用于脑干及前庭终器 可按1 2mg kg体重加入5 葡萄糖100 200ml静滴或缓推 既可减轻眩晕使病人安静入睡 也可减轻耳鸣 有效率可达80 3 抗组胺药及其各种合成剂 非那根 成人每次25mg口服1日2次 针剂25mg加入100ml生理盐水中静滴 眩晕停 戴芬逸多diphenidol 作用在前庭神经核 阻断来自前庭终器的刺激 有抗胆碱作用 减轻眩晕及恶呕 4 血管扩张剂 敏使郎 改善脑及内耳循环 控制内耳性眩晕效果较好 6 12mg口服 3 日 氟桂嗪 西比灵 是新型选择性Ca2 通道阻滞剂 可抑制血管收缩降低血管阻力 增加蜗内辐射小动脉血流量 10mg口服1 d 持续服药一月 碳酸氢钠 中和病变区的酸性代谢产物 增加局部Co2分压 扩张毛细血管 改善微循环 5 CO2混合氧吸入 CO2吸入使内耳微循环改善 降低内淋巴pH值 可减轻症状 每次吸入15min3 日 银杏叶制剂有改善微循环 抗氧化清除自由基 调节神经递质的释放 金钠多 银可络 达纳康口服3次 日 5 降低血液粘稠度 川芎嗪有抗血小板聚集作用 改善微循环 能通过血脑屏障 口服100mg 3 次静滴40 80mg加入5 10 葡萄糖250 500ml中 1 日 7天 复方丹参制剂口服3片3 日 8 16ml加入低分子右旋糖酐或5 葡萄糖液100 500ml静滴 6 利尿剂MD病理改变为膜迷路积水 故可采用利尿剂 常用之利尿剂 乙酰唑胺 Diamox 250mg口服 每日1 2次 双氢克尿塞抑制Na 的再吸收 促进氯化钠和水分排泄 25mg3 日 长服此药可引起低血钾故应补钾 50 甘油溶液口服50 60ml每日2次 能增加外淋巴渗透压 以减轻膜迷路积水 2 间歇期的治疗 1 防止眩晕急性发作减少精神 情绪刺激 低盐饮食 建议患者避免CATS 咖啡 酒 烟和紧张 2 常服用血管扩张剂 改善内耳微循环 也可加服利尿剂及类固醇 3 外科治疗保守治疗6 12月无效可行外科治疗 1 保守性手术 各种内淋巴囊减压术 耳蜗球囊造瘘术 2 破坏性手术 迷路破坏术 前庭神经切断术 3 化学性迷路切除术 2听神经瘤早期症状 单侧耳聋单侧耳鸣单侧头晕单侧其他神经受压症状 三叉 面 外展 后颅组神经 影像检查 3前庭神经元炎 多发于中青年 病前多有病毒感染史 通常刚苏醒时发病 表现为突发眩晕 头部转动时眩晕加剧 眩晕于数小时或数日内达高峰 病初有明显的眼震 无耳聋 耳鸣 严重者伴有倾倒 恶心 呕吐 面色苍白 病程持续数天 数周至一个月 然后逐渐恢复 前庭功能检查显示单侧或双侧功能低下 4缺血性迷路卒中 迷路动脉栓塞 突聋型 病发后 突发耳聋 耳鸣等症状 呈进行性加重 多在数小时或2天内达高峰 突聋伴眩晕型 发病后 突发耳聋 耳鸣等症状 伴发眩晕 呈进行性加重 多在数小时或2天内达高峰 数日后前庭功能代偿症状逐渐缓解 而听力改善一般较慢 多数病人遗留前庭和耳蜗受损的后遗症 5迷路炎 化脓性中耳炎病史眩晕听力下降CT 6良性阵发性位置性眩晕 定义 良性阵发性位置性眩晕 benignpositionalparoxysmalvertigo BPPV 是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作 是一种具有自限性的常见的周围性前庭疾病 可为原发性 也可为继发性 2006 贵阳会议后草案 病因 病因仍不明确 可为特发的孤立的症状 或继发于下列疾病 1耳石病 耳石膜脱落后进入并沉积于半规管 特别是后半规管中 2外伤 导致耳石脱落而进入半规管 3耳部疾病 中耳及乳突感染 迷路炎 梅尼埃病缓解期 前庭神经炎 突聋 外淋巴瘘以及单侧性急性前庭功能减退后 发病机制 1耳石脱落学说主要有嵴顶结石症学说和半规管结石症学说 发病机制 嵴顶结石症学说 cupulolithiasis 1969年Schuknecht提出嵴顶结石理论变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感头位变化导致位置反应增强 同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震 发病机制 管石症学说 canalithiasis 1952年Dix和Hallpike命名BPPV详细阐述该病的症状和体征 提出诱发试验Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念 变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中碎片移动时推动内淋巴 牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋 引起眩晕发作 发病机制 2双侧前庭功能不对称由于某些疾病导致内耳血循环障碍 致一侧前庭功能减退 故向中枢发出的神经冲动不对称 从而导致位置性眩晕 临床表现 1 发病突然 典型的病例 激发头位 患耳向下 时出现眩晕症状 眼震发生于头位变化后3 10秒后 潜伏期 