心搏骤停与心肺复苏

心搏骤停与心肺复苏,心肺复苏术心搏呼吸骤停乃临床上最紧急的危险情况，应立即进行CPR。,一、时间就是生命 心跳呼吸突然停止后，循环呼吸即告终止。脑细胞由于对缺血缺氧十分敏感，一般在循环停止后4-6分钟即发生严重损害，以至不可能恢复。心跳停止10分钟后，脑组织基本死亡。,在常温情况下， 心跳停 止 3秒 钟时 病人感头晕；10 - 20 秒钟即发生昏厥； 40秒钟左右出现抽搐，30-40秒后瞳孔散大；60秒后呼吸停止、大小便失禁；4-6分钟后脑细胞发生不可逆损害。因此，为要使病人得救，避免脑细胞死亡，以便心跳呼吸恢复后，神志意识也能恢复，就必须在心跳停止后4-5分钟内进行有效的CPR。复苏开始越早，存活率越高。大量实践表明，4分钟内复苏者可能有一半人救活；4-6分钟开始进行复苏者，仅10%可以救活；超过6分钟者存活率仅4%；10分钟以上开始复苏者，几无存活可能近年来我国各种心脏突然停搏（猝死）病人有日益增多趋势。冠心病是心脏猝死最常见原因。其中70%死于医院外。40%死于发病后15分钟内；30%死于发病后15分钟至2小时。,（二）便于记忆的简化步骤A、B、C。A(assessment + airway)：从判定神志到开放气道，并确定有无呼吸，即第1-5项。B(breathing)：即人工呼吸，第6项。C(circulation) ：判定心搏是否存在及心脏按压，即第7-8项，有条件时包括第9项。,现场CPR主要为徒手抢救操作，这在许多场合下是唯一实用的有效方法，如应用器械操作，则往往为寻找器械而浪费许多宝贵时间。,病人心跳呼吸停止后，全身肌肉松弛，口腔内的舌肌也松弛下堕，因此阻塞了呼吸道通路。采取头后仰，抬举下颌或下颏，可使舌根部向上提起，从而使呼吸道畅通。现场CPR的顺序应为A、B、C，即在开放气道下人工呼吸吹入新鲜氧气，再进行胸外按压，将带有新鲜氧气的血液运送到全身各部。胸外按压是利用人体胸腔及心血管系统的解剖特点来起作用的。胸外心脏按压的机制有两方面因素：,1.“心泵机制”。 2.“胸泵机制”。 在不同体型的人群中，心泵机制与胸泵机制发挥作用的比例可能不同，体格瘦小者可能以心泵机制为主，肥胖者或成年人可能以胸泵机制为主。,（一）A(assessment + airway) 判断和畅通呼吸道,1.判定病人有无意识(1)轻轻摇动病人肩部，高声喊叫：“喂！你怎么啦？”；(2)如认识，可直接呼喊姓名；(3)无反应者，立即用手指甲掐压人中穴、合谷穴约5秒钟。注意点 时间应在10秒钟以内，不可太长！病人出现眼球活动、四肢活动及疼痛感后应即停止掐压穴位。摇动肩部不可用力过重，以防加重骨折等损伤。,2.呼救 一旦初步确定病人神志昏迷，应立即招呼周围的人前来协助抢救。方法 大叫“来人啊！救命啊！”注意点 一定要呼叫其他人来帮忙，因为一个人作CPR不可能坚持较长时间，而且劳累后动作易走样。叫来的人除协助作CPR外，还应立即打电话给救护站或呼叫更多的人前来帮忙。,3.将病人放置适当体位 正确的抢救体位是仰卧位。病人头、颈、躯干平卧无扭曲，双手放于两侧躯干旁。方法 如病人摔倒时面部向下，应在呼救同时小心转动病人，使病人全身各部成一个整体。尤其要注意保护颈部，可以一手托住颈部，另一手扶着肩部，使病员平稳地转动至仰卧位。注意点 抢救者跪于病人肩颈侧旁，将病人手臂举过头，拉直双腿，注意保护颈部。最好能解开病人上衣，暴露胸部，或仅留内衣。,4.畅通呼吸道方法 仰头举颏法（或仰头举颌法）：一手置于前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，举起下颏（颌）。注意点 手指不要压迫病人左面前部、颏下软组织，以防压迫气道。颈部上抬时不要过度伸展。有假牙托者应取出。儿童颈部易弯曲，过度抬颈反会使气道闭塞，因此儿童不要抬颈牵张过甚。,5.判断呼吸 在畅通呼吸道之后，由于气道通畅可以明确判断呼吸是否存在。方法 维持开放气道位置，用耳贴近病人口鼻，头部侧向病人胸部。眼睛观察病人胸部有无起伏；面部感觉病人呼吸道有无气体排出；耳听病人呼吸道有无气流通过的声音。注意点(1)保持气道开放位置；(2)观察5秒钟左右时间；(3)有呼吸者，注意气道是否通畅；(4)无呼吸者，立即作人工呼吸；(5)有部分病人因呼吸道不通畅而产生窒息，以致心跳减慢。