12年自己总结的大苗笔记改好了--循环.doc

第十二章 心血管系统（50分）26心力衰竭心力衰竭逆血流、左心衰-肺淤血【坐飞机】、右心衰体淤血（）顽固性心衰-【寻找】病因=病因治疗急性左心衰-3部曲找BP-“粉红色”泡沫痰、两肺湿啰音=心衰+高血压=硝普钠（考点）先抗高血压、BP高选硝普钠、不高不低呋塞米90-60、血压低西地兰（心衰加房颤；心脏扩大）、前夫后夫不给力、关（关闭不全）心（先心病）前夫评价、后夫狭窄压力大A前=（容量）【2+主】关闭不全、先心病、贫血，甲亢B 后=（压力）：后负荷-左体循环高压、主A狭窄=猪仔【记住】 右肺A高压、 肺A狭窄2诱因：上呼吸道【感染】=最常见=最重要（二）心功能分级（难点） 有无心梗【有K 无N】1无 2啰半 3肿 4休克。- NYHA 1无2轻3明显； 4级不动也困难-Killip （Kuai=急性心梗+有胸痛1无2啰半；3肿4休克NYHA-非急性=陈旧心梗1无2轻3明显；4级不动也困难级：无级：1/2肺野；双肺底罗音级：1/2（肺水肿）；级：休克（BP90/60）双肺底 A2 心音遥远心尖】第一心音 + 拍击音【第2】肺区】 第2和分裂、左衰+右衰=全心衰 右心衰出现后，呼吸困难症状减轻。心衰金子“心导管”-心衰首选“超声”心动图=评价心功能 心室的收缩和舒张。确诊心功能缩 + 舒（不分离）“收缩”s=s射血分数（E F）【恩爱（E/A）舒服】“舒张=”=E/A，预后指标（立太子）血浆利钠“肽”-BNP 未治疗 排除心衰1、消除诱因“抗感染”、一般治疗“限制水”( 利尿 强心 呋塞米+黄+硝普钠na2. 心衰治疗3大药-利尿、B阻滞（ ）ACEI、心衰 伴“高血压”硝普钠 降前后、【0.3-最大10】低血压、前后普通都拿下利尿剂-呋塞米 排钾心衰+ 房颤【不等不齐】 心衰+ 心脏扩大西地兰洋地黄-急死的肥鱼不吃“黄心率 胺碘酮】看到偶发我观察、血压正常我用药*一定看 血压=血压低【心衰、心绞痛、心律失常、心肌缺血】血压低我电击=血流障碍-电复律=（BP-8060）最易血流障碍=持续性室速射频-房颤室上速房早房颤二狭】P波提早出现房颤P波看不见 房子一颤-屁都没了、f波【3560不规则】180室上速突发突止-宽大畸形- 逆P波 帕酮-找预激 突发突止+ 心室率绝对 规则；第一心音强度恒定-反-房颤宽大畸形2个病 【室上速还预激】 室速还相反室 速室速就是室早多、T【QRS】正相反、房室分离【融合波】室 颤室颤室颤电除颤室 早宽大畸形提早见、帕酮找频发阿托品1阻滞23-Bp低0.2【恒定、有男人QRS没脱 部分没有男人QRS不规律脱落 22-经常脱落P 心室率30BP-8060）+心室率【40】=三度房阻放起搏【器】射频消融2个房颤【西地兰】、室上速胺碘酮【安全点】万能答案【室早室速】，首选利多卡因胺碘酮、普罗帕酮【下壁-心梗】-房室传导阻滞-阿托品 【走下是房子】【左室-心梗】=室 速 【做事-时尚】正常=60-100 180-室上速、 窦速100、 窦缓6050次=病窦=【头晕、晕厥+ 心率50】、病态窦房结综合征（SSS）：考题 180-室上速、 心室率150 心室率30【3度房阻】房早【P】 P波-提早出现 【 心房=P、QRS=心室 】突发突止 逆行P波 180 -折返机制 -室上速 室上速=心动过速 突发突止+ 心室率绝对 规则；第一心音强度恒定-反-房颤心率150250（考题 180-室上速）1) 没有诱因. 