遗尿的病因和发病机制

,遗尿,遗尿（原发性/继发性遗尿）定义 Terminology流行病学 Epidemiology病因/发病机制 Etiologies/Pathogenesis是否需要治疗？Need medical attention why?临床评估和治疗方法 Clinical assessment and treatment我们以往工作 experience in CHFU,定义,遗 尿 俗 称 “尿 床”，是 一 种不 随 意 的 排 尿，临 床 上 系 指 睡眠 时 不 自 觉 地 排 尿 于 床 上。,分 类,原发性遗尿症 尿床从出生开始，其中不尿床的时间不超过6个月。继发性遗尿症 有过大于6个月的无尿床后，出现尿床。,分 类,夜间遗尿症日间遗尿症混合性遗尿症,单纯性遗尿症复杂性遗尿症,原发性夜间遗尿症（PNE),大于5岁的儿童，自出生起发生的夜间尿床，每周尿床大于2次，不伴有器质性疾病和其他泌尿系统症状。,International Childrens Continence SocietyMNE standardisation document,An attempt to reach a consensus on recommended evaluation and treatment of children with monosymptomatic nocturnal enuresis, based on the evidence and experience available in 2009ICCS website: Endorsement also from the AAP, ESPU and ICS,Evaluation and treatment of monosymptomatic enuresis - a standardisation docu-ment from the International Childrens Continence Society (ICCS). Nevus T, Eggert P, Evans J, Macedo Jr A, Rittig S, Tekgl S, Vande Walle J, Yeung CK, Robson L. 2009,Terminology 定义,IncontinenceUncontrollable leakage of urineContinous / intermittent Daytime / nightime / sleepingEnuresisIntermittent urinary incontinence while asleep in a child at least five years of agePrimary Has never been continually dry for more than 6 monthsSecondary,Terminology 定义,Monosymptomatic nocturnal enuresis Enuresis in a child without any other lower urinary tract symptomsNonmonosymptomatic nocturnal enuresisEnuresis in a child with LUT sympotms e.g. urgency, frequency, daytime incontinence .BUTPathogenesis, evaluation and treatment overlap between MNE and NMNE,遗 尿 发 病 率,Nocturnal Enuresis Epidemiology,PNE 流行病学特征,原发性遗尿症 (PNE) 在儿童和青少年中常见15% at aged 510% at aged 7 7% at aged 101.5 - 2% adults自发缓解率- 15% per year随着年龄的增长Prevalence decreasesFrequency and severity increasesThose with severe PNE is more likely to have persistent problems in adulthood？