耳、鼻、咽喉损伤.ppt

1 耳 鼻 咽喉损伤 2 第一节耳损伤 简要解剖生理 3 4 听力学基本概念 听阈与听力听阈 刚能引起人耳听觉的最小声强值 听力 听觉系统对声音的感受能力和分辨能力 语言频率 500Hz 1000Hz 2000Hz听阈均值数 5 听觉是一种经过大脑皮层分析的感觉 听力测试是通过声音刺激听觉器官得出的数据来显示听觉系统病变的技术 其目的是通过测试了解听觉功能状态 鉴别听力障碍的类型和程度 6 7 分贝 将声强的级取以10为底的对数 可将1012倍的差值转化为差值仅为12的对数计数 计数单位为贝尔 较为方便 以贝尔为计数单位又嫌分级过粗 因此以1 10贝尔 即分贝 dB 为计数单位 美国科学家Stevens发现人耳对声音响度的感受也遵循对数变化的规律 8 听力级 hearinglevelHL 听力零级是某国家或地区健康青年正常耳听阈的声压级 SPL 统计的平均值 以此听阈为基准作为听力级 hearinglevelHL 在此基础上听阈的提高为听力损失的分贝数 在法医鉴定中凡涉及到听阈评估的检查 如听觉诱发电位 听力学单位一律使用听力级分贝数 dBHL 9 声压级 声场中某点的声压级是指该点的声压P与基准声压P0的比值 取以10为底的对数再乘以上20的值 数值以分贝 dB 表示 国际标准推荐用Lp代表声压级 但习惯上仍用英文缩写SPL表示 Lp 20lg P Po dB Po为基准声压 在空气中为20 Pa 在水中为1 Pa 10 声强级 声场中某点的声强级是指该点的声强I与基准声强I0的比值 取以10为底的对数再乘以上10的值 用分贝 dB 表示 LI 10lg I Io dB Io为基准声强 在空气中为10 12W m2 11 听阈辨差阈 听阈 信号在多次试验中50 的概率引起听觉的最低声压 辨差阈 在多次试验的一定百分数中刚能分辨出来的声刺激增量 12 dB的后缀 增益dB 电声学中输出与输入的比值 dBSPL 以声压级 SPL 表示的声音强度 dBHL 以听力级表示的纯音强度 dBnHL 在具体测听环境中由一组耳科正常人测定该信号的听力零级 听力损失以nHL表示 dBSL感觉级将某一具体受检人的主观听阈为零级 13 一 主观测听法 Subjectiveeudiometry 主观测听又名行为测听 是指需受试者对听到的声信号 测试声 进行主观判断 作出行为反应 反映对测试声感受能力 主观测听法结果不仅受被测试者主观意识及行为配合的影响 同时又受年龄 智力 理解力 语言等因素影响 测试结果的可靠性 准确性与受检者主观判断直接相关 14 纯音听阈测定 puretoneaudiometry 纯音听阈测定是目前唯一能准确反映听敏度的行为测听法 又称电测听法 是一种既能定性又能定量的听力测验方法 在被测试者配合的情况下 其检查结果比较准确 但也可受到测试方法及技术条件的影响 由于是主观测定方法在鉴定中一般不单独使用 15 结果评估传导性聋 骨导阈值正常或接近正常 气导阈值提高 气导听力损失一般不超过60dB 气 骨导之间差值大于10dB 一般不大于60dB 气导曲线平坦 或低频听力损失较重呈曲线上升型 16 17 感音神经性聋 气 骨导曲线呈一致性下降 一般高频听力损失较重 听力曲线呈渐降型或陡降型 18 19 混合性聋 1 兼有传音性与感音性神经性聋的听力曲线特点 存在气骨导差 2 部分可表现为低频段以传音性聋的特点为主 3 而高频段的气 骨导曲线呈一致性下降 20 耳聋听力曲线 传导性耳聋 感音神经性耳聋 混合性耳聋 21 非器质性耳聋检查怀疑诈聋 在一次检查中多个频率上听阈变化极大 