胆囊癌临床病理分期及外科决策协和医院刘乔飞

,原发性胆囊癌临床病理分期及临床决策,中国医学科学院北京协和医院 基本外科,刘乔飞,定义,泛指原发在胆囊的恶性肿瘤,我国胆囊癌流行病学特点,西北和东北发病率高于长江以南农村高于城市男女比例约为1:2.5占同期胆道疾病的0.4-3.8%占同期基本外科疾病的0.1-1.1%并发胆囊结石约为 49.7%,胆囊癌临床特点,恶性度高早期诊断困难淋巴高转移R0切除率低放化疗疗效不佳总体预后差,Duffy A, et al. Gallbladder cancer (GBC): 10-year experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre (MSKCC). J Surg Oncol. 2008 1;98(7):485-9,胆囊局部解剖特点,胆囊底、体、颈、胆囊管；横跨左右半肝及肝V段及IVa段；毗邻肝门、肝十二指肠韧带、横结肠、胰腺；静脉回流直接入肝实质与肝静脉相通；多条淋巴引流途径,胆囊淋巴引流途径,侵犯肌层- LN 12.5%侵犯胆囊壁全层-LN 31.2%侵透浆膜-LN 45.5%,Goetze TO, Paolucci V. The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma: results of the German Registry Surg Endosc. 2012 May;26(5):1382-9,胆囊-胆囊管-肝门胆囊-胆囊管-胰头后-腹主动脉旁（95%）胆囊-胆囊管-肝总动脉-腹腔干（50%）胆囊-胆囊管-肠系膜上血管旁-腹主动脉旁,胆囊组织解剖学特征,胆囊癌形态、病理类型,发生部位：胆囊底 60%、胆囊体 30%、胆囊颈 10%组织病理学：腺癌80%，少数腺鳞癌、鳞癌、粘液癌，未分化癌,大体形态学：弥漫浸润型约70%，余为乳头型、结节型以及混合型,Henson DE, et al. Carcinoma of the gallbladder. Histologic types, stage of disease, grade, and survival rates.1992;70(6):1493.,胆囊癌形态、病理类型,胆囊临床病理分期,Nevin分期（1976年）UICC/AJCC TNM 分期（1992年-）,指导治疗预测预后,临床病理分期-Nevin 分期,Nevin JE. RCarcinoma of the gallbladder: staging, treatment, and prognosis. Cancer. 1976;37(1):141.,Nevin 分期系统（1976年）：根据肿瘤侵及深度及扩散范围,临床分期-Nevin 分期,粘膜层,固有层,肌层,外膜层,浆层,肝组织,Nevin 分期系统（1976年）：根据肿瘤侵及深度及扩散范围,Nevin JE. Carcinoma of the gallbladder: staging, treatment, and prognosis. Cancer. 1976;37(1):141.,Nevin分期缺陷,未考虑胆囊癌区域淋巴结高转移特性对区域淋巴结进行区分对待未充分考虑对周围脏器侵犯,对指导手术方案及预测患者预后均有明显的局限性,临床病理分期- TNM 分期,1987年UICC与 AJCC在肿瘤TNM分期上达成共识于1992年推出第4版分期手册每6-8年更新一次于2010年更新至第七版,TNM 分期-T分期,American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211.,AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版）,临床分期-AJCC TNM 分期,粘膜层,固有层,肌层,外膜层,浆层,肝外组织,Ia期：粘膜内癌,Ib期：侵及肌层,II期：累及全层未透浆膜,III期、V期：透过浆膜（临近器官受累数目、肝动脉、门静脉受累？),American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211.,AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版）,TNM 分期-N、M分期,American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211.,AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版）,临床分期-AJCC TNM 分期,胆囊癌TNM分期演变,TNM分期各版本-5年生成率,Fong Y, Wagman L, Gonen M, et al. Evidence-based gallbladder cancer staging: changing cancer staging by analysis of data from the National Cancer Database. Ann Surg. 2006 Jun;243(6):767-71; discussion 771-4.,美国癌症数据库10，705例胆囊癌（1989-1996）,胆囊癌TNM分期演变,T分期-回归,N分期-强调,TNM 分期更新内容及意义,American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211.,AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版）,将胆囊管癌纳入胆囊癌将LN分为两站(N1-肝门淋巴结；N2-其他区域淋巴结）N1纳入B期；N2纳入B，视为远处转移 局部不可切除肿瘤从III期降到了IVa期,更好的体现了对可切除性及预后的指导更加强调淋巴结转移的重要性更加强调术中N1的廓清；提示需要N2转移患者手术预后不佳,第七版（2010年）&第六版（2002年）,胆囊癌手术决策,NCCN推荐：胆囊切除与肝切除时宜采用 en bloc 原则D1:胆囊管，胆总管，肝动脉、肝门静脉旁LN（NCCN:肝门部、肝胃韧带内、十二指肠后LN）D2:下腔静脉旁、腹主动脉旁、上系膜上血管旁、腹腔干旁LN肝外胆管切除指征：肿瘤位于胆囊颈、胆囊管部或胆囊管切缘阳性或干肝十二指肠韧带内已经明确有LN转移胆囊癌具有高LN转移特性，故推荐对淋巴结的清扫持积极态度,胆囊癌外科决策,总结,胆囊癌早期诊断、早期治疗，效果满意；淋巴结转移是预后不佳的独立危险因素；强调