可因畅通呼吸道后，呼吸恢复，而致心跳亦恢复,1.口对口人工呼吸 在畅通呼吸道、判断病人不存在呼吸后，即应作口对口人工呼吸。,方法(1)在保持呼吸道畅通的位置下进行。(2)用按于前额一手的拇指与食指，捏闭病人的鼻孔（捏紧鼻翼下端）。(3)抢救者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴（要把病人的口部完全包住，并且病人的口应该打开着）。(4)用力向病人口内吹气（吹气要求快而深）；观察病人胸部有无上抬。(5)一次吹气完毕后，应即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开。捏鼻的手也可放松，以便病人从鼻孔通气。观察病人胸部向下恢复，有气流从病人口内排出。,首先吹气吹数 在抢救开始后第一次向病人肺部吹气2口。每次吹气量 每次吹入气体约为800-1200ml。吹气时应观察病人胸部有无起伏 有起伏者：人工呼吸有效，技术良好；无起伏者：气道通畅不够，吹气不足，气道有梗阻。,注意点(1)每次吹气量不要过大，1200ml可造成胃扩张；(2)吹气时不要按压胸部；(3)儿童吹气量在800ml左右，以胸廓上抬为准；(4)抢救开始后首次吹气2口；(5)单人CPR时，每按压胸部15次后，吹气两口，即15：2；(6)双人CPR时，每按压胸部5次，吹气一口，即5：1；(7)有脉搏无呼吸者，每5秒钟吹气一口（12-16次/分）。,2.口对鼻及口对口鼻人工呼吸 当病人牙关紧闭不能张口，口腔有严重损伤时可改用口对鼻人工呼吸。抢救婴幼儿时，因婴幼儿口鼻开口均较小，位置又很靠近，抢救者可用口贴住婴幼儿口与鼻的开口处，即可行口对口鼻呼吸。,口对鼻人工呼吸法(1)开放病人气道；(2)使病人口部紧闭；(3)深吸气后，用力向病人鼻孔吹气；(4)呼气时，使病人口部张开，以利气体排出；(5)观察及其他方面注意点同口对口呼吸。,口对口鼻人工呼吸法(1)将婴幼儿头后仰，下颌部向上轻轻抬起；(2)使患儿口及鼻孔均开放；(3)深吸气后，用口包住婴幼儿口鼻，用力向下吹气，同时观察胸部有无抬起；(4)其余注意点同口对口呼吸。,3.急救口咽吹气管的应用急救口咽吹气管系用无毒化工原料制成。由第一线专业急救人员随身携带备用。,方法(1)将该管一端插入病员的口腔，并将其舌头压在管下（较粗的一端适用于成人，较细一端适用于儿童）；(2)连接部的椭圆形突出，正好压紧病员的嘴唇，密封住病员的口部，然后术者可捏住病员的鼻孔，经吹气管的一端将气吹入；(3)对成人需用力吹气，对儿童宜缓缓吹入；(4)当见到病员胸廓上抬时，停止吹气，放开密封的口鼻，让病员自动呼出气体，呼气完毕后，给予另一次深吹气；(5)对成人约5秒钟点吹气一次，对儿童则为3秒钟吹气一次。,（三）C(circulation)人工循环,建立人工循环是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并将人工呼吸后带有新鲜氧气 血液从肺部血管流向心脏，再流经动脉，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的生命。,1.判断病人有无脉搏 病人心跳停止后，脉搏亦即消失。颈动脉靠近心脏，容易反映心跳的情况。颈部暴露，便于迅速触摸，易于学会及牢记。方法(1)触摸颈动脉不能用力过大，以免推移颈动脉，妨碍触及；(2)不要同时触摸两侧颈动脉，造成头部供血中断；(3)不要压迫气管，造成呼吸道阻塞；(4)检查时间不要超过10秒钟；(5)未触及搏动：心跳已停止，或触摸位置有错误；触及到搏动：有脉搏心跳，或触摸感觉错误（可能将自己手指的搏动感觉为病人脉搏）；(6)判断应综合审定 如无意识，无呼吸，瞳孔散大，面色紫绀或苍白，再加上触不到脉搏，可以判定心跳已经停止；(7)婴幼儿因颈部肥胖无法触及颈动脉，或颈部有创伤，均可用触摸肱动脉或股动脉的方法。,2.胸外心脏按压术 人工建立循环的方法有两种：胸外心脏按压；开胸心脏按压。在现场急救中，主要应用前一种方法。,(1)按压部位 胸骨中1/3与下1/3交界处。(2)患者体位 患者应仰卧于硬板床或地上，如为弹簧床，则应在患者背部垫一硬板。硬板长度及宽度应足够大，以保证按压胸骨时，病人身体不会移动。