持续数秒 一般为30秒内 眩晕则常持续于60秒之内 可伴恶心及呕吐 2 眼震十分特殊 在坐位迅速改变至激发头位时出现一种旋转性的短暂的易疲劳的眼球震动 左耳向下时眼震为顺时针方向 右耳向下时为逆时针方向 眼震持续过程中 先是逐渐增强 其后逐渐减弱 当从卧位回至坐位时 出现一种方向相反的短暂低速度眼震 3 病程可为数小时至数周 个别可达数月或数年 眩晕可周期性加重或缓解 眩晕的程度变化较大 严重者于头轻微活动时即出现眩晕 间歇期可无任何不适 或有头昏 眩晕发作后可有较长时间头重脚轻及飘浮感 症状的发生常与一些头位活动有关 如在床上低头或抬头 头转动 乘车时突然加速或减速时 间歇期长短不一 有时可1年或数年不发病 诊断依据 1 头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史2 变位性眼震试验显示上述眼震特点 应与中枢性位置性眼震 前庭神经元炎 梅尼埃病 脑血流疾病致眩晕相鉴别 后半规管BPPV水平半规管BPPV上半规管BPPV混合型以上四种类型可单侧发病 也可双侧发病 BPPV的临床类型 诊断BPPV的变位试验 Dix Hallpike试验 是确定后半规管BPPV常用的方法 患者坐于检查台上 检查者位于患者之后方 双手持头 快速将患者推扶为不同体位 注意速度要快 不能长于1秒 Dix Hallpike变位性眼震试验 A 患者坐于检查床上 检查者位于病人身旁 双手把持其头部向右转45 B 保持上述头位不变 同时将体位迅速改变为仰卧位 头向后悬垂于床外 与水平面呈30 注意观察眼震和眩晕情况 位置诱发试验 滚转试验 rollmaneuver 是确定HC BPPV最常用的检查取平卧位 头部及身体向左侧做90度桶状滚动 平卧位 头部及身体向右侧做90度桶状滚动 平卧 A B 2006年9月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论2006 贵阳会议 后半规管BPPV的眼震特点 受试耳向下时出现背地性扭转性眼震 以眼球上极为标志 回到坐位时眼震方向逆转 管结石症眼震 持续时间1min 水平半规管BPPV的眼震特点 双侧变位检查均可诱发向受试耳的水平眼震 以向患侧明显 管结石 双侧变位检查均可诱发向对侧耳的水平眼震 以向患侧明显 嵴帽结石 眼震的持续时间数秒 数分钟不等 上半规管BPPV的眼震特点 患耳向下时出现垂直向地性扭转性眼震 回到坐位眼震逆转 管结石症眼震 持续时间1min 治疗 随着BPPV的病因和病理生理机制的逐步明确 相关的治疗亦有了长足的进步 治疗方法日趋简便BPPV首选复位治疗 辅以药物治疗 久治无效者可考虑手术治疗 一 保守治疗 BPPV虽属自愈类疾病 但病程长短不一 部分可持续数月或数年 重者可长期丧失工作及生活自理能力 早期治疗和干预有助于早日康复 二 药物治疗有学者提出 BPPV治疗时药物治疗不应作为首选方式 但酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性 从而达到尽快减轻眩晕 缓解恶心 呕吐等自主神经的症状 常用药物 静脉注射碳酸氢钠 钙离子拮抗剂 如西比灵等 苯二氮卓类药物 敏使朗 中药 三 位置训练 positionexercises 1 Brandt Daroff习服练习本训练方法较为简单易学 示范后患者可在家中自行练习 Soto Varela报道以此方法治疗BPPV35例 经1周和三个月治疗有效率分别为24 和62 该结果证实 持续训练效果显著 Brandt Daroff习服练习 操作方法 首先让患者迅速向患侧侧卧位 眩晕消失后再停留30秒 然后坐起再等待眩晕消失 患者应向向对侧重复以上运动 停留30秒 坐起 图 整个治疗练习重复10 20遍 每天3次 连续2天无眩晕 治疗停止 耳石复位治疗 1 Epley手法患者取坐位 向患侧转头45度并迅速变换为仰卧位 头稍伸出床沿做30度半悬垂位 患耳向下 然后缓慢向健侧转头45度 使健耳向下 患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位 缓慢向健侧转头45度 保持此头位回到坐位 头转向正中同时头前倾30度 Epley耳石复位法 A 从起始坐位改变为平卧位B 头伸出做悬垂位 向患侧转头45度C 头转回中线位 头向健侧转45度D 身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E 保持此头位回到坐位 含胸低头30度 上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失 Epley管结石复位法 KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degrees Headandbodyrotatedto135degreesfromsupine Rotate45degreescontralateral Rec