围手术期诊断与处理

围手术期诊断与处理,兰州大学第二医院 外科 王世栋 摘编,医学模式与服务理念,病人作为特定的个体在人生观、价值观、道德修养、文化修养、以及家庭环境等，以及社会文明发展程度、社会秩序、政治道德、价值取向、法制环境等，都会反映在医疗行业之中。现代的医疗服务理念是以人文社会学、生物学、心理学相结合的医学模式。,诊治理念,病人有权利获得医疗服务，如提供服务的医院与医生具有相应的资质，病人应该得到及时的、符合诊疗常规的诊断与治疗。医生拟定临床决策，应该诚意的尊重病人的权力。必须是“以病人为中心” ，以循证医学为依据，以微伤为方法的现代医疗服务理念。,诊治过程,医务人员的责任必须依据医疗法律法规、诊疗常规，根据病人的具体病情为病人提供尽可能完善医疗服务，以期待病人有效恢复。1、以科学客观思惟，了解疾病、分析疾病、认识疾病，治疗疾病。2、深入了解就医背景，实施个体治疗。3、以病人利益为第一，完成临床决策。,基础疾病的诊断,1、病史：及时、真实、完整、系统。2、体检：一般性体形查，专科性查体。3、实验室检查，包含有心、肺、肾、肝及内分泌等器官的功能检测。4、化验室检测。5、影像检查：B超、X线、CT、MR、 ERCP。6、内镜检查。,基础疾病治疗方案,1、原则：最佳疗效、最佳生活质量、最佳安全、最佳手术时机。2、手术方案的设定。3、对手术耐受的评估4、对手术安全的评估。5、向患者及家属说明病情及治疗情况。,一般术前准备,1 告知患者及家属疾病现状与预后。2 补充血容量、纠正水电酸碱紊乱。3 营养及代谢支持。4 改善凝血因子缺乏。5 胃肠道准备。6 合理使用抗生素。7 药品和器械准备。,心理与精神状态,1.初步了解就医背景与病人对自身疾病的感受和心理承受程度，自我生活能力状况。2.经过病史询问和体格检查，初步了解病人存在的主要问题、重要脏器功能状态并作出初步的评估制定相应治疗和护理规划。,心理与精神状态,3.与患者进行语言交流，稳定病人情绪，医护人员应向病人解释每项检测目的和作用，以消除紧张情绪。 病人有语言障碍时应教会病人如何用手势表达自我感受。,中枢情况,1、神智与表情2、视觉与听觉反应状态3、语言表达情况4、自主、被动及不自主性运动情况5、肌张力状态6、浅部和深部感觉7、生理、病理性反射状态,危险指数,年龄：女性65岁；男性70岁体重：低于标准体重30% 超过标准体重30% 近期（3个月内）体重丢失20%（体重指数=体重/身高2 大于24者为肥症。）女性闭经15年；男性非病理性无性功能10年。,营养状态,1 体重：近期23月体重丢失15%以上表明有进行性消耗性疾病。2 成人脂肪占男性体重约1518%，女性约2025%。 体重指数=体重/身高2 大于24者为肥症。3 血清白蛋白水平。,体温状态,体温调节是通过植物神经系统而实现的，体温调节中枢在丘脑下部。对危重病人进行体温监测，有助于疾病诊断及治疗效果的判断，对脑复苏的病人了解降温与复温的程度，有助于脑功能恢复效果的判断 体温:中心温度及周围温度,监测时须要注意以下几点：,正常体温： 随测量部位不同而异。口腔舌下温度为36.337.2，腋窝温度3637，直肠温度36.537.5。昼夜间可有轻微波动，清晨稍低下午或傍晚稍高，但波动范围一般不超过1。,测温方法： 直肠温度、食管温度为中心温度，比较准确。鼻咽温度可间接了解脑部温度,是将温度计插到鼻咽部测温，清醒者不易接受。口腔和腋窝温度为周围温度，易操，准确性差。,发热程度,腋窝温度37.438为低热，3839为中等度热，3941为高热，41以上为超高热。高热持续期的热型有稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热皮温与中心温度差: 一般认为皮肤温度低于中心温度34，提示外周微循环差或存在低心排血情况。,血常规情况,1 红细胞-RBC、血红蛋白-HGB、血小板-PLT、白细胞-WBC。2 淋巴细胞绝对值/L3 中性粒细胞%、淋巴细胞%4 网织红细胞计数%,RBC：男性3.01012 ；女性2.51012HGB：男性90g/L ；女性80g/LHCT：25% ；50%WBC：3.0109；15109中性粒细胞85%,水、盐及酸碱状态,1、体内水份正负及其分布2、电解质稳定情况3、酸碱度情况4、HCT（红细胞压积）,血液理化指标,血液血胶体渗透压213mmHg；血晶体渗透压280310omOsm；凝血时间试管法412min，毛细管法24min；凝血酶原时间（PT）1113s，凝血酶原消耗时间（PCT）20s，凝血酶时间（TT）1618s比正常对照延长3s以上有意义,血浆脂质和脂蛋白,1、总蛋白、白蛋白、球蛋白。