心电图分析步骤程序化

心电图分析步骤程序化,正常心电图,1个点：J点2个间期：P-R间期、Q-T间期3个段：P-R段、S-T段、T-P段4个波：P波、QRS波、T波、U波,心电图阅读分析方法步骤,1、第一步： 观察P波 判断心律2、第二步 ：分析观察P-P（R-R）间距，P波与QRS波波群关系3、第三步 ：分析观察QRS波群4、第四步 ：分析观察ST段、T波、U波、QT间期5、第五步： 结合临床综合分析,1、第一步： 观察P波 判断心律,P波代表心房除极波图片.,1.1分析观察P波方向,通过观察P波方向，可以确认基本心律是窦性还是异位心律。窦性心律心电图：P波在 、avF导联直立，avR导联倒置。（P波方向的产生原因是心房在除极过程中所产生的电动力即心房综合向量指向左前下方，故电极位于心房右上方的avR所记录的P波是倒置，即除极方向指向的导联出现正向波，背向的导联出现负向波。）若P波在 avR 导联直立， 、avF导联倒置，称逆行P波，表示激动起自房室交界区。,1.2分析观察P波时限,正常0.12s，形态直立圆凸。（P波的前一半主要由右心房除极产生，后一半主要由左心房除极产生）图片.,1.2.1若P波时限超过0.12s，表示左心房肥大或房内传导阻滞,图片.,1.2.1.1左心房肥大心电图,P波增宽0.12s，常出现在、avL导联。呈双峰P波且第二峰第一峰，峰距0.04s。PtfV10.04mm.s。图片.,1.3分析观察P波振幅,正常0.25mV（肢体导联）图片.,1.3.1 若P波振幅0.25mV，表示右房肥大,图片.,1.3.1.1右心房肥大心电图,P波高而尖，振幅0.25mV。常出现在、avF，又称肺型P波，常见肺心病。图片.,1.3.1.2肺心病心电图,肺型P波右心室肥大右束支阻滞心律失常QRS波群低电压顺钟向转位图片.,1.4分析观察P-R间期,P-R间期表示心房除极开始至心室除极开始，正常成人为0.12s0.20s。,1.4.1 度房室传导阻滞心电图,P-R间期0.20s（或P-R间期相应心率最高值），表示度房室传导阻滞（简称度AVB）房室传导阻滞是由于房室交界区不应期延长，引起新心房与心室间传导延缓或阻断，简称AVB。根据传导阻滞程度可分为度、度、度。度、度称不完全性阻滞，度称完全性阻滞。房室传导阻滞临床多见，常见的原因有心肌炎、心肌病、冠心病、洋地黄中毒及迷走神经兴奋性增高等。,1.4.2若P-R间期0.12s，可见于预激综合征,预激综合征是由于先天或后天原因引起的房室之间出现附加通路，使窦房结的激动快速下传激动心室的一部分，并使之预先激动，故名预激综合征。常见的附加束有Kent束,James束及Mahaim纤维。预激旁路常引发阵发性室上性心动过速。,1.4.2.1经典预激综合征心电图（WPW综合征）, P-R间期0.12s出现“”波QRS波增宽继发性ST-T改变图片.,1.5分析观察 有无窦性P波,如果无窦性P波，说明没有窦性心律，而是异位心律异位心率有多种心电图改变，常见的几种如下：1.心房颤动（AF）2.心房扑动（AFL）3.心室扑动与颤动4.阵发性室上性心动过速5.室性心动过速,1.5.1心房颤动（AF）,AF是一种快速的主动性异位心律，多发生于器质性心脏病病人，例如：风湿性心脏病、冠心病等AF心电图：P波消失，代之形态、间距、振幅不等的“f”波， “f”波频率350-600次分R-R间距绝对不整。QRS波群时间和形态多数正常。AF时测量心率，使用计数法，计数6s以内的QRS波群个数10=每分钟心室率图片.,1.5.2心房扑动（AFL）,AFL心电图： P波消失，代之形态、间距、振幅规律的快速的心房扑动波，F波似锯齿状，F-F间多无等电位，F频率250-350次分。