甲状腺癌外科治疗的争议和共识

分化型甲状腺癌外科治疗争议和共识,,Company Logo,甲状腺癌发病率上升,甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多的是乳头状癌,上海疾控中心（2009）：上海市 女性 第5位 常见恶性肿瘤,上海地区,,Company Logo,甲状腺乳头状癌,甲状腺乳头状癌约占全部甲状腺癌的80% 是临床最多见的类型乳头状癌多数预后良好 也有侵袭性高、出现远处转移而引起死亡的病例,,Company Logo,目前治疗手段,手术治疗 为主的综合治疗是目前主要的治疗手段,辅助治疗甲状腺素治疗及碘131同位素治疗小部分应用化疗、放疗以及靶向药物治疗,,Company Logo,甲状腺癌的外科治疗目前还存在较大的争议,,Company Logo,主要争议点,单侧分化型甲状腺癌切除范围,腔镜甲状腺癌手术指征,颈淋巴结清扫术指征及范围,,Company Logo,争议一,单侧分化型甲状腺癌切除范围,,Company Logo,全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术欧美（ ATA、NCCN）,,Company Logo,一次性治疗多灶性病变 分化型甲状腺癌常为多灶性，42.4%65%， 28.8%45%发生在对侧有利于术后碘131的治疗有利于通过TG监控肿瘤的复发与转移减少肿瘤复发和再次手术的几率准确评估患者的术后分期和危险度分层,优点及支持依据,全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术（1）,,Company Logo,全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术（2）,术后出现并发症的几率高 甲状腺功能减退（尤其对青少年的影响） 甲状旁腺损伤机会明显增加低钙血症 喉返神经损伤的机会增加术后需终生服药，影响患者生存质量,缺点及反对理由,,Company Logo,甲状腺腺叶切除加峡部切除术,,Company Logo,术后对侧复发率低 李树玲等1.3%，陈福进等0.8%，马向东等0.75% 手术并发症少，术后生活质量高 大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率4cm，伴有腺外侵犯）肿瘤最大直径14 cm，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节相对适应症,全/近全甲状腺切除术适应证,,Company Logo,分化型甲状腺癌手术方式共识（2）,无颈部放疗史局限于一侧腺叶内的单发DTC，对侧腺叶内无结节肿瘤原发灶1 cm、复发危险度低无淋巴结转移或远处转移者局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶4 cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC相对适应症,甲状腺腺叶+峡部切除术适应证,,Company Logo,争议二,预防性颈清扫指征,临床颈淋巴结阳性，行功能性或根治性颈淋巴结清扫术临床共识临床颈淋巴结阴性，是否行选择性颈淋巴结清扫术国内争议较大,,Company Logo,颈淋巴结清扫术分类,中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术,功 能 性 颈 清 扫 术,改 良 性 颈 清 扫 术,根 治 性 颈 清 扫 术,颈淋巴结清扫术,,Company Logo,中央区淋巴结清扫术,指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等,,Company Logo,功能性颈清扫术,手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术 主要清扫A，B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部皮肤感觉 手术指征为颈部转移淋巴结局限于，区者B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术 术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织 手术指征为转移淋巴结已超出A，区,,Company Logo,改良性颈清扫术 由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多 根治性颈清扫术 由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。,,Company Logo,只要肿瘤侵犯至包膜外，区域淋巴结转移率可达5575淋巴结转移会影响预后，是分化性甲状腺癌的主要预后因素之一在长期随访的临床N0患者，部分患者出现颈部淋巴结转移，给根治性手术带来困难，少数患者可能出现远处转移，影响预后。有资料报道：行选择性颈清扫术者的20年生存率优于未手术者。功能性颈清扫术对于大多数患者破坏性较轻对生存质量影响不大,主张行预防性颈清扫,,Company Logo,虽然分化性甲状腺癌颈淋巴结转移率较高，但其真正有临床意义的仅占15，可以长期观察对临床N0患者行选择性颈清扫术并不改善预后，但明显影响患者的外形与生活质量，尤其是年轻患者 分化性甲状腺癌中的滤泡状癌，颈淋巴结转移率低，以血道转移为主,不主张行预防性颈清扫,,Company Logo,颈清扫术共识,cN1b的患者，行功能性或根治性颈淋巴结清扫术cN1a的患者，行择区性颈淋巴结清扫术 根据区转移淋巴结的数量和比例、DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非区淋巴结的探查情况等，进行综合评估,,Company Logo,我们的观点,对cN0的患者可以不行选择性颈淋巴结清扫术，在处理原发灶时应同时清扫中央区淋巴结（VI区）,,Company Logo,主要理由,中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性既可达到根治目的，又可保留颈部外形和功能随访期间出现颈部淋巴结转移，可再实施颈清扫术，并不影响预后由于中央区淋巴结与喉返神经解剖关系密切，一期清扫可以避免此区淋巴结发生转移再次手术时因组织疤痕反应而损伤喉返神经的可能性根据中央区淋巴结转移数量可以预测颈侧区淋巴结转移的概率，可以做出更准确的临床分期,,Company Logo,至少行中央区淋巴结清扫术,单侧分化型甲状腺癌手术范围-小结,至少行腺叶+峡部切除术,两个至少,,Company Logo,争议三,腔镜甲状腺癌手术指征,,Company Logo,腔镜甲状腺癌手术现状,经历16年的推广应用、经验积累，适应症逐渐扩大腔镜手术入路的多元化选择（颈部、颈外）腔镜下解剖特点的深入了解高清视频影象的临床应用机器人辅助内镜甲状腺癌根治手术的开展,,Company Logo,腔镜甲状腺癌手术的争议,微创手术？ 美容手术？是否符合无瘤原则腔镜盲区如锁骨遮挡区、区淋巴结的清扫，腔镜下行侧颈清扫存在困难,,Company Logo,腔镜甲状腺癌手术的共识,选择合适的病例，腔镜下甲状腺癌手术是安全、有效的分化型甲状腺癌预后好，是否真正的无瘤生存，有待于更长时间的临床随访总的来说，对待腔镜技术的态度，持观望与积极探索的观点都是合理的。,,Company Logo,我们的手术图片（1）,手术切口,缝合后手术切口,,Company