复杂血管通路的建立及使用

复杂血管通路的建立及使用 血管通路 vascularaccess 是血液净化治疗的首要条件是血透患者的 生命线 是透析质量的保证 理想的血管通路应符合以下要求 血流量达200 350ml min 可反复使用 长期保持通畅 操作简便 对患者的日常生活影响少 安全 并发症少 对患者的心脏影响少 中国血液透析用血管通路专家共识 血管通路种类自体动静脉内瘘AVF arteriovenousfistula 首选中心静脉导管CVC centralvenouscatheter 最后选移植物内瘘AVG arteriovenousgraft 次选 中国血液透析用血管通路专家共识 临时性血管通路直接穿刺动静脉外瘘经皮静脉置管 颈 股 永久性血管通路动静脉内瘘腕部内瘘 标准内瘘 前臂内瘘上臂内瘘下肢内瘘血管移植内瘘带隧道带涤纶套导管 长期 半永久 中国血液透析用血管通路专家共识 血管通路的比例 自体动静脉内瘘 80 移植物内瘘AVF 10 带隧道带涤纶套导管 10 国内统计统计显示自体动静脉内瘘AVF arteriovenousfistula 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型中心静脉导管CVC centralvenouscatheter 已经成为第二位的通路类型 移植物内瘘AVG arteriovenousgraft 所占比例最低 中国血液透析用血管通路专家共识 中国血液透析用血管通路专家共识 首次血管通路类型的选择国际和国内的研究表明 第一次透析所采用的通路类型为各种CVC 超过60 应该了解并遵循 内瘘第一 的原则 减少不必要的CVC使用 未来目标 首次血管通路中的内瘘比例超过50 三种血管通路 自体动静脉内瘘AVF移植物内瘘AVG中心静脉导管CVC 自体动静脉内瘘AVF 自体动静脉内瘘AVF 内瘘的成熟与使用 1 要求所有内瘘必须成熟才能使用 减少穿刺渗漏形成血肿的风险 以便达到处方的血流量要求 满足 6原则 特性 流量 600ml min 直径 0 6cm 皮下深度 0 6cm 血管边界清晰可见 瘘管就可以使用 内瘘的成熟与使用 2 促使内瘘尽快 成熟 在术后3天且伤口无感染 无渗血 愈合良好的情况下 每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次 每次3 5min 术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套 术侧手做握拳或握球锻炼 每次1 2min 每天可重复10 20次 内瘘的成熟与使用 3 内瘘成熟至少需要4周 若术后8周静脉还没有充分扩张 血流量 600ml min 透析血流量不足 则为内瘘成熟不良或发育不全 术后3个月尚未成熟 则认为内瘘手术失败 需考虑制作新的内瘘 内瘘狭窄 内瘘堵塞上臂内瘘 高位 内瘘狭窄或堵塞 内瘘狭窄 不完全堵塞 内瘘血管杂音及震颤较前减弱 最大稳定透析血流量 150ml min 并经彩超或血管造影证实为吻合口或其附近头静脉狭窄内瘘堵塞 内瘘血管杂音及震颤完全消失 不能穿刺建立血液循环 一项临床研究 得出了2 7mm的截断值作为评估自体动静脉内瘘有意义狭窄的绝对值FarzanFahrtash LukasKairaitis SimonGruenewald etal DefiningaSignificantStenosisinFistulaforHemodialysis2011pp 231 238 内瘘狭窄 内瘘狭窄 内瘘狭窄 1 病因血管狭窄易发生在瘘口 与手术操作不当或局部增生有关 2 预防及处理 有条件可行经皮血管内成形术和 或放置支架 再次手术重建内瘘 内瘘堵塞 1 病因常与内瘘使用不当有关 多发生在血管狭窄处 高凝状态 低血压 压迫时间过长 低温等是常见诱因 2 预防与处理 手法按摩 药物溶栓 取栓 Fogarty导管取栓术和手术切开取栓术 内瘘重建 上臂内瘘 高位 头静脉 贵要静脉 肱动脉 肘正中 当今常规内瘘难以满足临床不断增长的需求手术部位扩展至肘窝 上臂 腋窝 下肢 胸壁等非常规内瘘也逐渐引起重视 上臂内瘘 上臂肘窝内瘘 正中静脉 上臂头静脉内瘘上臂贵要静脉内瘘 上臂肘窝内瘘 血管选择 肘正中静脉或头静脉与肱动脉作端侧吻合穿刺部位 上臂头静脉透析生命的延长 疾病谱的改变 患者老龄化 肘窝内瘘的应用也日趋广泛 上臂头静脉内瘘 手术部位 肘窝上2 3cm血管选择 头静脉与肱动脉作端侧吻合穿刺部位 上臂头静脉临床特点 血流量充足 内瘘重建中有一定地位缺点 穿刺部位少 上臂贵要静脉内瘘 贵要静脉浅置移位内瘘直接贵要静脉内瘘术前损伤少 未被充分认识是在上肢制作自体血管内瘘最后选择先于上肢人造血管移植考虑 三种血管通路 自体动静脉内瘘AVF移植物内瘘AVG中心静脉导管CVC 移植物内瘘AVG 人工血管动静脉内瘘视频 三种血管通路 自体动静脉内瘘AVF移植物内瘘AVG中心静脉导管CVC 中心静脉导管CVC 导管功能不良 指南认为 导管失功能是指导管不能获得维持透析充分透析的循环血流量 即是不能达到250 300ml min 导管功能不良 术后早期功能不良 通常是置管技术操作的问题 常见原因有导管成角扭转 导管尖端位置异常 贴壁等 需要早期及时影像学确诊及调整导管位置 导管功能不良 导管晚期功能不良 与血栓形成和纤维蛋白鞘有关 造影有助于确诊 主要造影表现 与导管开口有关的充盈缺损 造影剂经导管纤维鞘的缺损处流出 经动脉端导管部分反流 造影剂从近端开口处的侧孔射出 缺乏造影剂喷射状流入右心房的征象 总结 自体动静脉内瘘AVF是首选 遵循 内瘘第一 的原则 移植