假如有-预激综合征-普罗帕酮病因：无器质性病变。机制：折返机制。心电图：（1）心率150250次/分，节律规则。（2）QRS波正常（也有【不正常的宽大畸形】，发生-室内差异性传导）室上速最好：射频消融 室上速A刺激迷走神经B 6药物-首选*腺苷 维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、胺碘酮、毛花=西地兰*颈动脉窦按摩、Valsalva动作深呼气屏气诱导恶心、面部浸冰水 预激诱发：*腺苷 2酮【普罗帕酮】并发“血流”动力障碍-电复律【有心跳用-同步电复律、无心跳-非同步】【心室=QRS】-室性心律失常室 早室早一出现，周期必提前；QRS宽大畸形，它与P波不相干。提前出现的QRS波宽大畸型（ 0.12秒）提前出现的QRS波，其前无P波心肌梗死并发-室早（最常见），首选利多卡因。血流动力-电击阵发性室性心动过速-【快死的树】- 室 速 注：心室夺获 + 房室分离【融合波】-金标准 = 室速病因-左室的心梗=室 速2分类-30秒。非持续（30s，有明显的血流异常）室速就是室早多、T【QRS】正相反、房室分离【融合波】、心室夺获【利卡因】【3个室早】连续出现。宽大畸形的QRS波 ；T波与QRS相反。房室分离：p波与QRS波群 无 固定关系。心房和心室单独跳动，心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。心室夺获利卡因：很多宽大【畸形】QRS波中偶然出现【正常】的QRS波=夺获【夺别人的老婆、白天在一起、晚上送回家】注：【持续室速】房室融合- 最易血流障碍。治疗：血压正常【稳定】，首选利多卡因 胺碘酮 、普罗帕酮。 不正常【血流不稳定】：电复律 房颤f房颤=【f波】-心室率 150病因-二狭【房颤梨不了】 并发-体循环【肺】栓塞【来源-左心房、耳】房颤P波看不见房子一颤-屁都没了、f波【3560不规则】P波消失，代之以f波，频率350600房颤*最好的治疗射频消融f房颤【二侠】房颤-3不-第1心音强弱不等；心室率绝对不规则脉搏短绌=脉率心率听到心音，摸不到脉搏， 急-慢性房颤 -3个月为界限（慢性房颤：3个月以外）【慢】房颤3类：阵发性（24-48h（1-2天）永久性房颤治看时间-ABCD-【超2先抗凝】【转复窦律2个酮】减慢室率-黄非族 （2天后3步曲）48h房颤：先抗凝【3周】-转复成功-再抗凝【4周】D 房颤病人2天过，前3后4必抗凝、抗凝必选华法林，华法林123，这样记住就简单监测华法林，（INR=国际标准化率）到达23倍。正常1A 【转复】窦律 2天内就复律，复律就选2个酮（普罗怕酮、胺碘酮）怕-陈旧性心梗 不怕-预激综合征B 【维持】窦律还是-2酮- ：普罗帕酮、胺碘酮。（冠心病、心梗禁用）C 减慢心室率-*目标（静8动9活100）心室率控制的目标：静止时心率80； 动态90 轻微活动心率0.2=题眼 一度无脱落、QRS波群没有脱落没干坏事、女人恒定男人无脱落2度-1型（最常见=最常考），不会就选它。R-P间期进行性延长/逐渐放慢，QRS波群 不规律 性脱落放慢、逐渐男人部分无2度-2型：突然消失阻滞，QRS波规律性-经常脱落突然消失、经常在外【3度完全】1周【内】-临时起搏器1周后-永久起搏器（铁链）各顾各P波QRS波完全无关、大炮音（特异）1. 