听力曲线的形态变化不符合各类创伤性耳聋的特征 气骨导在各频率测出相同数值 即水平听力曲线 气骨导听阈相差60dB以上 22 确定诈聋同一次检查中 分别由高频和低频开始 同一频率听阈相差15dB以上 通过双耳机 在同一频率上信号由一耳迅速转向另一耳 所得的听阈相差15dB以上 每隔二 三日连续作重复检查 听阈相差 10dB 23 24 声导抗测试法 acousticimpedanceeudiometry 是客观测试中耳传音系统和脑干以下听通路的生物物理学方法 以评判中耳功能及第VII 第VIII神经功能状态 声波在外耳道产生压力变化 在耳蜗内发生机械活动的能的传递 声导抗即是根据这个原理应用测试仪器在鼓膜外测试声能在人耳的传递状态 25 优点 迅速 无创伤 客观 不需被检查者作出行为反应 缺点 不能直接测定被检者的听阈检测项目 法医鉴定常用的包括静态声顺值 鼓室图 声衰 镫骨肌反射 26 静态声顺值 Strticcompliance 正常静态声顺值为0 3 1 65ml 声顺值下降表示 中耳内结构劲度增大如耳硬化症 鼓室积液及粘连 听骨链固定 声顺值增高表示 中耳顺应性增大 劲度减少 如鼓膜萎缩或松驰 听骨链中断 咽鼓管异常开放 27 28 29 30 31 镫骨肌声反射 acousticstapediusreflex 强声刺激引起鼓室内镫骨肌反射性收缩 牵拉听骨链致鼓膜位移产生声顺变化 优点 具有频率特征 对侧耳无需掩蔽 不受受试者睡眠状况 镇静剂等影响 为非侵入性检查 缺点 然而倘若受检耳外耳道闭锁或鼓膜穿孔则检查受限 32 33 镫骨肌反射弧 感受器 外 中 内耳传入神经 耳蜗神经中枢位于脑干 桥脑 属皮质下中枢 传出神经是面神经 效应器镫骨肌 此反射弧中枢部分只达到 34 镫骨肌反射弧 不随意反射运动 反射弧上任意一点发生病变均可引起反射消失 如一侧耳蜗病变 头部外伤累及听神经 听神经瘤及小脑桥脑角病变 一切脑干病变 如多发性硬化等 发生在镫骨肌支水平以上的一侧面神经麻痹病变 重症肌无力致镫骨肌松弛 使镫骨底板活动不良的中耳传导病变 35 镫骨肌声反射弧 交叉和不交叉的两种神经纤维 任意一侧耳受到声刺激时 将引起两侧同时的镫骨肌反射收缩 声能刺激传入内耳 耳蜗感觉细胞的脉冲经由耳蜗神经传至脑干耳蜗神经核 其中枢神经纤维绝大多数形成斜方体然后到达同侧及对侧的上橄榄核 与两侧面神经核相联系 最终由面神经运动核传出纤维到达面神经的镫骨肌神经支 支配镫骨肌运动 构成镫骨肌声反射弧 36 37 法医临床学应用a 判断中耳鼓室功能状况的客观指标 以排除或肯定传导性耳聋 b 非器质性聋的鉴别c 根据声反射阈客观估算听阈d 创伤性面神经瘫痪定位诊断 38 2 电反应测听法听觉诱发电位 auditoryevokedpotential AEP 声波在耳蜗内由毛细胞转化成神经冲动 沿听觉通路传至大脑听中枢 此过程中听觉系统不同层面诱发产生的各种生物电 所产生的电活动 统称听觉诱发电位 39 听觉诱发电位 耳蜗电图EcochG electrocochleogram听性脑干反应Auditorybrain stempotential ABR40Hz听觉相关电位40HzAuditoryevent relatedpotential 40HzAERP听多频稳态电位 Auditorymulit frequencysteady stateresponses ASSRorMSSR 40 耳蜗电图 EcochG electrocochleogram 是在声信号刺激后 最初5ms记录源自耳蜗及初级耳蜗神经的生物电位 耳蜗传音电位 CM