综合气管内插管术

气管内插管术,人民医院麻醉科,如果你能熟练操作气管插管术，你就能多抢救成功一个病人； 如果你了解气管插管术，你就能帮助多抢救成功一个病人。,气管插管的精髓,气管插管的精神：保证患者的通气和氧合 保障患者的生命安全 减少操作相关的并发症插管前准备工作：1、插管条件的评估 2、插管物品的准备 3、患者的准备 4、插管失败的补救措施 意义：保障患者的生命安全和插管成功率,插管条件的评估: 咽腔Mallampati分级：患者取坐位，尽可能张嘴并伸出舌头，根据所能见到的口咽结构进行分级 级：可见咽峡弓、软腭和腭垂(悬雍垂) 级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖 级：仅可见软腭 级：软腭亦被舌体完全遮住，仅见硬腭,插管前准备-评估,张口度,正常值=3厘米（二指） =6.5厘米,插管无困难6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管90度(从中立位到最大后仰位 可达35度) 80度,易造成插管困难,临床上寰枕关节伸展度的测量方法,下颌骨长度,下颌骨长度90者无法维持SpO290以上,气道困难为采用最适宜的方法包括使用直接喉镜和导管芯无法完成气管插管,英国麻醉医师学会建议作以下定义,处理困难气道的方法,ASA推荐：纤维光镜引导插管树胶弹性导管探针（gum elastic bougie,GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法喉罩的应用逆行插管食道气管联合导管环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）,纤维光镜引导插管,纤维镜引导下经鼻插管,树胶弹性导管探针（插管探条）或管芯辅助的气管插管法,光棒的使用,喉罩的应用,喉罩,逆行插管,食道气管联合导管,食道气管联合导管的应用,环甲膜穿刺经气管喷射通气,微创气管切开术,微创气管切开术,微创气管切开术,微创气管切开术后,Compare Percutaneous with Surgical Tracheostomy Wound,气管插管并发症,气管内插管即时并发症留置气管内导管期间并发症气管拔管时的并发症拔管后并发症,1.牙齿及口腔软组织损伤原因：喉镜使用不当 窥喉困难病人有牙病或牙周疾病常见以下几种情况： 喉镜置入不当 喉镜置入过猛过深 上提喉镜不当 鼻插管不当或操作过猛2.高血压和心律失常 原因 ：应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高 预防 ：维持适当的麻醉深度 、置喉镜前静注适量的芬太尼、 利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔、充分表面麻醉 、充分供氧和避免CO2蓄积。3.导管误入食管 原因 ：气管内插管较困难、操作不当 、操作不熟练。 诊断 ：压迫胸壁导管口无气体喷出 、或呼气时呼吸囊不膨胀 、通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有“咕噜”声 、呼气末CO2监测。,猛,气管内插管即时并发症,留置气管内导管期间并发症,1.导管梗阻 导管斜口与气管壁相贴 套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀 导管内附着干涸粘痰、血块等 导管扭折 预防 ：侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有 螺纹丝加强的导管 、不使用套囊老化及质地太软的导管 、管壁内有分泌物或血液时及时抽吸,留置气管内导管期间并发症,2.导管脱出 原因 ：导管固定不牢或插入过浅 、呛咳或长期用高容低压套囊间歇正压通气 、俯卧位时呼吸管的重力作用 预防 ：导管插入气管内不要太浅 、妥善固定导管 、抑制呛咳3.导管误入单侧主支气管 原因 ：气管导管置入太深 预防：导管斜口插入声门后仔细掌握推进的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之间。,留置气管内导管期间并发症,4.呛咳(bucking) 原因 ： 麻醉过浅治疗 ：适当加深麻醉、给予足量的肌松药5.支气管痉挛(bronchospasm)原因 ：浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激、误吸胃酸 治疗：适当加深麻醉、停止手术或吸痰操作等 、支气管冲洗 对症治疗 ：静注氨茶碱、激素或氯胺酮 气管内滴入利多卡因 、 2-受体激动剂雾化吸入 、气管内滴入稀释的异丙肾上腺素,气管拔管时的并发症,1.喉痉挛（laryngospasm） 浅麻醉下拔管偶可发生 ，亦可发生在拔管后 2.拔管后误吸胃内容物或异物堵塞 原因：饱食或肠梗阻病人口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等、拔管后舌后坠 3.拔管后气管萎陷(Tracheal Collapse) 原因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久 注意：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床旁，拔管时预置引导管,拔管后并发症,1.咽炎、喉炎（pharyngitis, laryngitis） 原因：插管时咽喉部粘膜受损、琥珀胆碱的肌震颤 、套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高症状：主要为咽喉痛，咽喉发紧，声音嘶哑。2.喉水肿或声门下水肿(laryngeal edema, subglottic edema) ：多发生于婴幼儿发生机理：婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松 导管过粗、插管动作粗暴、导管不洁或感染,消毒液的化学刺激处理：镇静、面罩给氧、雾化吸入、激素等，严重时可行气管切开。预防：婴幼儿气管插管后常规用激素，使用聚氯乙烯或硅胶导管。,拔管后并发症,3.声带麻痹：偶见单侧声带麻痹。发生机制：不清，可能为套囊不规则膨胀压迫喉返神经分支于甲状软骨上。症状：声音嘶哑及说话困难 4.杓状软骨脱位 原因：直喉镜片置于入过深直达环状软骨后 上提喉镜所致。 症状：拔管后声嘶或不能出声，持久不愈。 治疗：及早行复位可治愈，顽固性脱位者需行 环杓关节成形术。,拔管后并发症,5.上颌窦炎症状：术后数天出现脸痛、鼻闷胀感、流脓性分泌物及发热。7-8天后X线片即显示上颌窦影像模糊，有时有液面。 治疗：敏感抗菌素，麻黄碱滴鼻6.肺部感染7.气管狭窄 原因：套囊压力过高、导管频繁移动与气管壁摩擦、置管时间过久、细菌感染或持续低血压等。 治疗：轻者可行气管扩张术，严重者需做狭窄段气管切除成形术。 预防：采用高容低压套囊，定时放松套囊以恢复局部粘膜血流。,拔管指征及注意事项,1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。2、呼吸频率，成人1420次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。,插管操作的注意事项,口腔内有分泌物或呕吐物要先吸引干净动作一定要轻柔用喉镜将舌体挡在左侧以利于暴露声门避免以牙列为支点，用力撬喉镜无牙齿的患者，可用小纱布垫牙槽,插管操作的注意事项,插管困