心房与心室互不相关【心房率 心室率40-60（房子室）】2. BP低、PR短 360 药【肾上1 mgiv】1.初级心肺复苏（CAB）：C胸外按压 A气管插管 B人工呼吸。胸外按压/人工呼吸：30：2胸骨中下13处；100次/分；5cm，2.高级心肺复苏：除颤就用360（杀毒）复苏后治疗：（1）保持循环功能稳定是一切复苏凑效的先决条件。（2）脑复苏：关键。（3）判断脑水肿-清醒复苏后又恢复昏迷，脱水20甘露醇有抽搐就是脑水肿防止抽搐：用氢麦角碱、安定、异丙嗪；第四节 高血压一诊断高血压标准：血压140/90类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）1459-999 1679-009正常高值12013980891级1459-99914015990992级1679-0091601791001093级（重度）180110单纯收缩期高血压14090注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。比如：165/110（2级/3级）以较高的级别为标准，故诊断为3级。（二）主要临床表现和并发症危象鉴别-眼急进3级恶性4级水肿是恶性【视乳头】3 相同 【 舒130、 肾损害：眼、】脑病抽搐（头痛、呕吐）舒130恶性高血压（晚期）：视乳头水肿（IV级眼底）高血压最严重-并发症是脑出血。（4）主动脉夹层：特点：剧痛+心动过速+血压升高，伴虚脱。（三）控制血压范围大2575小38-蛋白尿1克-12575 113080 1380糖肾病1415小90 6570老年人老年控制：收缩140150 （舒ga心梗-B A以前患过心梗=B洛尔 = 80后用 洛尔60前要补ga心率80 -洛尔类心率60- Ca=CCB硝苯地平、维拉帕米、D尔硫卓变心60就补Ca【变异心痛一过抬高】-硝苯地平心衰硝普钠 利尿剂 AceI二继发性高血压 5个 继发性-高血压=5个继子肾-实质性-高血压-：高血压+ 肾脏实质改变。肾-血管性-高血压-：高血压+ 血管杂音（上腹部背部部位）病史顺序能鉴别肾实质性：最常见继发性高血压尿和肾不全先出现高血压发现血压高已有 尿和肾功能不全。肾血管性高血压：肾动脉狭窄-肾脏缺血；部位-上腹部背部 肋脊处高调血管杂音=舒张期或连续性杂音金标准（确诊）-经皮肾-动脉造影。禁用：ACEI和ARB30岁,55岁-突然发生2,3级以上3.原-醛固酮综合症：高血压，低血钾。醛固酮的作用：保钠、保水、排钾4.=皮质醇增多症=（库欣综合征=Cushing综合征）库欣综合征=库欣病+非库欣病临表：高血压；躯干肥胖、满月脸、多毛症；血糖升高；闭经、 地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验阳性有助于诊断。鉴别Cushing综合征-不管原因-只要糖皮质激素（ACTH）分泌增多。 库欣-病-垂体-糖皮质激素（ACTH）增高；5. 主动脉缩窄：先天性大动脉炎-表现：上肢下肢血压不一致=下 肢血压降低 、胸腹背有动脉杂音1、肾实质性高血压=高血压+尿改变、肾功能不全2、肾血管性高血压=高血压+血管杂音（上腹部和背部肋脊角处）诊断金标准：肾动脉造影（考点）禁用ACEI或ARB 冠心病1 动脉粥样硬化2、左前降支=心绞痛、心梗发作的“罪犯血管”。