,Severity of PNE in HK School Children,Yeung et al. BJU Int 2006;97:10691073,小儿遗尿症问卷调查结果 上海 2000年,静安、徐汇、卢湾 7所小学,其他报道,目前我国还未有过大规模的遗尿患病率调查多局限在省内（如河南、山东）儿童遗尿症的高发年龄段为5-12岁,患病率差异大的原因,对遗尿的定义分类不统一 采取的标准不统一年龄段的选择不同人口组成差异、文化差异及对遗尿认识、重视度的差异等,遗尿的病因和发病机制,遗尿（原发性/继发性遗尿）定义 Terminology流行病学 Epidemiology病因/发病机制 Etiologies/Pathogenesis是否需要治疗？Need medical attention why?临床评估和治疗方法 Clinical assessment and treatment我们以往工作 Shanghai experience,病因/发病机制,遗传,尽管夜间膀胱充盈或逼尿肌收缩仍不能醒来 inability to wake up from sleep despite nocturnal bladder (over) filling and/or nocturnal detrusor contractions,发病机制,遗传因素过深的睡眠夜间尿量增加和ADH的分泌减少夜间膀胱容量减少、夜间逼尿肌收缩行为心理因素？,遗传,丹麦基因研究中心 遗尿基因：第13对染色体父母双方均有PNE 70%父母一方有PNE 40%,睡眠,1950年Strom-Olsom提出 遗尿发生在深睡期或一个睡眠时相转入另一个时相时近期研究 可发生于任何一个睡眠时相临床观察 睡眠过深 不易唤醒,Sleep Arousal,Most parents deeply believe their enuretic children are “deep sleepers”; they are the first to suggest this causeConflicting result on polysomnography (do not correlate with arousability)No differences Sleep. 25:579-583Subtle changes of deeper sleep Scand J Urol Nephrol 2000.34:294-302HK enuretic children had more superficial sleep but did not wake up before voidingYeung et al. N Engl J Med 2008:358:2414-2415,夜间尿量增加,夜间抗利尿激素分泌不足对精氨酸加压素（DDAVP)不敏感,夜间多尿,结果有争议 Conflicting resultsDDAVP responders have more urine than control during wet nights Scan J Urol Nephrol 1995; S173:77-79Unselected enuretic children did not uniformly show nocturnal polyuria J Pediatr. 2007; 151:574-580Nocturnal urine production is greater on wet nights than dry nights suggesting a fluctuating phenomenon of the circadian defect Scand J Urol Nephrol. 1997; 183:25Increased solute excretion may also cause nocturnal polyuria and not responding to DDAVP J Urol. 2007; 178:1048-1052,夜间膀胱容量下降,Conflicting resultSmall functional bladder capacity vs. normal Constipation 20-75%Under reported by parentsRelief of constipation resulted in 63% remission Pediatrics. 