癫痫持续状态(2007.11.2)

癫痫持续状态 华山医院神经外科寿雪飞 癫痫持续状态 statusepilepticus SE 是一种医学急症 如果持续时间过长 会造成严重的神经系统或全身性损害 必须给予及时而合理的治疗 传统的观念认为SE主要是全身强直阵挛发作 实际上癫痫的各种发作类型都可以出现持续状态 SE的定义 Shorvon建议的定义是 癫痫持续状态是指持续30分钟或以上的癫痫活动 同时具有高度变化的病理生理 解剖和病因学基础 目前临床上普遍使用的定义是 出现两次或多次的癫痫发作在发作之间没有神经功能的完全恢复或者癫痫发作持续30分钟以上 现认为发作持续时间10分钟以上 SE的分类 Celesia等于1976年提议使用适合于急诊的简化分类 将SE分为 全身痉挛性SE非痉挛性SE 包括复杂部分性SE和失神性SE 单纯部分性SE Gastaut建议有多少种癫痫发作类型就应该有多少种SE类型 最近以来 SE的概念被扩大到包括癫痫综合征 SE的分类 全身性癫痫持续状态1 全身性惊厥性癫痫持续状态 强直阵挛性癫痫持续状态 全身强直阵挛发作或部分性发作继发全身强直阵挛发作 强直性癫痫持续状态 阵挛性癫痫持续状态 肌阵挛性癫痫持续状态 强直 痉挛性癫痫持续状态2 全身性非惊厥性癫痫持续状态 典型失神癫痫持续状态 非典型失神癫痫持续状态 失张力性癫痫持续状态 SE的分类 部分性癫痫持续状态1 部分性非惊厥性癫痫持续状态 复杂部分发作持续状态 2 单纯部分发作持续状态 特殊类型如新生儿癫痫持续状态 全身性惊厥性癫痫持续状态 GCSE 最常见的一种SE类型 是指反复的全身性惊厥发作 原发或继发 在两次发作之间意识障碍不恢复 或者单次长时间的全身性惊厥发作 至于后者多数学者建议以持续30分钟为界限 但临床长期观察发现 非癫痫持续状态的单个惊厥性抽搐发作的时间一般不超过2分钟 所以 从临床实际出发 持续10分钟是一个更符合实际的标准 也就是抽搐10分钟是要求静脉给药的时间点 GCSE主要表现为反复或持续的强直 阵挛或二者的结合 伴严重的意识障碍 EEG的发作期发放 GCES应及早治疗 发作晚期 症状越不明显 EEG处于抑制状态 治疗效果越差 肌阵挛性癫痫持续状态 是指全身性肌阵挛性抽搐反复持续发生或持续足够长时间 30分钟及以上 分为单纯的肌阵挛持续状态和症状性肌阵挛持续状态 进一步分为原发性和继发性肌阵挛性癫痫持续状态 静脉输注地西泮或氯硝西泮可有效控制发作 但是 继发性的常显示出耐药性 去甲肾上腺素有时可控制继发性肌阵挛性癫痫持续状态 丙戊酸钠也有效 SE的急性生理改变 一过性或早期 30分钟 动脉高血压大脑大静脉 CVP 升高动脉PO2低或正常动脉PCO2升高CVPO2低或高CVPCO2升高大脑血流量 CBF 上升高血糖高钾血症血液浓缩乳酸酸中毒 晚期 30分钟 动脉低血压CVP升高或正常动脉PO2低或正常动脉PCO2正常CVPO2正常或低CVPCO2正常或升高CBF上升 正常或降低血糖正常或降低高钾血症高热 继发性 SE的死亡率 SE的病死率的报道差异很大 曾有50 的报道 但最新的研究证实多为8 32 并且有随着年龄的增加而增高的趋势 全身性SE和部分性SE的病死率无显著性差异 和传统的观点有一定的出入 随着诊疗手段的改进 过去60年来SE的病死率呈持续下降趋势 SE的长期后遗症 反复的SE 有神经系统病变的病人出现SE复发的危险性明显增加 认知障碍 各种类型的SE都有造成认知障碍的报道 以后出现抽搐SE与海马硬化以及其他的病理后遗症的关系 虽然发现了一些SE后的脑组织病理改变 如海马硬化 部分脑区的神经元坏死 但是与SE的关系尚不明确 SE的治疗 治疗目的 尽快制止发作 避免发作引起的神经元损害 一旦确诊为SE 应马上开始治疗 较理想的是在发作后10分钟内制止 选用强有力的 足量的抗惊厥药物 力求一次达到剂量投药控制发作不仅应控制行为发作 还应制止电位的发作 因此若有条件应在治疗中进行EEG监护 SE的治疗 一般治疗 维持通气 呼吸和循环 ABC 的稳定 抽血化验各项生化指标和抗癫痫药物浓度 建立静脉通道 最好是大静脉 