遭（左）强（前）奸（降）一、危险因素-5高1男性1、高吸烟（无喝酒）、高血压、高年龄、高胆固醇血症、高糖尿病。男性 注：喝酒（无论多少）绝对不是危险因素。肥胖不是2、独立因素：血浆脂蛋白3个-急性冠状动脉综合症： 【心律失常和稳定】不稳定心绞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高心梗二、心绞痛A 劳力性心绞痛（=稳定）稳定1个月； 初发1月）心绞痛：劳动诱发。2、29天-不稳定型 ( CK-MB（特异性老二）(2)心梗-高峰最早：肌红蛋白 (3)心肌梗死-【溶栓】指标是：肌酸激酶同工酶（CK-MB）(3)急性心肌梗死时，持续时间最长的血清酶是：LDH5、鉴诊(1)主动脉-夹层：急起胸背部撕裂样剧痛，两上肢血压和脉搏有明显差异， 主动脉-缩窄：上肢血压 下肢血压。(2)肺动脉栓塞：I导联S波加深，导联Q波显著，T波倒置（S1Q3T深）(3)急性心包炎：ST段弓背向下抬高。心绞痛-ST段压低。反应性纤维性心包炎：-心包摩擦音；二尖瓣 乳头肌功能失调或断裂:-收缩期喀刺音6、并发症-乳断(1)乳头肌功能失调或断裂：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音（二尖瓣狭窄）失调和断裂的区别：失调：【一过性】收缩期杂音断裂：【持续性】收缩期杂音（急性肺水肿引起的为断裂）(2)心脏破裂：好发时间：常在起病1周内出现 好发部位：左心室游离壁破裂(3)栓塞：脑栓塞 下肢深静脉血栓脱落-肺栓塞。(4)心室膨胀瘤=（室壁瘤=心梗+心界左扩+ ST段持续抬高(5)心肌梗死后综合征（Dresslers综合征）：有发热、胸痛心梗3招治疗：30分内【溶栓】90分内【介入】【3搭桥】(1)解除疼痛：吗啡5-10（最常用）、哌替啶50-100(3)溶栓（尿激酶）适应症：除了禁忌症都 溶栓禁忌症：出血缺血脑肿瘤；主夹高压有外伤；近期手术穿刺术（穿刺大血管）诱发出血、有出血倾向，颅内肿瘤；内脏出血；主动脉夹层；高血压。溶栓再通标准 能无前降CK-MB提前出现（14h内）以前搞，ST段回降 50%；2胸痛消失；2h能再灌注心律失常（频发的室早，是正常的）。非 ST段抬高型（溶栓、尿激酶）：介入右心室梗死-慎用利尿剂。（考点）心脏瓣膜二尖瓣口面积：正常【2】46中度-1.01.5cm1重 越小越重主狭： 面积 3是正常 其他一样二尖瓣狭窄心尖区【舒张期】隆隆样局限不传导开办音=弹性好二尖瓣关闭不全 风心手术二不全，收缩吹风左肩响，左室为大左下移。2人去吹风【左室大】-其他都“大”最先【左房】增大【左衰】右室增大最先左室扩大左下移位左室肥大劳力性呼困【不能干活】大量咯血原因-支气管V破裂【颧红唇绀】二尖瓣面容心界“坐下”移位-梨形心向左腋左肩传导 伴震颤二尖瓣【脱垂】收缩中晚期“喀喇音”第1心音-西地兰首选鉴别 二不全 主狭=猪仔部位不同1. 二不全-心尖收缩期-吹风样2. 主狭=猪仔-左3右2收缩期喷射肺A高压- P2亢进 肺V-肺水肿哥（Graham-Steell杂音）格斯心电图-双峰P波并发症1. 最常见-房颤【洋地黄】2. 最危险-脑栓塞3. 最死亡-右心衰颈V怒张-（最致命）（二）急性【主瓣关闭不全】：感染性心内膜炎（最常见），主动脉夹层（一）慢性【主瓣关闭不全】：瓣异常：二瓣风心心内膜，退行钙化最常见。主动脉瓣二瓣化；风湿性心脏病；感染性心内膜炎 退行性瓣叶钙化根异常：2 m夹层伴高张，强直成骨红斑疮。