Cochlearmicrophonicpotential 总和电位 SP Summatingpotential 耳蜗神经的复合动作电位 AP Compoundactionpotential 是目前是评价耳蜗感觉 神经结构功能最好的客观方法 41 42 优点 a 电极与生物电产生部位非常接近 结果可靠 b 不需掩蔽对侧耳 c 不受镇静剂或麻醉剂的影响 d 有严格单侧性 可重复性和精确性 缺点 a 过去引导电极需行鼓膜穿刺 属创伤性检查 鼓膜外置电极无损伤 但较鼓膜内电极灵敏度差10dB b 不能反映脑干及脑干以上听通路异常 43 法医临床学意义耳聋的定位及鉴别诊断 对耳蜗性听力下降和蜗性病变诊断提供依据 SP AP振幅比被认为是诊断Meniere s病的有用指标 SP AP 0 4或0 3 SP AP 0 1 平均0 8 则有诊断意义 客观地反映听阈 2000Hz的短纯音与行为听阈接近 AP反应阈与2 8kHz纯音听阈有较好的相关性 校正值约10 20dBSL 44 听性脑干反应 ABR Auditorybrainstemresponse 用声刺激诱发脑干生物电反应 检查听觉系统与脑干功能 由7个正波组成 依次用罗马数字命名 I III V波的的出现率在正常人给予70dBHL时为100 所以一般用此判断损伤或病变的部位 判断指标 峰潜伏时 振幅 I III III V I V波的峰间时 interpeaklatency IPL 两耳V波潜伏时和I V波峰间期时差 interaurallatencydifference ILD 45 46 47 波I与听神经颅外段活动有关 波II与听神经颅内段活动有关 波III与内上橄榄核或耳蜗核的电活动有关 波IV 波V与外侧丘系神经核群或者下丘的中央核团电活动有关 从临床出发 将I III V波的神经发生源按脑干听通路分别将I III V波分别视为听神经 桥脑上段及桥脑下段 或中脑下段 48 法医临床学应用 1 损伤部位诊断 ABR前五个波主要来自听神经和桥脑 可以反映这一段听通路情况 2 客观地评估听阈 而且简便 无损 不受麻醉和镇静药物影响 可重复测试便于验证 具有较高准确性和可重复性 仅反映2kHz 4kHz频率范围的听功能状况 可作为高频听敏度测试指标 49 40Hz听觉相关电位40Hertzauditoryevent relatedpotential 40HzAERP40Hz听觉相关电位是Galambos首次采用40次 秒重复的单周正弦短声刺激而获得的 且具有频率特征 所以能比较准确地反映语音频率的听敏度 缺点是受睡眠 药物的影响 其反应阈与行为听阈之间的关系 各个实验室的校正值不一样 50 51 法医临床学应用a 40HzAERP用于推断语音频率听阈 b 中枢性耳聋的诊断c 鉴别伪聋和功能性聋 52 使用注意事项 a 反应阈与行为听阈之间的校正值 b 受药物和睡眠 53 多频稳态听觉诱发反应 ASSR Auditorymulit frequencysteady stateresponses ASSRorMSSR 是应用多频稳态诱发电位仪采用正弦调幅音刺激诱发而获得的具有频率特性的生物电反应 可以进行语音频率的听阈评估 54 ResponsePhasorRepresentation 55 AmplitudeModulation 56 ASSRAudiogramGenerationExampleofHighFrequencyHearingLoss Audiogramsmaybegeneratedbysequentiallytestingeachintensityinoneormultiplesessions