(3)快速测定按压部位 首先触及病人上腹部，以食指及中指沿病人肋弓处向中间移滑。在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹。以切迹作为定位标志（不要以剑突下定位！）。然后将食指及中指两横指放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部即为按压区。以另一手的掌根部紧贴食指上方，放在按压区。再将定位之手取下，重叠将掌根放于两手手指交叉抬起，使手指脱离胸壁。(4)抢救者身体姿势 抢救者双肩应绷直，双肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压，按压利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量。,(5)按压用力方式 按压应平稳、有规律地进行，不能间断；不能冲击式的猛压；下压及向上放松的时间应相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿；垂直用力向下，不要左右摆动；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。(6)按压频率 80-100次/分。(7)按压与人工呼吸比例 单人复苏：15：2；双人复苏：5：1。(8)按压深度 成人病员：4-5cm；5-13岁：3cm；婴幼儿：2cm。,(9)胸外心脏按压常见的错误 按压除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上，这容易引起骨折（肋骨或肋软骨）。按压定位不正确，向下易使剑突受压折断而致肝破裂。向两侧易致肋骨或肋软骨骨折，导致气胸、血胸。按压用力不垂直，导致按压无效或肋软骨骨折，特别是摇摆式按压更易出现严重并发症。抢救者按压时肘部弯曲。因而用力不够，按压深度达不到4-5cm。按压冲周式，猛式，其效果差，且易导致骨折。放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折。放松时未能使胸部充分松弛、胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏。按压速度不自主的加快，影响按压效果。两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置。3.胸外心脏按压的并发症 胸外心脏按压应注意可能发生的并症，如肋骨骨折、肝裂伤、气胸、血胸、心包积血等。并应重视及时进行相应的处理。,（四）双人CPR的抢救步骤 系指两人同时进行徒手CPR，即一人进行心脏按压，另一人进行人工呼吸。,1.要点(1)两人必须协调配合，吹气必须在胸外按压的松弛时间内完成。(2)按压频率为80-100次/分。(3)按压与呼吸比例为5：1，即5次心脏按压后进行一次人工呼吸。(4)为达到配合默契，可由按压者数口诀。(5)人工呼吸者除需畅通呼吸道、吹气外，还应经常触摸颈动脉，观察瞳孔等。,2.注意点(1)吹气不能在向下行心脏按压同时进行。(2)数口诀的速度应均衡，避免快慢不一。(3)人工呼吸者与心脏按压者可以互换位置，互换操作，但中断时间不超过5秒。(4)第二抢救者到现场后应首先检查颈动脉搏动，然后再开始作人工呼吸。如心脏按压不效，则应触及搏动。如不能触及，应观察心脏按压者的技术操作是否正确，必要时应增加按压深度及重新定位。(5)可以由第三抢救者及更多的抢救人员轮换操作，以保持精力充沛、姿势正确。,除颤是治疗室颤必要而有效的方法，病情需要而又有条件时，在急救现场即可由随救护车到达的急救人员及早进行非同步除颤。,方法 使用两个手按开关式电极板，婴幼儿除颤用电极板直径为4.5cm，儿童为8cm，成人为10-13cm。表面涂以导电胶或外缚数层生理盐水纱布可增加其导电性，按放的位置为一电极板放在右锁骨下，另一电极板放在左乳头以下，电板板中心位于左腋前线。该两电极板可兼为心电图的电极。一般对成人首次除颤电能为200J，若首次无效，再以200-300J行第二次除颤，无效时，再以360J行第三次除颤。小儿首次除颤选用2J/kg，若无效则用4J/kg。