1997; 100:228-232Mechanical impact ?Nocturnal colonic movement stimulate detrusor contraction ?Quite often coexist with detrusor overactivityCystitis,夜间膀胱容量下降,Detrusor overactivity in PNE adults30 PNE adults in HK53% significant reduced bladder capacity 300ml93% detrusor overactivity73% functional bladder outflow obstruction6.7% urethral lesion causing obstructionYeung et al. J Urol.2004; 171:2595-259820 PNE adults (19 no bladder symptoms)50% detrusor overactivity40% hypocompliance5% detrusor-sphincter dyssynergy50% no abnormalityUrology. 2004; 64:1020-1025,行为心理因素,家长的态度自尊心受伤害自我评价低社会交往障碍,遗尿,遗尿（原发性/继发性遗尿）定义 Terminology流行病学 Epidemiology病因/发病机制 Etiologies/Pathogenesis是否需要治疗？Need medical attention why?临床评估和治疗方法 Clinical assessment and treatment我们以往工作 experience in CHFU,复旦大学小儿遗尿诊治中心,2001年成立 （肾内科，泌尿外科，中医科）2005年四周年庆“儿童遗尿症的防治策略”的公益课堂 儿童遗尿症学术研讨会浙江省温州医学院附属儿童医院广东中山市妇儿医院江苏省无锡市儿童医院浙江省宁波市妇幼医院 南京军区解放军总医院儿科徐州医学院附属医院儿科上海市儿童医学中心,DDAVP治疗遗尿门诊随访,中药治疗遗尿门诊随访,Alarm健康宣教,2009第二届全国小儿遗尿研讨会2009.12 上海,香港玛嘉烈医院吴辉娥医师澳大利亚悉尼儿童医院的Gad Kainer教授复旦大学附属儿科医院的毕允力教授遗尿发病机制和诊疗进展儿童多尿和夜尿问题尿流动力学检查去氨加压素治疗儿童原发性遗尿症近期疗效观察（安徽省立儿童医院肾内科董扬等）儿童遗尿症184例临床分析（广东省中山市博爱医院儿科刘玉玲等） 倡议进一步加强重视儿童遗尿症，提出全国儿童遗尿症患病率调查计划,问卷调查（2000年4-11月上海静安、徐汇、卢湾区7所小学，4607人，年龄6-10岁）PNE患儿尿流率分析检测PNE患儿尿液AQP2水平，探讨反映PNE水平衡紊乱的无创的临床检测方法随机对照评价DDAVP和生物反馈治疗效果了解PNE儿童自我意识评估的状况以及遗尿治疗对于患儿自我评价的影响,复旦大学小儿遗尿诊治中心近年工作,小儿遗尿症问卷调查结果 2000年,静安、徐汇、卢湾 7所小学,236例原发性遗尿症儿童尿流率分析,复旦大学附属儿科医院 遗尿诊治中心,研究背景,原发性遗尿症儿童存在不同程度的尿动力学异常Yeung ：33/95例白天尿动力学检查正常而夜晚熟睡时逼尿肌不稳定和功能性膀胱容量减小，62/95例出现白天尿动力学检查异常 BJU Int, 2002, 90(3):302-307文建国：60遗尿患儿发生不同程度的膀胱功能异常 郑州大学学报医学版, 2003; 38(2):155-159,研究背景,遗尿儿童尿动力的检查主要方法经耻骨上膀胱穿刺经尿道插管不易为儿童和家长所接受,研究背景,尿流率一种简单的非侵入性的尿动力检查方法可以客观的反应下尿路的排尿过程，是尿动力学检查的一个最基本、最必不可少的组成部分操作简单，非侵入无痛苦，易于为儿童所接受,研究目的,通过回顾性分析探讨原发性遗尿症患儿尿流率的类型、特点及尿流率与尿动力检查结果的符合性,2005,研究方法,病例选择： 2001年10月至2004年10月在我院尿动力学室进行尿流率检查的原发性遗尿症患儿尿流率检测： 患儿饮水，有强烈尿意时在不受干扰的环境中采取自然体位排尿于尿流率测量仪器上，电脑记录结果。同时以肛门口贴片电极同步测量募集肌电图,研究结果,基本情况 原发性遗尿症236例，男149例，女87例 年龄5岁至18岁，平均年龄7.740.34岁临床症状 遗尿次数23次/周5次/夜 单症状性夜间遗尿59例，占25 白天有症状的复杂性遗尿有177例，占75 尿频140例，占59.32 尿急130例，占55.09 尿失禁84例，占35.59 X线检查发现有隐裂者44例，占18.64 