Datacanbeaddedtoanaudiogramatanytime 57 ASSR优点 1 刺激声可达120dBHL 2 具频率特性 可以检测250 8000频率 3 信息提取靠计算机软件实现 并确认是否有ASSR 及阈值 故结果可靠排除认为技术因素 弥补了40Hz相关电位和ABR测试的不足 4 ASSR反应阈图与纯音听阈图相关性较好 58 59 SampleRegressionEquationCalculation 60 ASSR缺点 如果患者是听神经病引起的蜗后聋 ASSR反应阈与纯音听阈之间无明显相关关系 二者差距无规律可循 所以 如果是蜗后病变 ASSR不能用于估计听阈 61 耳声发射 Otoacousticemissions OAEs 是一种产生于耳蜗 经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量 OAEs是由耳蜗外毛产生的 直接反映反映了外毛细胞的功能状态 有频率选择性和定位特征 可作为一种快速 无损 客观地检测耳蜗功能 62 结果判断 将频阈中大于本体噪声3dB的谱峰判定为DPOAEs的信号 63 耳声发射 64 65 听力检查方法组合 确定听阈 纯音听阈测试 声导抗 40Hz听觉相关电位或多频稳态听觉诱发电位 皮层诱发电位 需确定听力损伤的部位 声导抗 听觉脑干反应 耳蜗电图 耳声发射的检查 前庭功能检查以及听通路影像学检查 如颞骨CT薄层扫描 必要时作耳蜗及耳蜗神经CT或MRI三维重建 66 研究方向 评估耳蜗到皮层听觉神经功能的客观方法中在传入方面有如上述所述的听觉诱发电位 在传出方面有耳肌反射和橄榄耳蜗反射 可反映位听神经听觉分支到低位脑干听觉神经通路的活动 但由于受中耳疾病等的干扰临床应用受到限制 67 案例 某女 32岁 因纠纷头部外伤 损伤当天初诊病历记录 损伤当时有昏迷20分钟 伤后30分钟入院时主诉头疼 恶心 呕吐 眩晕 伴左耳鸣 检查 神清 GCS15分 左颞顶部头皮肿胀伴挫伤 左外耳道见血迹 鼓膜紧张部穿孔边缘有血痂 无脑脊液耳漏 病理征 头颅CT提示左颞部软组织肿胀 左颞骨骨折 骨折线延及乳突 左颞硬膜外少量出血 68 伤后1周听力测试 左耳500Hz 1000Hz 2000Hz气导分别为65 70 95dB 右耳500Hz 1000Hz 2000Hz气导分别为5 10 15dB 声导抗 提示左耳鼓膜穿孔 伤后五月法医鉴定时听力检查 a第一次纯音测定 左耳500Hz 1000Hz 2000Hz气导均值95dB 第二天纯音测定 左耳500Hz 1000Hz 2000Hz气导均值65dB 右耳500Hz 1000Hz 2000Hz气导分别为5 10 15dB 声导抗 双耳鼓室图 A 型 左耳镫骨肌反射 左耳同侧及右耳对侧未引出 右耳同侧及左耳对侧反射阈未见异常 69 听性脑干反应 双耳click90dB 左耳I波未引出 III V波间期在正常范围 V波反应阈60dBHL 右耳I III V波潜伏期及波间期未见异常 V波反应阈20dBHL 40Hz听觉相关电位 双耳tone 左耳反应阈 500Hz为60dB 1000Hz为70dB 2000Hz为85dB 均值为72dB 右耳反应阈 500Hz为25dB 1000Hz为35dB 2000Hz为30dB 均值为30dB 70 听阈计算方法 左耳听阈 1 反应阈 72 校正值 15dB 57dB 2 反应阈 72 健耳反应阈与纯音的差值 10 71 听力障碍鉴定原则 了解案情 了解与听力有关的临床表现全面的听力学检查 评估听阈 