并用生理盐水维持 常规吸氧 必要时气管插管或者气管切开 高热可明显加重神经损害 应尽快退热 发作难以控制时 应插胃管排空胃内容物 防止呕吐物吸入气管 如出现颅内高压 快速给予脱水剂 如发现原发病 则同时进行病因治疗 SE的治疗 药物治疗理想的抗SE药物应有以下特点 可静脉给药 难以静脉给药者如新生儿和儿童 可以用地西泮直肠内给药 可迅速进入脑内 阻止癫痫发作 在脑内存在足够长的时间 可防止再次发作 有人将抗SE药物分为4线 第一线为苯二氮卓类或苯妥英钠 第二线为苯巴比妥 第三线为副醛或利多卡因 第四线为异戊巴比妥钠 硫喷妥钠或其他全身麻醉药 SE的药物治疗 苯二氮卓类 药效强 是早期处理SE非常有效的措施 目前仍被国内外大多数学者用来作为控制SE的首选药物 地西泮 负荷剂量为成人0 15 0 25mg kg 儿童0 1 1 0mg kg 最大给药速度5mg 分 作用维持时间短 可采取以下措施防止复发 首剂静脉注射控制发作后 继以地西泮维持静点 每小时不超过0 1 0 4mg kg 地西泮静脉注射后 加用苯妥英钠静脉注射 或苯巴米妥钠静脉注射 无静脉制剂时肌肉注射 继之给予维持量 首剂静脉注射地西泮后 根据发作类型给予鼻饲卡马西平 丙戊酸钠 妥泰等药物 或给予10 水和氯醛灌肠 SE的药物治疗 苯二氮卓类 劳拉西泮 脂溶性较小 尽管半衰期是地西泮的1 2 但其抗SE的有效作用时间却更长 可达12小时以上 且抗癫力强 比地西泮强5倍 副作用较地西泮小 在欧洲广泛用于处理早期SE 被认为是最理想的抗SE一线药物 国内尚缺乏经验 负荷剂量为成人0 1mg kg 儿童0 05 0 5mg kg 最大给药速度2mg 分 6 10分钟起效 若不能控制发作 15分钟后可再用一次 有人报道舌下含服 每次0 05mg kg 也有较好疗效 3 咪唑安定 咪达唑仑 0 2mg kg 次静注 一般用量5 10mg 次 控制癫痫发作后维持24小时 0 05mg kg h 过快过量可引起呼吸暂停 尤其是老年人 SE的药物治疗 苯妥英钠 用苯二氮卓类 SE不能控制 或控制后估计还有再发作的可能 可应用苯妥英钠 有效性为41 90 用生理盐水稀释成5 的浓度静脉注射 负荷剂量为20mg kg 最大给药速度50mg 分 10 30分钟后起效 优点是持续时间长 12 24小时 不影响意识 不抑制呼吸 缺点是给药速度慢 否则会引起低血压和心律不齐 不要用葡萄糖稀释 避免肌肉注射 SE的药物治疗 苯巴比妥 也为控制SE的常用药物 因起效慢 20 30分钟 持续时间较长 12 24小时 故常与苯二氮卓类联合应用 首先应用苯二氮卓类静脉注射或灌肠后 再用苯巴比妥 负荷剂量为20mg kg 静脉给药最大给药速度100mg 分 苯二氮卓类静脉注射后再肌肉注射苯巴比妥也可获得较好效果 有呼吸抑制也有低血压 影响意识等副作用 SE的药物治疗 丙戊酸钠 非镇静性药物 很少影响意识 无血压和呼吸抑制 静脉注射对大多数癫痫有效 负荷剂量是10 15mg kg 之后可给予每小时1mg kg的速度静脉滴注 SE的药物治疗 其他药物 临床上还常用10 水和氯醛0 5ml kg保留灌肠 也可获得较好效果 利多卡因 100mg稀释于10 葡萄糖溶液20ml中 在2分钟内静注 然后以每小时3 5mg kg或静注苯妥英钠维持疗效 卡马西平 妥泰等抗癫痫药鼻饲 效果也肯定 但多用于速效止惊药之后 SE的药物治疗 麻醉剂 在上述药物均不能控制SE时 在麻醉师的协助下 应用麻醉剂 常用的有阿米妥钠 硫喷妥钠等 阿米妥钠 戊巴比妥钠 初始剂量5 15mg kg 肌肉注射或稀释后 0 1g溶于10ml葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射 每分钟不超过100mg 然后以0 5 5mg kg维持 硫喷妥钠每次10 20mg kg 配成2 5 的溶液肌肉注射 或缓慢静脉给药 开始2 4mg kg 然后缓慢静滴达EEG出现爆发抑制波形 再维持一段时间方可停药 对阿米妥类药过敏者可用其他全身麻醉药 SE的治疗方案 供参考 预防复发 癫痫持续状态