（推荐课件）CT纵隔淋巴结分区与临床意义

纵隔淋巴结CT表现及肺癌淋巴结转移的诊断意义 1 一 正常纵膈淋巴结 一 主要分布 气管远端 隆突下 主气管周围内乳 膈脚后 胸膜外CT不能显示 二 正常大小 CT的径线测量 最大短轴径气管远端周围 隆突下 11mm气管近段 上纵膈 7mm右侧肺门 食道周围 10mm左侧肺门 食道周围 7mm一般 10mm 淋巴结肿大 三 正常形态 长圆形或肾性 淋巴门明显低密度 2 四 正常肺淋巴引流 肺实质 小叶内 小叶间 段 叶间和支气管血管束 肺门 纵膈胸膜 壁层 脏层 外侧 肺门旁 纵膈两者间广泛吻合 交通功能 清除间质液体 异物 抗原等 3 五 纵膈淋巴结分区1 AJCC 美国癌症协会 分类法1978年 Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组 并绘制了淋巴结群位置图 1979年的AJCC采纳了该分类法 并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区 2 ATS 美国胸科学会 分类法1983年 ATS在AJCC分类法的基础上作了改进 a 取消最上纵隔组和肺门组 前者并入气管旁组 后者改名为气管支气管组和支气管周围组b 增加锁骨上组c 明确第4组和第10组的界限d 取消了肺韧带组 将其纳入食管旁组e 将12 13组取消 与11组总称为肺内淋巴结组 4 3 1996AJCC UICC标准的诞生 长期以来 AJCC 美国癌症协会 和ATS 美国胸科学会 标准同时使用 在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱 1996年 AJCC参照ATS标准 对原来的JACC标准进行修改 提出胸内淋巴结的14组新分类法 该标准同年在国际抗癌联盟 UICC 大会通过 此即1996JACC UICC分类标准 1997年 获得国际TNM分期委员会正式确认 成为国际权威标准 5 1 4区为上纵隔淋巴结N2淋巴结 纵膈内 5 6区为主动脉淋巴结7 9区为下纵隔淋巴结N3淋巴结 对侧或锁骨上淋巴结 N1淋巴结 纵膈胸膜反摺外 10至14区淋巴结 6 1996AJCC UICC淋巴结分组 上纵隔淋巴结1最上纵隔2上气管旁3血管前和气管后4下气管旁 包括奇静脉淋巴结 主动脉淋巴结5主动脉下 主 肺动脉窗 6主动脉旁 升主动脉或膈神经旁 下纵隔淋巴结7隆突下8食道旁 隆突水平以下 9肺韧带N1淋巴结10肺门11叶间12叶13段14亚段 7 根据6条假定的解剖水平线把淋巴结归为14个区1 左头臂静脉上缘 4 左上叶支气管开口上缘 2 主动脉弓上缘 5 气管隆突角 3 右上叶支气管开口上缘 6 右中叶支气管开口上缘 8 判断胸部淋巴结的位置 1区第1线左头臂静脉上缘以上 2区第1 2线之间 左头臂静脉上缘 主动脉弓上缘 气管旁3区血管前 气管后 4区第2 3线间之中线右侧为4R区 第2 4线间之中线左侧为4L区 7区第5线气管隆突角以下至中叶开口处之隆突下 8区第6线 右中叶支气管开口上缘 以下 9 6区第2线 主动脉弓上缘 下方升主动脉 主动脉弓或无名动脉前 外侧者 5区在主肺动脉窗内靠外侧者 靠内侧者属L4区 10 10区为肺门淋巴结 11至14区为肺内淋巴结 当胸片上见到肺门增大时可能为10和11区淋巴结共同增大结果 除1 7 8 9区外 其它各区都要分为右 R 和左 L 侧 位于中线上的不分侧别的淋巴结 如3区 则认为是与原发肿瘤同侧的淋巴结 11 轴位CT图像上纵膈淋巴结识别 12 第1组最上纵隔淋巴结淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方 即位于左无名静脉向上 向左行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水平以上 13 第2组上气管旁组淋巴结淋巴结位于主动脉弓 