评估时机等.doc

（一）压疮危险因素评估表（Norton）评估对象新入院或转入的患者，特别适用于老年患者。 评估时机入院后或转入后、病情变化时、手术后 评估内容五个方面（意识、营养、活动、行走、大小便）评估方法提过问、视、查，将各项分值相加，算出总分。评估标准总分20分14分为中度危险12分为高度危险 （二）压疮危险因素评估表（Waterlow）评估对象急危重症、高龄、营养不良等易患压疮高危人群评估时机入院后或转入后、病情变化时、手术后 ICU患者每班评估一次评估内容十个方面（体质指数、皮肤、性别和年龄、营养状况、失禁、运动能力、组织营养、神经系统、大手术或创伤、特殊药物的应用）评估方法提过问、视、查，将各项分值相加，算出总分。评估标准10分，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施（三） 压疮风险评估表（ Braden）评估对象病重、病危；意识不清；卧床；大小便失禁；营养不良；手术等易患压疮的高危患者评估时机入院后或转入后（2小时内）、病情变化时、手术后、ICU患者及高危患者每班评估一次评估内容六个方面（感知、潮湿、活动能力、移动能力、营养摄入、摩擦力及剪切力）评估方法提过问、视、查，将各项分值相加，算出总分，判断有无压疮风险及程度。评估标准总分23分，15-18分为低度危险；13-14为中危；10-12为高危；9分为极高危Glsagow昏迷评分表（GCS）肢体运动 语言反应睁眼反应按吩咐动作 6 正常交谈 5 自动睁眼 4 对疼痛刺激定位反应 5 回答错误 4 呼唤睁眼 3 对疼痛刺激躲避 4 乱说乱语 3 刺痛睁眼 2 刺激后屈曲 3 只能发音 2 不睁眼 1 刺激后伸展 2 不能言语 1 无反应 1 1.昏迷程度以三者分数相加来评估，得分越高，提示意识状态越好2.正常为15分，13-14分为轻度障碍；9-12分为中度障碍；3-8分为重度障碍。3. 8分恢复机会较大；7分以下预后较差，3-5分并伴有脑干反射小时的病人有潜在死亡的危险 。不能用GCS评分来判断：1.手术病人全麻未清醒的2.有各种睁眼障碍3.言语不通、聋哑人、精神异常的患者4.3岁以下小孩因不合作无法应用5.经医生判定已处于植物状态6.老年人反应迟钝常得分较低约束观察记录时间观察要点护理措施备注签字约束部位皮肤颜色正常约束部位皮肤温度正常约束肢体处于功能位约束用具松紧适宜约束部位皮肤予以保护放松约束肢体约束部位被动运动备注：对约束的患者每15分钟观察1次约束部位，每班至少记录一次，有异常情况随时记录。镇静评估表分值状态描述1分焦虑，躁动不安2分配合，有定向力，安静3分对指令有反应4分嗜睡，轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5分嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6分嗜睡，无任何反应评估对象应用镇静剂的患者评估时机在每一项护理活动时（避免为了完成评分任务在病人入睡的情况下刻意影响病人的休息）评估内容镇静的效果评估方法应用指令和对刺激的反应程度来评估镇静效果评估标准24分为镇静满意, 56分为镇静过度 肌力评估表分级表现0级肌肉完全不收缩 1级可见肌肉收缩但无肢体运动 2级肢体能在床上移动，但不能抬离床面，即不能对