影像学检查确定听力障碍与损伤的关系 伤病关系 掌握标准和鉴定时限 72 1 耳廓 郭 损伤 损伤原因 钝性暴力撞击耳廓 外力撕拉 利器切割 临床表现 挫伤多见于耳廓上部前外侧 造成皮下或软骨膜下出血 轻者软骨与软骨膜间无渗血 仅皮肤瘀斑 多自行愈合 重者皮下或软骨膜下出血 且形成血肿 使软骨与其浅层组织分离 耳廓撕裂伤及切割伤 造成耳廓的缺损 软骨外露 处理不当易继发耳廓化脓性炎症 73 损伤程度评定 轻伤 耳廓缺损一耳的10 两耳累计占一耳的15 重伤 耳廓缺损一耳的50 两耳累计占一耳的60 耳廓损伤致显著变形 缺损面积计算 扫描后计算机测算 74 2 外耳道损伤 损伤原因 耳镜检查 外耳道皮肤撕裂伤 耳道内有血迹 血痂 合并外耳道骨折的可有外耳道骨部畸形或外耳道塌陷 影像学检查 常规CT扫描检查 听力测试 纯音测听 中耳阻抗 听觉诱发电位 可了解听力有否下降和下降的程度 75 损伤程度评定 外耳道损伤致外耳道狭窄 外耳道骨部骨折 应评定为轻伤 76 二 中耳损伤 1 鼓膜损伤间接外力 因外耳道内气压改变 如掌击耳部 钝性物体打击耳部或爆震伤中 直接外力 锐器直接刺入伤及鼓膜 或头部外伤中颞骨骨折波及鼓膜 临床表现 耳痛 耳鸣 轻度传导性听力下降 耳镜检查 鼓膜穿孔多位于鼓膜的紧张部的前下方 穿孔形态多呈裂隙状 不规则形 边缘锐 有血痂附着 77 78 79 80 81 82 83 84 鼓膜损伤鉴定时需注意的问题 1 与病理性鼓膜穿孔相鉴别 慢性化脓性中耳炎的穿孔部位以松弛部 紧张部中央为多见 形态为圆形 椭圆形 穿孔边缘圆钝 鼓膜窥镜下可见穿孔边缘有上皮覆盖 未穿孔部位的鼓膜厚薄不一 有时可见钙化斑 85 Jensen 1993 引起鼓膜破裂的压力实验 一文中叙述 90例死后7 112小时的尸体进行鼓膜破裂压实验 年龄在0 93岁 结果 正常鼓膜组鼓膜破裂压 rupturepresureRP 中位数为1 4kPa cm2 1 0 2 0 鼓膜有萎缩疤痕的RP为0 6kPa cm2 0 3 0 8 随年龄的增长RP减低 鼓膜纤维化和鼓室硬化的RP与正常鼓膜RP相同 破裂的部位99 位于紧张部 主要位于前下方 与鼓膜的超微结构相一致 鼓膜的松弛部与紧张部后上象限有较多的弹力纤维 有更好的弹性 在压力变化时有更强的抗压力 86 2 鼓膜疤痕基础上再穿孔的鉴定 对于鼓膜萎缩性疤痕 外伤参与程度为50 对于外伤性裂隙状穿孔愈合后再穿孔的鉴定 2周后为40 2月后70 4月后为90 1年为100 鼓膜纤维化和鼓室硬化的与正常鼓膜相同 87 程度评定 1 损伤程度评定 外伤性鼓膜穿孔评定为轻伤 88 损伤程度评定 外伤性鼓膜穿孔评定为轻伤 与病理性鼓膜穿孔相鉴别鼓膜疤痕基础上再穿孔的鉴定 89 2 听骨链骨折及脱位 临床表现 传导性耳聋 气骨导相差40dB 如暴力大可使卵圆窗破裂 则可合并感音性听力下降中耳阻抗 伤耳鼓室图声顺曲线峰幅异常增高 中耳薄层CT能提高听骨链损伤诊断率 程度评定 单纯听骨链损伤不会造成严重的听力损失 若合并内耳损伤 单耳听力下降达41dB以上 评定为轻伤 90 三 内耳损伤 1 颞骨骨折 纵形骨折骨折线与岩骨纵轴平行 主要伤及中耳 不波及内耳 比较常见 横形骨折骨折线与岩骨纵轴正交 主要伤及内耳 内听道和鼓室内壁伴有内耳的出血 眩晕 面神经损伤 听力损失以感音神经性为主 损伤程度评定单纯性颞骨骨折为轻伤 颅底骨折伴有面神经或者听神经损伤的评定为重伤 91 2 迷路震荡伤 耳蜗或 和前庭无骨折性损伤所造成的功能障碍 头部外伤中 能引起脑脊液压力改变的损伤均可引起迷路的震荡伤 92 病因与机制 头部闭合性外伤时