2、胆固醇（CHO）、甘油三酯（TG）3、HDL-C、LDL-C，ApoA-1、ApoB-100、ApoE4、脂蛋白（a） Lp（a）,总蛋白60g/L；白蛋白30g/L；25g/L总胆固醇（TC） 5.72mmol/L为高脂血症甘油三酯（TG) 1.7mmol/L视为正常HDL-C 0.9mmol/L 为异常值LDL-C 3.12mmol/L适合,3.64mmol/L为高LDL-C=TC(HDLTG)/2.2 注: 只有TC、TG、HDL-C 三项测定准确，而且符合标准化，才能计算LDL-C的近似值LDL-C与TC的变化是基本一致的。,免疫状态,1、体液免疫： 免疫球蛋白IgD、IgMIgG、IgA、IgE。 补体C3、补体C4 血清C反应蛋白2、细胞免疫：CD2、CD3、CD4、CD8。3、细胞因子：,自身抗体检测： 抗核抗体（ANA），抗核提取物抗体（ENA），抗双链DNA抗体（ds-DNA），抗中性粒细胞浆抗体（ANCA），抗平滑肌抗体（SMA），抗线粒体抗体（AMA），抗心肌抗体（AHA）抗胰岛细胞抗体（ICA）， 抗角蛋白抗体（AKA），类风湿因子（RF），抗肝肾微粒体抗体（LKM），抗肾小球基底膜抗体（GMB），抗链球菌溶液血素O试验（ASO），可溶液性血管间粘附分子（SVCAM-1），可溶性细胞间粘附分子（SICAM-1）,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血与抗凝的病理生理基础,一 毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量,异常,脆 性通透性,压力,易出血,原 理,方 法血压计袖带上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点,(收缩压+舒张压)2,参考值 男性0-5个 女性0-10个 10个为异常 意 义本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用1.异常提示：毛细血管脆性、通透性2. 常见于： 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常,二 出血时间（bleeding time,BT）,原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用,意义,BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响,意义,BT延长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张 综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC,意义,BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 . 心梗、脑梗、DIC高凝期.,三 血小板计数（Platelet count）,参考值 100-300109/L 400109/L为增加,意 义,1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：ITP、SLE、脾亢 消耗过多：DIC、TTP,2血小板增多 一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后. 持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症.,意 义,血凝块,血小板血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出血块缩小加固,原理,四 血块退缩试验（clot retraction test, CRT）,方法,全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比,表示血块退缩的程度,参考值,30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全： 析出的血清占 全血量, 40-50%,意义,1主要用于血小板功能测定的初筛试验2退缩不良见于： a) 血小板功能异常或量 （尤其正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,六 活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）,与CT意义相同 