麻烦梅毒2m妹妹2M：Marfan(玛凡)综合征、梅毒性动脉炎；主动脉夹层；高血压合并主动脉环扩张；强直性脊柱炎； 成骨不全； 系统性红斑狼疮心尖左下扩大、腰包满1胸骨左缘3-4肋间/右缘第2肋间：舒张期吹风样、泼水样或叹息样杂音-考点主狭猪仔收缩期喷射样杂音。主狭风瓣退行性，瓣膜手术4数字主狭晕【窘】伴绞痛，左3右2收缩喷，瓣膜置换禁扩张主闭-猪鼻叹息-左下扩大舒张期吹风样、叹息样或泼水样-递减杂音【急】心内退行 【慢】最常见左3右2舒张响 吹风泼水叹息样 奥佛 需要亚硝酸 瓣膜换了禁洛尔1.病因：风心病，瓣膜退行性改变先天性二叶瓣畸形是先天性主狭窄的病因。3.三联征（心绞痛、晕厥、呼困难）晕厥：运动或用力时冠脉缺血=心绞痛。窘=呼困：左室-左房大-肺淤血。主动脉瓣区：左3 右2 WC手势5. 主狭 禁用 血管扩张剂-ACEI最好瓣膜置换术、150 75-41、办口面积1 2 平均压差 50 3、 分压差 75 4【射血流速 4】1. 病因：【急性】主瓣关不全：感染性心内膜炎【慢性】主瓣关不全：瓣异常和根异常。瓣：二瓣风心心内膜，退行钙化最常见。根：2M夹层伴高张，强直成骨红斑疮。2. 舒张中期 Austin-Flint杂音。Austin-Flin杂音，吸入亚硝酸异酯可减轻。3. 诊断靠-超声心动图。4. 治疗：瓣膜置换。内科：iv硝普钠（降低前后负荷）。禁用受体阻滞剂。心尖部闻及 Austin-Flint（奥佛）杂音，吸入亚硝酸戊脂后可缓解。（考点）“3相同-瓣膜病-我国风心病，外国“退行”检查找-超生心动图 听诊； 手术治疗是首选 舒张期收缩期 开=狭窄 关=关闭不全 2狭女舒张期2狭 2不全=2人 猪仔=主狭 主圈=主不全2主 肺 1开2关4关 3开【梨】二狭=劳困大咯血梨心+右心衰【颈V怒张】+隆隆【滚筒】二鼻=心尖部吹风+ 左肩传导。【靴】主狭猪仔=【呼困心绞痛晕厥】喷射-颈部传导+ACET禁止主闭猪鼻=周围血管征【脉压高】-点水枪双毛(1)点头征（De Musset征）；(2)水冲脉(3)股动脉枪击音（Traube征）；、(4)杜氏双重杂音（Duroziez征）；(5)毛细血管搏动征。Austin-Flint杂音-二尖瓣狭窄。舒张期【输钱】-二狭隆隆隆 叹气猪鼻子 收缩期-2人去吹风【】-心尖部 喷射猪仔【左3右2】二狭：二哥是大侠，左房右室来，双颧隆隆样，双峰P波爱，房颤梨不了。二不：收缩吹风左肩导，左室肥大左下移。风心手术二不全主狭：狭晕窘伴绞痛，左3右2收缩喷，瓣膜置换禁扩张主闭。左3右2舒张响 吹风泼水叹息样 奥佛 需要亚硝酸 风湿性性心内膜炎 二尖瓣 其他 感染性心内膜“炎”公式= 年轻人+“发热” + 心脏杂音 + 3周围+3外脾大、贫血、杵状指 +血培养+ 赘生物+抗生素无效确诊=血培养 超声 病理杂音血培养= 金 超声心动图（UCG）：“最直接”赘生物=证据选的多 “亚急性” 【发热、心脏杂音、脾大、贫血】 亚急性：发生心脏瓣膜病（风心病：二尖瓣和主动脉瓣）3周围体征：(1)淤点（锁骨出血点） (3)Janeway损害： (4)Osler结节：(5)Roth斑：左脑右肺最多脑栓塞。