,七、 药 物 治 疗,（一）径路 静脉内给药：初期复苏期间一般多用上腔静脉系统静脉内给药。经气管支气管树给药：亦可快速有效吸收，因气管插管比开放静脉快，故早期插管十分有利，可将必要的药物适当稀释至10ml左右，注入气管支气管树。关于心内注射：因可损伤心肌、冠状血管或肺脏而致气胸等并发症，且其起效慢于气管内或静脉内给药法，尤其是心内注射操作会影响到胸外按压的持续进行。,（二）药物肾上腺素是目前国内应用最广、并认为是最佳的儿茶酚胺类药物。自1960年Criley等首次报道肾上腺应用于动物实验以来，一直作为CPR的首选药物。抗心律失常药 利多卡因：仍为首选药物，因其显效快、时效短（一次静脉给药保持15-20分钟），临床剂量对心肌和血压影响很小，一次给药后持续静滴，血内能很快达到并维持其治疗浓度(1.5-6.0g/ml)。标准给药法为1mg/kg静注，继而静滴1-4mg/分。一旦发生室颤，应用利多卡因除颤和防止室颤的复发无效，利多卡因并不降低除颤阈。溴苄铵：作用机制尚不完全清楚，成人首次静脉给药剂量为5mg/kg，继而进行除颤；若持续室颤，则每15-30分钟追加10mg/kg，至总量达30mg/kg，也可按1-2mg/分持续静滴。,碳酸氢钠 用量不宜过大，以免引起高碳酸血症、高钠血症、血浆渗透量过高与代谢性碱中毒，最好根据动脉血气分析结果决定用量，否则可按心停搏时间长短给药，开始给1mmol/kg，继而按心停搏每延长10分钟给0.5mmol/kg。钠洛酮(naloxone) 钠洛酮是纯吗啡受体拮抗剂，安全性高，副作用小，可有效地拮抗内源性吗啡样物质（OLS）介导的各种效应，最强有力的OLS是-内啡肽。心搏骤停往往继发于各种应激情况，伴有-内啡肽的释放增加，这就为钠洛酮的应用提供了理论基础。钠洛酮的作用发挥迅速，但因其血清半衰期仅30-40分钟，作用持续时间短，故应重复用药才能持续发挥作用。Wasserberger建议把钠洛酮的应用列入CPR常规，并强调在CPR时宜用大剂量。,八、 开 胸 心 脏 按 压 术,近20多年来的临床实践发现，接受胸外按压复苏的病人，最终仅10-14%完全康复，而1960年以前Stephenson等曾报告应用开胸复苏的1200例中，长期存活率却高达28%，为前者的两倍。实验研究也表明，胸外按压复苏时的心排血量仅及开胸复苏时的一半，心和脑等重要脏器的灌注也不足。因此，开胸复苏便又重新引起重视。一般认为常规胸外按压复苏10-15分钟，最多不超过20分钟无效时，即应改作开胸复苏。因为，若心停搏20分钟后再作开胸复苏，则几无成功的希望。,（一）应用肾上腺素等受体兴奋药 进行开胸心脏按压，如心肌色泽和张力改善不明显，可静脉内注射肾上腺等受体兴奋药。（二）除颤 待心肌色泽转红，心肌张力改善，室颤变粗，宜抓紧这一有利时机，进行除颤。除颤时将两电极分别置于左、右心室壁，电极板外缚一层盐水纱布，以利导电并减少对心肌的灼伤。目前均主张应用低能量除颤，可先用10J，必要时可增加至20-40J。,九、 紧 急 体 外 循 环,对一般常规复苏无效的病人，可进行紧急体外循环复苏，利用股静、动脉插管，经过泵和氧合器（最好用膜式氧合器，ECMO）作不开胸体外循环，对恢复稳定的自主循环，以至随后清醒存活，均比常规CPR为好。,心 搏 呼 吸 骤 停 的 急 救 程 序,心搏呼吸骤停病员在经过现场CPR、到达医院后，即进入后期处理阶段。CPR后期处理(advanced cardiac life support, ACLS) 包括：基础生命支持（BLS）；应用特殊器材和技术以建立和维持有效的通气和循环；作心电图监测和识别心律失常；建立和维持静脉通道；应用各种疗法（包括药物和电治疗）以紧急治疗心搏及（或）呼吸骤停的病员，并设法稳定其停搏后阶段的病情；治疗怀疑或明显的急性心肌梗塞病员。,目击的心搏骤停- 未目击的心搏骤停检查脉搏如无脉搏- 检查脉搏如无脉搏 心前区捶击检查脉搏如无脉搏CPR直至有一除颤器可用检查监护仪上的心律假如室颤或无脉搏的室速用200J除颤用200-300J除颤,处理心搏呼吸骤停病员需一组人的努力。集体工作的协调乃小组领导者的责任，包括保证BLS的质量和早期应用除颤治疗。领导者必须指导小组其他成员进行恰当的治疗和监测。心搏骤停后经心电图监测往往表现为室颤、无脉搏的室速、持续室速、心脏停顿和心电机械分离