心房与心室传导比例固定时（多呈2：1，4：1传导），R-R间距相等。心房与心室传导比例不固定时，R-R间距不相等，但有一定的规律性。QRS波群形态多正常。 AF波与AFL波在V1明显，因而在描记时，应加长描记V1，一般描记10s。 AF及AFL时，由于快速异位心律，对血流动力学的影响较大，影响了心脏的排血功能，常见器质性心脏病。 AF时可形成附壁血栓，引起栓子脱落，造成栓塞。图片.,1.5.3心室扑动与颤动,常见器质性心脏病如冠心病，心肌梗死等，是室性快速异位心律最严重的状态，常是临终前心电图表现，是猝死的常见表现。,1.5.3.1心室扑动心电图,P-QRS-T波群消失，出现连续、较均匀、振幅大的“u”字波。频率200-500次分。一般常迅速转为心室颤动。图片.,1.5.3.2心室颤动心电图,P-QRS-T波群消失，代之形态不同、大小不同、节律极不规则的波幅，频率200-500次分。室颤时血液循环停止，血压测不到，血流动力学改变为零。室颤分粗颤与细颤。图片.,1.5.4阵发性室上性心动过速,临床上常呈突然发作，突然停止，具有反复发作的特点。可见于器质性心脏病，也可见于正常健康人。临床最常见的类型为预激旁路和房室结双径路引发的室上性心动过速，其发作与精神紧张、过度劳累有关。室上性心动过速心电图：快速出现的室上性QRS波群，心律绝对规整。频率160-250次分。QRS波群形态及时限多正常。不易辨认P波。图片.,1.5.5室性心动过速,多见于器质性心脏病，属心律失常严重类型，临床较常见于冠心病、心肌梗死、心肌病、洋地黄中毒等。,1.5.5.1室性心动过速心电图,快速连续出现宽大畸形的QRS波群， QRS波群时限0.12s，R-R间距基本相等。频率140-200次分。T波与主波方向相反。P波与QRS波群无关。图片.,1.5.5.2短阵室性心动过速,是由三个以上连续出现的室性早搏形成，频率范围较大，多持续数秒或数分钟。图片.,2.第二步 ：分析观察P-P（R-R）间距，P波与QRS波波群关系,2.1窦性心律失常,凡心脏激动起源于窦房结的心律统称为窦性心律，其心电图特征为“窦性P波”，即P波在 、avF导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12s。2.1.1 窦性心动过速：心率100次分，见于感染、缺氧、出血、使用阿托品及运动时等。2.1.2 窦性心动过缓：心率60次分，见于冠心病、心肌病变、颅内压增高、使用-阻滞剂等药物、运动员等。2.1.3 窦性心律不齐：同导联P-P间期相差0.12s，分为呼吸性与非呼吸性。,2.2分析观察P-P（R-R）间距,正常心律是相对规整的。若正常节律时出现提早的搏动，见于期前收缩。期前收缩是由于窦房结以下的某一异位起搏点自律性增强，抢先地发出一次激动，称期前收缩。按起源部位可分为房性、交界性及室性。以室性最为多见，期前收缩可单个出现，也可频发，或与正常基础心律出现而呈二联律、三联律、四联律等。期前收缩常见于冠心病、心肌梗死、风湿性心脏病、心肌疾病、感染等，也可见于正常人。,2.2.1室性期前收缩心电图,提早出现宽大畸形的QRS波群，其前没有异位P波。T波与主波方向相反。代偿间歇完全。图片.,2.2.2房性期前收缩心电图,提早出现的房性P波， P波不同于窦性P波形态。P-R间期0.12s,QRS波群形态正常。代偿间歇不完全。（房性期前收缩可出现板室内差异性传导或未下传）图片.,2.2.3交界性期前收缩心电图,提早出现的室上性QRS波群。