延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标,意义,缩短：,高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,七 血浆凝血酶原 （Prothrombin time, PT）,原 理 组织因子 (兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆参考值 QUIK法：11-13s,意 义,为外源性途径的筛选试验 延长： 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3,缩短：,高凝状态（hypercoagulation state）,八、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TT）,原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长,意 义,主要检测凝血过程第三阶段 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多如AT-、肝素 样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,九 血浆纤维蛋白原定量,参考值 双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常,意义（血浆纤维蛋白原定量）,减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,十 血浆鱼精蛋白副凝试验,原 理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集参考值 正常人阴性,（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P试验）,意 义,阳性： 1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性： 1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期,初筛试验 筛选试验 确诊试验,实验项目的选择,N N N N 凝血因子异常可能,+ 延长 N 不良 血小板功能异 常、vWD,+ N/ N N 血管因素 + 延长 不良 血小板量减少,束臂 Plt 血块收缩 结 果试验 BT 计数 试验 判断,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测,进一步做以下筛选试验：,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常： 尤其是 、IX、XI. 不能用正常血浆纠正： 提示抗 、抗IX抗体存在 .,2.仅有PT延长 提示外源性因子异常(FII、V、VII、X）。 Vitk缺乏： （II、VII、IX、X为Vitk依赖因子）。 严重肝病。 延长不被正常血浆纠正： 循环中抗凝物质增多。,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,3.全部异常 纤维蛋白原缺乏症 FDP增多 血中抗凝物质增多 肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验),APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,凝血障碍处理,术区出血主要来自小血管和毛细血管，想进一步止血非常困难，表现是难以遏制的手术区渗血、针眼样出血。渗出血因素有：1、对失血所致凝血因子缺乏重视不足，也未能及时补充；2、不恰当的反复外科干预，如电灼、缝合等。正确方法是纠正凝血障碍。,纠正大失血后凝血障碍,大量失血后全凝血因子减少，手术区出血非常稀薄，没有明显凝血块，如果术前或大失血前就存在凝血储备功能差，失血后凝血因子减少尤其明显。在这种情况并不意味补充凝血因子即可止血，而是应该采取全方位止血有序化、个体化用药相结合的原则。,纠正大失血后凝血障碍,1、大量失血病人多有休克，首先是输注血制品、晶体、胶体以维持血容量。液体治疗不但能够提供一些凝血因子，更重要的是可以改善组织灌注，为凝血因子发挥作用提供条件。库存血缺乏有活性的血小板和不稳定凝血酶。可以选择浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆（FFP）。