线2 上缘水平线以上 前述线1以下 即线1和线2之间 14 第3组血管前 3A 气管后 3P 组位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结 15 第4组下气管旁组淋巴结右侧2 3线 右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线间 气管中线的右侧左侧1 3线 左上叶支气管上缘和左主支气管相交水平线 气管中线之左侧 16 第5组主动脉弓下淋巴结 主肺动脉窗淋巴结 淋巴结位于动脉韧带 主动脉和左肺动脉的外侧 左肺动脉第一分支的近侧 并位于胸膜反折点以内 17 第6组主动脉弓旁淋巴结 升主动脉 膈神经 淋巴结位于线1以下 升主动脉 主动脉弓及无名动脉的前方或外侧 18 第7组隆突下淋巴结淋巴结位于气管隆突下方 但和肺内的下叶支气管和动脉不相连 19 第8组食管旁淋巴结隆突水平以下 淋巴结位于食道两侧 邻近食道壁 不包括隆突下淋巴结 20 第9组肺韧带淋巴结淋巴结位于肺韧带内 包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结 21 第10组肺门淋巴结指叶近端部淋巴结 位于纵隔胸膜反摺外 右侧还包括邻近中间段支气管的淋巴结 X线上 肺门和叶间淋巴结增大均可使肺门阴影增大 22 第11组叶间淋巴结淋巴结位于叶支气管之间 23 第12组叶淋巴结淋巴结邻近远侧叶支气管 第13组段淋巴结淋巴结邻近段支气管 第14组亚段淋巴结亚段支气管周围淋巴结 24 二 肺癌的纵膈淋巴结转移表现 25 淋巴结转移的判断 大小 大于正常 敏感性 特异性不高正常大小淋巴结可以有转移肿大淋巴结 炎性反应性 肉芽肿形态 有帮助圆形 多个呈串 圆形 中心坏死 周边强化 26 肺癌的淋巴引流 肺癌的淋巴转移途径 肺实质淋巴引流途径不同部位的肺癌淋巴引流途径不同一般 肺门 纵膈右上叶 右侧气管旁 前纵膈右中下叶 隆突下 右侧气管旁 前纵膈左上叶 主动脉弓下及弓旁左下叶 隆突下 主动脉弓下吻合 交通的广泛存在 上叶的肺癌 纵膈 无肺门累及 肺段间与胸导管交通 纵膈内无淋巴结累及 但体循环累及 27 AJCC的肺癌TNM分期中的淋巴结分期 识别淋巴结肿大 提示转移淋巴结肿大的部位 一定要明确N0没有局部淋巴结转移N1期同侧支气管 肺门 肺内淋巴结转移 在没有纵膈累及 恶性胸水及其他转移 手术切除 N2期1 9站纵膈和 或隆突下淋巴结转移 可考虑手术 但应结合放疗 化疗 N3对侧纵膈或肺门 同侧或对侧锁骨上淋巴结转移 非手术适应症 由于胸膜反摺在CT上不能识别 识别右侧气管支气管角周围的淋巴结与肺内或纵膈内有困难 28 总结 仔细观察淋巴结大小及形态有助于识别转移性淋巴结或者炎性淋巴结确定淋巴结部位及分区有助于确定分期及临床治疗方案选择淋巴结分期有助于治疗效果 肿瘤复发的判断 29 图中英文缩写 Ao 主动脉 aorta APB 尖后段支气管 apicalpost Bron AV 奇静脉 azygosvein BA 头臂动脉 brachiocephalicartery Es 食管 esophagus LA 左心房 leftatrium LAr 动脉韧带 lig arteriosum LBV 左头臂静脉 L brachiocephalicA LCCA 左颈总动脉 LcommoncarotidA LIPV 左下肺静脉 L inf pulmonaryV 30 谢谢 31 图中英文缩写 RMB 右主支气管RMB BI 中间段支气管RPA 右肺动脉RSIV 右上肋间静脉RSPV 右上肺静脉SPR 心包上隐窝SVC 上腔静脉T 气管TG 甲状腺 32 图中英文缩写 LMB 左主支气管 L mainbronchus LPA 左肺动脉 leftpulmonaryA LSA 左锁骨下动脉 L subclavianA LSPV 左上肺静脉 L superiorPu