提早出现的室上性QRS波群前后有逆行P波，P-R间期0.12s或R-P间期0.20s。代偿间歇大多数完全。图片.,2.3度、度房室传到阻滞（AVB）,正常心房激动后（P波后）应跟随一个心室激动（QRS波），若出现QRS波脱漏，见于度以上的房室传导阻滞。,2.3.1 AVB,由于房室交界区不应期延长，使部分P波不能下传心室而产生房室传导阻滞，表现为部分P波后无相应的QRS波群。轻者大部分心房激动可传入心室，重者大部分受阻不能下传心室，只有个别传入心室。AVB可分为型及型。,2.3.1.1 型AVB心电图,P-R间期逐渐延长，直至一个P波未能下传，发生QRS波群脱漏。在发生脱漏的第一次搏动P-R间期又恢复到最短，在重复出现P-R间期延长。长R-R间距两个短R-R间距。此种现象周而复始。图片.,2.3.1.2 型AVB心电图,P波规律出现P-R间期固定，出现周期性QRS波群脱漏。长R-R间距=两个短R-R间距。图片.,2.3.2 AVB,所有的心房激动由于房室交界区或双侧束支绝对不应期极度延长，均不能下传心室，房室传导完全被阻滞，此时心房节律仍受窦房结或房性异位节律点控制，而心室则受阻滞部位以下的起搏点所控制，出现逸搏心律。,2.3.2.1AVB心电图,P波规律出现，QRS波群规律出现。P波与QRS波群完全无关，无固定P-R间期。心房率心室率。QRS波群形态，如起源于交界区，则QRS波群呈室上性（即交界性逸搏心律：室率40-60次分）。如起源于心室，QRS波群宽大畸形，T波与主波方向相反（即室性逸搏心率：室率20-40次分）图片1.交界性逸搏心律图片2.室性逸搏心率,3、第三步 ：分析观察QRS波群,心室除极产生QRS波群,3.1 分析观察QRS波群时限,正常人QRS时限为0.06-0.10s。若窦性心律时QRS波群时限延长，提示室内发生传导阻滞（左右束支阻滞）或心室肥大。,3.1.1室内传导阻滞,指激动在房室分叉以上部位发生传导阻滞，根据阻滞部位不同可分为左束支、右束支阻滞、分支、双侧束支阻滞及浦氏纤维传导阻滞。可分为完全性及不完全性阻滞。右束支较左束支细长，容易受损，故右束支阻滞常见。完全性右束支阻滞，常见于风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病、冠心病等，也见于正常健康人。左束支阻滞绝大多数发生于器质性心脏病人。,3.1.1.1右束支传导阻滞（RBBB）心电图,V1呈rsR型，V5呈RS型，S波粗钝增宽，（、avL常呈RS型）。QRS波群时限0.12s。ST-T继发性改变。不完全性右束支阻滞时，除QRS时限0.12s外，其他心电图改变相同。图片.,3.1.1.2左束支传导阻滞（LBBB）心电图,V5、V6呈型，波粗钝或有切迹，很少有波。（、avL导联QRS波图形与V5、V6相似）QRS时限0.12s。ST-T继发性改变。（继发性改变指在以R波为主的导联，ST段下移T波倒置；在S波为主或QS型导联中ST段上移T波直立）不完全左束支阻滞时，除QRS时限0.12s外，其他心电图改变相同。图片.,3.2分析观察QRS波群 振幅,若QRS波群振幅超过正常值，见于心室肥大。（需注意体形、年龄等因素）正常RV52.5mV，若RV52.5mV，称左心室高电压，是左心室肥大的一项指标（提示左心室肥大）。正常RV11.0mV，若RV11.0mV是右心室肥大的一个指标（提示右心室肥大）。正常导联振幅R1.5mV，R2.5mV，R2.0mV, RavR0.5mV,RavL1.2mV,RavF2.0mV,3.2.1左心室肥大心电图,振幅：RV52.5mV,RV5SV14.0mV(女3.5mV)。