B超发现残余尿多于10ml者18例，占7.63,尿频59.32,尿急55.09,尿失禁35.59,研究结果,尿流率曲线钟形曲线141例，占59.75Staccato曲线37例，占15.68间断尿流曲线25例，占10.59功能性膀胱出口梗阻形曲线17例，占7.20压迫型尿流曲线10例，占4.23狭窄型尿流曲线2例，占0.85不规则曲线4例，占1.69,正常钟形曲线,异常尿流曲线,最大尿流率平均值较正常同龄儿童小，其中以女孩明显（p0.05）75.32达峰时间在1/3尿流时间以后尿流率曲线发现7.2的患儿存在典型的功能性膀胱出口梗阻曲募集肌电图15.25的患儿出现排尿时括约肌收缩现象提示部分患儿存在逼尿肌-括约肌收缩不协调,研究结果,讨论,原发性遗尿的患儿应常规行尿流率的检查该检查的缺陷几乎不能提示逼尿肌不稳定收缩及膀胱内压力它收集的肌电图为募集肌电图，易受干扰等只作为筛查手段，一些严重的和复杂的病人还应该进一步行尿动力学检查,总结,部分原发性遗尿症患儿存在尿动力学异常，以功能性膀胱容量降低、逼尿肌-括约肌收缩不协调为主尿流率结合肌电图的检查对于功能性膀胱容量降低及逼尿肌-括约肌收缩不协调可以有效的检查，并且具有无创易行的特点，值得在原发性遗尿儿童中进行筛查但它也存在一定的局限性，必要时还需进行尿动力学检查,DDAVP和生物反馈治疗在原发性遗尿症儿童中的应用研究,对象与方法,PNE儿童50例1998,ICCS标准,病史，查体，实验室检查,分组(随机数字表),治疗生物反馈DDAVP,随访（治疗结束， 结束后第三个月）评判标准 （1998, ICCS标准）,遗尿表格病史,排尿日记,尿流率肌电图检查,DDAVP，弥凝1-deamino-8-D-argjinine vasopressin1-去氨-8-D-精氨酸血管紧张素胺治疗原发性遗尿症经典药物0.1mg 每天一次 口服30天,生物反馈治疗加拿大 Laborie公司仪器电脑游戏形式训练（行为治疗）每次30分钟，每周2次，治疗1个月,结果,年龄 5-16岁（8.40.9岁）地区 江、浙、沪（86%）日间症状 40%尿频、尿急、湿裤唤醒困难 70%家族史 38%（父母占30%）既往史 46%治疗（30.4% &69.6%）表现 18%文静内向或胆小少言,结果,尿流曲线构成比,注：A：治疗前 P1：治疗后第一次随访 P2：治疗后第二次随访,正常钟形曲线,异常尿流曲线,结果,逼尿肌-括约肌收缩协调,逼尿肌-括约肌收缩不协调,结果,两组近期疗效比较,A组：DDAVP治疗组，B组：生物反馈治疗组治愈改善 P0.05,结果,两组远期疗效比较,A组：DDAVP治疗组，B组：生物反馈治疗组治愈改善 P0.05,讨论,输出,回馈,讨论,与DDAVP相比近期/远期治愈率无差异近期/远期有效率高 (92%&64%，84%&52%)远期复发率无差异生物反馈与DDAVP治疗效果首次进行比较,讨论,对尿动力影响 提高最大尿流率和尿量建立正常的尿流曲线调整逼尿肌-括约肌收缩协调性 PNE患儿治疗之前应常规进行尿动力学评估生物反馈治疗适用于膀胱功能紊乱（如逼尿肌-括约肌收缩不协调）者,原发性遗尿症儿童尿液中Aquaporin-2的检测DDAVP肾脏集合管主细胞内囊泡上AQP2蛋白转移至管腔侧细胞膜上管腔侧细胞膜上AQP2蛋白量增多对水的转运增加,对象与方法,对象 病例组PNE儿童20例(10例DDAVP/10例生物反馈) 对照组非遗尿儿童16例步骤留取晨尿15ml浓缩Western-Blotting方法检测AQP2 随访治疗之前、治疗结束、结束后随访第3个月,结果,43KD 29KD 对照 对照 患者 患者,病例组 对照组,病例组 对照组,29KD,43KD,结果,43KD29KD 治疗前 第一次随访 第二次随访,结果,生物反馈组,讨论,本研究：PNE患儿晨尿尿液AQP2水平显著低于对照组Valenti：PNE儿童夜间尿液中AQP2水平较正常儿童下降 J Am Soc Nephrol.2000,11(10):1873既往：24h尿液标本 / 12h尿液标本 我们：晨尿标本，在门诊有可行性 晨尿AQP2可能成为临床监测PNE患儿水代谢异常的指标,讨论,外源性补充DDAVP可以增加晨尿尿液AQP2水平Saito等和Valenti等：外源性补充DDAVP后，尿液中AQP2的排出量明显增加 J Clin Endocrinol Metab.1997,82(6):1823 J Am Soc Nephrol.2000,11(10):1873DDAVP肾脏集合管主细胞内囊泡上AQP2蛋白转移至管腔侧细胞膜上管腔侧细胞膜上AQP2蛋白量增多对水的转运增加DDAVP治疗停止后，尿液AQP2蛋白水平再次回落可能提示补充DDAVP治疗的患儿停药后复发的原因,讨论,生物反馈治疗前后尿液AQP2无改变，低于对照一部分取得临床症状的改善或痊愈在AQP2仍然低下的情况下，通过改善膀胱功能的紊乱也能达到缓解遗尿症状的效果？,原发性遗尿症儿童自我意识评估,对象与方法,对象 8-16岁PNE儿童60名 （1998, ICCS标准） 排除对自我评估重大影