下壁心肌梗死相关动脉的心电图分析

辽宁医学院附属一院心研所刘仁光,下壁心肌梗死相关动脉的心电图分析,随冠造和PCI的广泛临床应用 ECG无创分析IRA已成为现实 在IRA分析中最复杂的是下壁,三支闭塞均可引起下壁心肌梗死,A 右优势,B 左优势,C 回绕型,下面看几个具体病例,例1. 男患，58岁，胸骨后压榨性疼痛3小时,图1 A 、aVF、V6 ST，V1 VST示下（后）壁、侧壁AMI。 提示左旋支闭塞,图1 B V4R V6RST示右室AMI 提示右冠脉近端病变,冠造：右冠优势型近端闭塞 植入支架后证实：左室后侧支粗大，直到左室侧壁,冠 造 图 A,支 架 后 B,例2 .女患，63岁，心前区疼痛2小时入院,图2 A 房颤、频发室早（R on T）多形室速,图2 B 转为室颤,图2 C 电除颤后，ST、aVF、 V6 下壁、侧壁 AMI； 虽ST ST,但STV3 / ST1.2 ，且STV4R。 提示左旋支闭塞,冠状动脉造影,支架后（左足位）,支架前（右足位）,左旋支中段闭塞（左优势）,例3 .男性，55岁，持续性胸痛3天,图3A CRBBB，STV2_V6+ ST、aVF （前壁+下壁AMI） 提示 前降支闭塞（回绕型：绕过心尖部达隔面）,图3B 右胸导联无ST段抬高,图3 C 次日心电图，右束支阻滞消失,冠状动脉造影,支架前,支架后,前降支近段闭塞（回绕型）,讨 论 要 点,一 、下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现二、 下壁心肌梗死相关动脉识别 1 、前降支闭塞 2 、右冠脉与左旋支的识别三、 分析中应注意的问题,下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现,右冠脉的分支与供血圆锥支：肺动脉圆锥部窦房结动脉：窦房结和右房右室支：右室前壁锐缘支：右室侧壁后降支：下壁左室后（侧）支：左室后、下壁房室结支：房室结、His束、左束支、左后分支,1.右冠脉闭塞致下壁MI表现,图4,下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现,右冠闭塞部位与下壁MI表现（1）右冠脉近端（第1右室支发出前）大面积右室（V3RV6R）和下壁（、aVF）MI（右心衰，BP） 消减下后壁损伤引起的STV1_V3 （有助与旋支鉴别)右前ST 甚至STV1_V3 （而类似并前壁MI，见图5） 可影响AVN动脉（缓慢心律失常）,（RMI）,图5 右冠近端闭塞:下壁+右室MI,见STV1_V3 （递减）, 无QRS变化,表1 右冠脉近端闭塞引起STV1_V3 抬高与前壁心肌梗的鉴别,（2）中段闭塞（右室支发出后十字交叉前),右室侧壁（ V6R、 V7R）+ 下（后）壁MI指向右下ST向量： ST ST STaVL、 左室后侧支较长（侧壁 STV6、V5 ）可影响AVN动脉（缓慢心律失常）,（3）远端（后降支）闭塞,下壁MI,下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现,左旋支分支与供血 左房支： 近端发出向上走行，供血左房（和窦房结占40%） 钝缘支： 向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁 后降支： 左优势型延伸到后室间沟，供血下壁、后壁、 室间隔后下1/3,2. 左旋支致下壁MI表现（左优势型）,闭塞部位与下壁MI表现,（1）近（中）段闭塞（钝缘+后降支） 侧壁+下（后）壁MI ST、aVL、V5、V6 STII、III、avF ST ST STV1_V3（镜像改变） STV4 （无抬高）（2）远端闭塞（后降支） 下壁MI,下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现,前降支的分支与供血 间隔支：5-10条。由前室间沟室间隔，供血室间隔 前上2/3 对角支：1-3条。前室间沟左游离壁，供血前壁、前侧壁 右室前支：短细。和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁 回绕型前降支绕过心尖部，进入后室间沟，供血给下壁,3.前降支闭塞致下壁MI的表现,闭塞部位与下壁心肌MI的表现,（1）近端闭塞（第一对角或间隔支之上） 前壁导联（ V2 V5）+、aVL导联ST 此时下壁导联（、aVF） ST可不明显（被掩盖） 同时出现RBBB或LAFB支持近端 （2）中远端闭塞 前壁导联+ 、aVL导联ST（镜像） 伴ST、aVF ,回绕型前降支闭塞可引起：前壁+下壁MI,下壁心肌梗死相关动脉识别,前降支引起前壁+下壁MI判定比较容易困惑的是右冠脉与左旋支的识别（见表2）,表2 右冠脉与左旋支闭塞引起下壁心梗的识别,梗塞相关动脉分型中应注意的问题,1、要求：熟练掌握AMI心电图、冠脉解剖和心肌供血知 识2、注意：MI区内导联间的相互关系（如与， V1 V3 ， V1 V4R ） 对远离区的影响（如下壁AMI时、aVL及 V1 V3 ） 各部位之间的连带关系（如下壁与右室，或 侧