研究表明在12h内使用FFP6002000ml有显著止血效果。但要注意发生低体温及电解质紊乱。,纠正大失血后凝血障碍,2、各种凝血因子的半衰期在8h以上，但凝血因子、 不但在出血时丢失，还在凝血过程中不断消耗，因此，在补液过程中在输注血浆基础上有针对性的补充这些凝血因子。,纠正大失血后凝血障碍,凝血因子有单独制剂，凝血酶原复合物含、因子，冷沉淀含有、 因子，联合上述血制品几乎覆盖全部不稳定凝血酶，可以根据出血情况反复输注，若补充及时1020min即有止血效果。3、血小板数量和功能对凝血块形成至关重要。,纠正大失血后凝血障碍,4、要重视钙的重要性，钙在凝血级联反应中影响多个因子的活性，必须及时足量补充。除每输血400ml常规补给1g钙外，成人还要另外给予23g 。止血敏的作用在于促进血小板粘附和聚集，有效抑制渗血，须与血小板制剂配合应用；生长抑素和垂体后叶素能够收缩内脏血管，对脏器创面渗血效果好。只有纤溶亢进明显证据时，才可以应用止血芳酸类药物。,肝机能检测指标,1 坏死炎症指标：丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST），ALT主要存在细胞质中，其活性比血清中要高出100倍，只要有1%的肝细胞破坏，肝细胞膜通透性增高，血清中ALT活性即可升高。ALT是急性肝细胞损害的最敏感指标,AST在心肌中含量高，其次在肝脏，当肝细胞大量坏死时，血清中AST会明显升高。ALT明显升高见于急性肝炎和胆道阻塞的早期，而在慢性肝炎合并肝硬化时，ALT仅有轻至中度升高，一般不超过1000U/L，肝功能的好坏与ALT的相关性还不够理想。血清总胆酸（TBA）水平也是反映肝实质性损害的重要指标,2 淤胆指标：胆汁淤滞通常应用的指标有血清胆红素、碱性磷酸酶（AKP）和-谷氨酰胺转肽酶（-GT）等。肝功能不全时，间接胆红素和总胆红素增高。-GT主要存在于肝细胞的胞质和肝内胆管，正常血清中-GT主要来自肝脏，AKP主要分布在胆管上皮、骨、小肠和肾脏细胞，胆道梗阻时AKP水平显著升高。,3 肝脏合成功能指标：白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、凝血酶原时间（PT）和血清胆碱脂酶（CHE）。白蛋白合成在肝内进行，血清白蛋白的高低是反映肝脏合成代谢功能和储备功能的重要指标之一，也是评估预后重要指标,肝机能检测指标,白蛋白是维持血浆渗透压的重要因素，如白蛋白低于30g/L病人会发生全身性水肿、腹水，如血清白蛋白降至25g/L以下，病人预后不良，低于20g/L以下预后极差。如经治疗白蛋白能够回升，说明病人近期预后尚好。由于白蛋白的半衰期为23周，反映肝脏合成功能相对比较慢，而前白蛋白和血清胆碱脂酶也在肝内合成，半衰期分别是1.9天和10.0天，能够及时敏感的反映肝脏合成功能。,肝机能检测指标,凝血酶原只能由肝实质细胞产生，半衰期是2天，在反映肝细胞功能急性损害方面，PT优于白蛋白，在评估凝血功能方面，也优于出、凝血时间和血小板记数，也是预测肝功能不全手术风险良好指标。在急性肝功能 衰竭时，凝血酶原时间的延长与肝病的严重程度相一致。,维生素A结合蛋白（RBP）及血清总胆汁酸（TBA），PA和RBP反映肝合成功能也要比白蛋白更为敏感，血清PA100MG/L、RBP1.4mg/L 则不能耐受手术。TBA增长率高是肝细胞受损的敏感指标。在阻塞性黄疸所引起的脂溶性维生素K吸收不良所导致的PT延长，可以通过静脉注射维生素K得到纠正。当PT超过正常46s时，表明肝损害严重，预后差。,肾功能状态,肾功能主要是保持水电酸碱平衡维持体内环境稳定。评价肾功能主要依据尿液、血生化，尿量、尿比重、渗透压和尿蛋白。在血生化中血肌酐最为有价值。,肾功能检测,肌酐（Cr）清除率肌酐自肾小球滤出后在正常血浓度时肾小管排泄很少，因此，肌酐清除率可以反响肾小球滤过率。正常值在90120ml/min。血清肌酐测定能反映肾功能。一般肌酐浓度在1.5%以下时，清除率多为正常。,肾上腺功能不全,术前六个月接受过类固醇药，手术、感染会引发肾上腺功能不足或肾衰的表现，高热低血压危象、麻痹性肠梗和中枢神经系统症状，如神志淡漠或烦躁不安等。应立即静脉注射氢化可地松50-100mg常。,肾上腺功能不全,长期接受过固醇治疗患者，应在术前及术中静脉补充氢化可地松50-100mg，术后给予维持量，常可避免上述危象。一般治疗是在手术当日氢化可地松25mg q8h，静脉输注。术后第一天，每小时静脉输注50mg 。术后第二天，25mg q8h ，术后二天以后可恢复术前维持量。,心率,1心率:正常成人心率60l00次/分，但小儿较快。