“左室”“右”心内膜炎或先心病- 肺栓塞=突发R困难【下肢深v血栓】3个周围体征J见鬼死-Janeway损害：手掌和足底 出血红斑，- 急性O圈圈链-Osler结节（中指食指）和趾垫-豌豆大的红色结节，亚急性肉丝斑- Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑，白色，亚急性淤点（出血点）：任何部位，以锁骨上皮肤、口、 睑出 指和趾甲下线状出血。并发症心衰=最常见最常死-瓣膜“关闭不全”=主动脉瓣关不全多见 主A瓣（75%） 2尖瓣（50%） 3尖瓣（19%）、赘生物10mm3姨舅（19%），再（主）气我(75%)，你个2(2尖瓣)50(50%)血培养-金首选确诊(见3就选)血培养= 金 超声心动图（UCG）：“最直接”赘生物=证据赘生物10mm，易堵-动脉栓塞的危险性“大”【管子o堵了】【精神分裂症选【6】抗生素4-6周是疗程，找奈或 万外科换瓣膜人工瓣膜“置换”适应：抗生素无效1 严重瓣膜反流-致心衰 2.真菌性-心内膜炎 【抢金子要急，草多抢草不急】【治疗-青青河边草】【自体】瓣膜性心内膜炎- 【亚急-草绿链65%】 【急-金葡菌25%】发热重39：1周内急性 金葡菌急我 奈何 萘夫西林=奈不青霉素发热2周亚急-草绿色链球菌青霉素 过敏耐药【万古】 心脏杂音-3个病1、 瓣膜病-4个2、 肥厚性心肌病=喷射杂音3、 心内膜炎=年轻人+发热4、 发热+杂音+血培养确诊+突感呼吸困难+胸痛=心内膜炎合并肺栓塞 +意识昏迷+偏瘫=、脑、 第八节 心肌疾病一、心肌病（炎病）扩张 -肥厚-限制-心 【原发型】年轻人心衰-扩张型心肌病【钻石店扩大最好移民-移植】2、扩张型和肥厚型 鉴别-“超声心动图“是首选=鉴别扩张型心肌病* f肥厚型心肌病病理左室扩大 收缩心排室间隔 f非对称性f肥厚病因病毒性心肌炎运动时，易眩晕，胸痛、劳力性呼吸困难QQ侧下 倒着走症状充血心衰超声心动图（确诊）一大、二薄、三弱、四小心腔大、室间隔和室壁薄、室壁搏动弱、二尖瓣口开放幅度小）。钻石样双峰室间隔 厚度与后壁之比1.3；二尖瓣前叶在收缩期向前运动（SAM）Brockenbrough现象阳性胸左3 喷射杂音治疗无特效治疗；-阻滞剂、洋地黄（易中毒）、利尿剂、ACEI（扩张血管）。避免洋地黄类主张：-阻滞剂/钙阻滞剂 一杯钙 洛尔家族影响【肥厚型】心肌病心脏杂音的因素：(1)杂音增强：屏气、Valsava试验、硝酸甘油 心肌收缩力（心动过速运动）；(2)杂音减弱：别动蹲（人取蹲位）下（减弱）-【别-受体阻滞剂=心得安】病毒性心肌炎1、心肌炎的病因与遗传无关 柯萨奇B病毒（CVB）少年“科比”心肌炎，病前感染-不遗传公式=病毒+心肌炎=青少年+必备条件【发病前有病毒感染】+消化不好=发病前1-3周病毒感染，adams-stokes综合症+ CK-MB与发热不平行的心动过速+ 第一心音+ 舒张期奔马律、心包摩擦音、2大特点：心动过速与发热不匹配（不平行）：体温每高1度，脉搏加10次=平行，反之不平行；（考点）第一心音：发热但第一心音，不能诊断为心肌炎。(2)心肌损伤指标：cTnI或cTnT、CK-MB；与AMI相同，但心肌炎30岁，AMI多50岁，鉴别（做题技巧）。年轻人+小白小梅升高=心肌炎 中老年人+小白小梅升高=心梗4、治疗：卧床休息、对症治疗。 心包炎心界扩大=f素性 心腔扩大=扩张病公式=结核最常见 纤维搔刮、渗出Ewart1.心前区疼痛+心包摩擦音（抓刮样）=纤维蛋白性心包炎2.