QRS波群17.5mV。R1.5mV。RV6RV5。QRS波群时限0.10-0.12s。ST-T改变。电轴左偏。以上为左心室肥大心电图记分法。图片.,3.2.2右心室肥大心电图,振幅：RV1SV51.2mV，RV11.0mV，V1导联RS1，V？呈qR型，RavR0.5mV，avR导联RQ1。电轴右偏110。ST-T改变。图片.,3.2.3 QRS波群低电压,若QRS波群振幅绝对值低于正常，称QRS波群低电压。若6个肢体导联中QRS波群振幅绝对值均0.5mV，胸导联QRS波群振幅绝对值均1.0mV，分别称肢体导联、胸导联QRS波群低电压，常见心包积液、肺源性心脏病、胸腔积液等。图片.,3.3分析观察Q波,正常Q波应0.04s, R4波，若超过正常值称异常Q波，常见于心肌梗死，亦可见于心肌病，克山病，体位变化，脑源性心电图改变。心肌梗死（简称MI）:冠状动脉急性阻塞后，心肌相继出现缺血、损伤、坏死，从而出现一系列心电图改变。,3.31 MI三种基本图形,损伤性ST段，ST段呈弓背向上抬高，常呈“单向曲线”。缺血T波，表现为T波倒置。坏死Q波。,3.3.2 MI分期,超急性期：梗死后数分钟，ST段斜型抬高、T波高耸。急性期：于梗死后数天或数周，心电图主要特征为出现异常Q波。ST段上移呈弓背向上抬高，可形成单向曲线，之后逐渐下降。缺血性T波。亚急性期：梗死后数周到数月，ST段基本恢复至基线，倒置T波逐渐变浅。异常Q波持续存在。陈旧期：梗死后数月，ST段恢复至基线，倒置T波恢复正常或长期无变化，遗留有异常Q波。,MI各期心电图变化,图片1.急性图片2.亚急性图片3.陈旧性,3.3.3 MI定位,下壁：、avF高侧壁：、avL广泛前壁：V1-V6前间壁：V1-V3前壁：V2-V4前侧壁：V4-V6后壁：V7-V9,3.3.4 MI对应性改变,对应性改变指对应导联出现相反的改变。如下壁心肌梗死ST段在、avF导联出现上抬，而在、avL导联出现ST段下移。对应性改变亦是鉴别MI的重要条件。,3.4分析测量心电轴,3.4.1若电轴左偏，提示左前分支传导阻滞。,左前分支传导阻滞心电图：心电轴左偏45至90。、avL导联呈qR型，、avF呈rS型。图片.,3.4.2若心电轴右偏，提示左后分支传导阻滞,左后分支传导阻滞心电图：心电轴右偏90至180。、avL导联呈rS型，、avF呈qR型。图片.,4.第四步 ：分析观察ST段、T波、U波、QT间期,4.1分析观察ST段,ST段是连接QRS波群至T波之间的线段：正常ST段下移0.05mV，若 0.05mV，可见于心肌缺血损害的心电图改变。正常段上移0.1mV，若 0.1mV，弓背向上，常见于心肌梗死，弓背向下时见于急性心包炎，还可见于早期复极综合征。图片.（ST段的形态：水平型 下斜型 上斜型）,4.1.1心肌缺血、冠状动脉供血不足心电图,ST段下移0.1mV，可呈水平型下移或下斜型下移。T波改变：T波低平、双向、倒置（T波深倒置双支对称，称冠状T波）。心律失常：如心房颤动、期前收缩等。,4.2 分析观察T波,心室复极产生T波，正常T波正向时，升支比降支稍长。,4.2.1分析观察T波方向,正常T波在以R波为主的导联，直立并R10，avR导联倒置，、avL、V1-V3导联可倒置。以R波为主的导联指、V4-V6导联，若出现低平、倒置、可见于心肌缺血、心肌损害（若出现明显倒置、对称、呈冠状T波，大多数由缺血引起）。T波轻度改变时，可见于功能性改变：如受体高敏病人，情