心率可灵敏地反映心功能状态，如下表： 心率 C0（心排血量） 心功能状态心动过速130150次/分 明显减少 循环血量足， CVP下降 心动过缓60次/分 (小儿80次/分) 也减少 易发生低血压和 心跳骤停,脉率： 100次/min；50次/min 非窦性心律或房性早搏 每分钟室性早搏5次以上 血压： 收缩压 140 mmHgH （18.6kPa） 或收缩压 60mmHgHg 舒张压 95mmHg Hg（12.0kPa） 平均动脉压（MAP） 60mmHg（MAP）=D+（S-D）1/3正常值约70mmHg S：收缩压； D：舒张压。,1、收缩压:主要由心肌收缩和心排血量决定.2、舒张压:是由心肌舒张和心灌注血量决定，重要性在于维持冠状动脉血流。其高低还受到外周血管阻力大小影响。外周阻力主要受小动脉口径状态影响。3、脉压:与每搏量和血容量有关。血容量不足时，脉压缩小。也受大动脉弹性的影响。如脉压大于60mmHg，可能是左心房容量扩大，左室容量指数增加，左室舒张功能受损4、平均动脉压:是心动周期的平均血压。与心排血量和体循环血管阻力有关。,影响血压的因素:血量/容量比值，比值增大则充盈压增高，血压增高，反之血压下降。血压负荷是指收缩压或舒张压的读数大于正常值的次数占总测量次数的百分比。如血压负荷大于30%，有显著心室舒张功能下降。24h血压负荷与左心室质量指数呈正相关，与左室充盈率呈负相关，血压负荷大于40%预测左室功能不全。,CVP： 中心静脉压由静脉毛细血管压、右心室充盈压、静脉内血容量等组成。因此，CVP主要反映右心室前负荷，测定CVP对了解循环有效血容量和右心功能有十分重要的意义，结合血压参数综合分析，在重危病人和复苏抢救治疗中价值更高。临床上适用于：休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭、大量输血、心肺复苏（CPR）后维护循环功能等作为脱水和补液的指标。CVP的测定值及其意义如下表：,CVP监测,CVP：25cmH20 512cmH20 1520cmH20 意义： 右心充盈不佳 正常值 右心功能不良或 或血容量不足 负荷过多,血流动力学参数意义1、 腔静脉压力：上腔静脉压力平均数为36mmHg；下腔静脉压力平均数为57mmHg。腔静脉压力升高表示表示血液向右房回流障碍。2、 右心房压力：右心房平均压为05mmHg ，如平均数超过10mmHg视为增高。右心房压增高见于三尖瓣狭窄、显著肺动脉狭窄、法乐四联症、严重肺动脉高压伴右室肥大。,3、平均动脉压（MAP）：MAP=D+（S-D）1/3 。4、 心输出量（CO）：每分钟从左心室排入主动脉的血量（L/min）5、 心搏量（SV）：每次心动周期从左心室排入主动脉内的血液量。SV=CO/HR。6、 心脏指数（CI）：心输出量被体表面积除所得的商。7、 心搏指数（SI）：心脏指数被每钟心率（HR）除所得的商。SI=CI/HR。,高血压处理,高血压患者对手术麻醉耐受低，可发生致命性心肌梗塞、心律紊乱、脑血管意外和猝死。1、对心功能的估计：屏气在10-20秒，必须卧床休息，轻微活动即心慌气短，表明心功明显障碍。屏气小于10秒，不能平卧，休息时即有心慌气短，甚至呼吸困难，肺底有罗音，表明有心力衰竭。,2、手术危险因素的估计:奔马律、颈静脉压升高、六个内发生过心梗、室性早搏,每分钟多于5次，非窦性心律，主动脉显著狭窄。年令大于70岁。3、判断高血压严重程度没有并发症和已经控制的高血压病人，不增加手术危险性，但有合并心、脑、肾脏器损害者，舒张压120mmHg或持续不降者，病期短进展快，或并有糖尿病、肥胖者手术危险增大。,4、高血压控制在什么情况下可以手术：舒张压 120mmHg者，择期手术应推迟。舒张压经治疗降至110mmHg以下再考虑手术。中度高血压（舒张压小于或等于110mmHg）无症状者，不是择期手术的禁忌，关键是手术后的防治。术前已有左心室肥厚、冠心病、左心衰竭等中度高血压者，必需经有效治疗血压得到控制后再考虑手术。收缩压大于170mmHg即使没有任何症状择期手术亦应推迟。对于65岁以上老人，收缩压在140-150mmHg多无需治疗,不应推迟治疗。,高血压处理,手术前准备：控制情绪、适宜扩容、控制高血压、术前抗压药的使用。手术中处理：维持适宜的麻醉深度、维持循环血容量。手术后处理：继续控制高血压、止痛、维持血容量、维持水电酸碱平衡。,冠心病,手术时机与危险隐匿性，能从事日常工作，可耐受手术和麻醉，但可能因缺氧、低血压等因素而发生意外。