呼吸困难+心浊音界向两侧扩大=渗出性心包炎=Ewart=心音遥远注意：心包穿刺术-治疗【确诊】明确-心包积液的“性质”【结核性心包炎-心包穿刺血性液体】 超声心动图-检查证实心包积液确诊=心包积液简单易行最常见的急性心包炎的病因：结核【纤维蛋白性】Ewart = 心前区胸痛 + 心包摩擦音（抓刮）【渗出性】=呼困最突出+心浊音界【两侧扩大】最特异 +Back + EwarX线烧瓶+超声心动图（UCG）1.颈静脉怒张； 2.动脉压下降3.心音遥远。 （ECG）：ST段弓背向下抬高（特异性-心包炎）QRS低电压：绝对值小于0.5mV， 【急性心包炎】持续胸痛+心包积液+心界扩大+液性暗区+心音心包填塞=积液【AV远】-奇脉：收缩压【吸气时10 吸气 前】 机制吸气时胸腔内压力 最快缓解-心包穿刺术：证实心包积液-超生首选【目的确定性质、减轻症状、穿刺给药】2、禁忌症：主动脉夹层、凝血障碍。4、抽液量第1200ml，过多会造成肺水肿，以后再逐渐增到300500ml。用年龄鉴别 “心梗”（少年爱美白）卧床休息机制：组织灌注不足本质：组织和细胞缺氧 循环骤停的临界时间是：4分钟。休克（一）1、微循环的组成：3毛、3微、1动静. 动-静脉吻合支；微后微微毛管前括约肌 真毛细血管； 通血毛细血管（2）微循环的3期 收缩期（轻度-缺氧）：【只出】不进，低灌注【海绵】扩张期（中度-酸中毒。）：【只进】不出， 血压进行下降、意识模糊衰竭期（重度-DIC）： 不可逆休克-DIC（二）休克分度很好记、脉搏特点记心里、全考虑血压稍高休前期轻度不会超100、100百20是中度、无尿脉细是重度、失血定在40上（三）休克早期：【Bp低】休克之前-最明显-脉率代偿交感肾兴奋，儿茶酚胺失代偿组织缺氧代谢酸中毒【烦躁】代偿=（休克早）：脉压缩小（核心） Bp正常或高、兴奋、心快【淡漠】失代偿(抑制期) 收Bp 90 【皮苍白、反应迟钝呼吸浅快、代酸】中度 脉率100-120 20-40% (800-1600) 轻度 100 40% 1600测不到 收缩压 100 不必输血；低70输浓缩红细胞；在70-100时，输红细胞。急性失血量总量的30%输全血，但仍补等渗盐水或平衡盐中心静脉压与补液的关系5【血】不足； 15【心】不全、 20【心衰】缩就舒张，低就补高扩 衰强心血压CVP原因处理原则正常高收缩（静脉收缩）舒张血管 低血容量不足=低补充血容量（适当补液）低高血容量过多（高）或心（衰）心源休克强心，扩舒张血管低 血容量严重不足（低）充分补液正常心功能不全（衰）或血容量不足（低）补液试验：补液后无效是“衰”，有效是“低”（35cmH2O），则表示心功能不全。Bp常压CVP，高缩【低就低】 Bp低压CVP，高高衰 低低，正常 衰或低 血压正常时，看CVP（2种）CVP高：容量血管过度收缩舒张血管；CVP低：血容量低补充血容量。3. 低压CVP，高高衰低低，正常衰或低血压低时，CVP有种情况：CVP高：血容量高扩张血管；心衰强心；CVP低：血容量严重低（3个都低）充分补液；三、感染性休克（内毒素性休克）阴险大面积烧伤、败血症、急性腹膜炎、胆道感染、肠梗阻及泌尿感染 发热38C或90呼吸急促20表现【G-感染】冷休克暖休克【正常人】G+感染神志躁动、淡漠或嗜睡清醒、G+皮肤色泽苍白、发绀或花斑样发绀淡红或潮红脉压30 (1】 I期0.9 IV期 0.4II期：II A【轻200米】 II B【重200米】III期：静息痛辅助(3)肢体抬高试验（Buerger试验、体位性色泽改