轻微稳定型心绞痛，可施行择期手术，但有一定危险，若施行复杂性手术需要作准备不隐定型心绞痛或静息时即有心绞痛，或频繁发作，手术麻醉危险性很高，应推迟择期或限期手术，需作好术前准备，使用血管扩张药、改善心肌供血，待症状缓解后46周再手术,冠心病,既往有心梗史围手术期再梗率和死亡率均明显高于无心梗者，择期限手术至少应在心梗后六个月施行。有23度房室传导阻滞，或有阿斯综合症，或有完全性束支伟导阻滞，尤其是左束支传导阻滞者，最好准备起搏器。对于频繁的室性期前收缩，需要使用药物控制呈现窦性心律或早搏少于每分秒5次，才可手术。,术后心血管并发症处理,1、心梗一般发生术后一周内，术后三天发生者占87%，有冠心病、高血压、心律不整病史者，发性心梗率高，对这些病人术后应放在ICU病房，严密观测病情，一旦可疑心梗，需决对卧床，吸氧、止痛、控制心率小于100次，扩张冠状血管，控制休克,术后心血管并发症处理,3、急性心衰2、心率失常：窦性心动过速、过缓，房颤，室性早搏，房室传导阻碍滞。4、低血压5、LDL-C作为冠心病防治中降脂治疗的首要目标，冠心病患者及其高危病人LDL-C应降至100mg/dl（2.6mmol/L）只要临床认定是高危者，其胆固醇即使正常也应积极进行降低LDL-C治疗,缺血性脑卒中,缺血性脑卒中发生前后使用他汀类药物可促进病情恢复，病人的改善不可能是由于LDL胆固醇降低所引起，原因可能是他汀类药能够引起内皮一氧化氮浓度升高，引起血管扩张。另外他汀类药降低了C-反应蛋白的浓度，改善内皮细胞，并有一定抗凝血作用。邦助脑细胞功能恢复，甚至可邦助脑产生新细胞,肺功能状态,肺部并发症是术后及各项治疗主要死亡原因。某些病人如创伤合并休克、胸部或颅脑外伤、严重烧伤、严重感染、重症胰腺炎及各种原因引起的腹腔间室综合症等疾病就应视为已有呼吸功能不全。肺功能的评价包括：病史、胸片、血气及肺通气功能测定。呼吸率：25次/min； 8次/min。,发生肺部并发症的高危因素,1、一般情况：吸烟、高龄、肥胖、营养不良、意识障碍。2、肺部：哮喘、咯痰、呼吸困难。3、心脏：心衰4、手术：开胸、上腹手术，长时间麻醉。肺通气功能测定指标中，最有价值的是用力肺活量和1秒率。,肺功与手术风险及术后并发证,腹部手术对病人肺功能的影响： 手术后腹肌、膈肌功能失调，上腹部手术并发术后肺部并发症（PPC）指数要高于下腹部手术1.5倍 腹部手术对病人肺功能的影响： 手术后腹肌、膈肌功能失调，上腹部手术并发术后肺部并发症（PPC）指数要高于下腹部手术1.5倍,通气功能测定,常用通气功能测定的指标是通气量（ventilation）通气量是由于胸廓扩张和收缩所引起的肺容量的改变而导致肺通气量的变化。测定单位时间内吸入或呼出的气量称为通气量。,通气功能测定,肺功能测定：包括肺容量测定、肺通气功能测定和肺换气功能测定。评定指标有潮气量（VT）、残气量（RV）、功能残气量（FRC）、肺活量（VC）、肺总量（TLC）、最大肺活量（FVC）、时间用力肺活量（FEVT）、最大呼气中期流速 （MMFR）每分种最大通气量（MV）,通气功能测定,每分钟静息通气量（MV）和肺泡通气量，MV是在平静状态下，每分钟吸入或呼出的气量，等于潮气量与呼吸频率的乘积（MV=Tf）。进入肺泡的通气量为有效通气量，潮气量约为500ml，死腔约为150ml。潮气量减少，呼吸频率增多会导致有效通气量减少。,通气功能测定,限制性通气障碍。上腹手术14%并发PPC，术后第五天最大肺活量（FVC）、呼气流量峰值（PEF）下降术前的50%，残气量（FRC）降至术前的70%。术后换气功能改变多继发于肺不张、肺炎。由于肺泡萎缩，功能性肺组织减少，肺顺应性下降，通气功能紊乱，造成肺内分流和低氧血症。上腹手术后48h血氧分压（PaO2）下降20-30%,通气功能障碍的类型,根据肺容量和通气功能测定，分阻塞性和限制性及混合性。在肺功能测定变化中以FEV1%最有特异性，在用力肺活量描图上显示两种不同类型的通气障碍改变图形。,通气功能障碍的类型,阻塞性通气障碍是由于气道不通畅和肺弹性减退，临床见于慢性支气管炎、哮喘和阻塞性肺气肿。呼吸形式趋于缓慢，尤其是呼气延长。限制性通气障碍是由于胸廓或肺扩张受限，见胸腔积液、胸膜增厚、腹水、肺纤维化、肺水肿和肺炎等。,通气功能障碍的类型,阻塞性与限制性通气功能障碍的区分 阻塞性 限制性VC 减低或正常 减低FEV1% 减低 正常或增加TLC 正常或增加 减低RV 增加 减低,腹部术后肺功能,通过测定可以了解病人气道阻塞程度、通气储备功能、呼吸肌的强度和动力水平。测定值可以用来评估手术风险和预测术后肺部并发症,阻塞性肺功能障碍,表现呼气流速减慢1秒种最大呼气容积(FEV 1）FEV 1/ FVC和MMFR下降而TLC增加,限制性肺功能障碍,FVC和FEV 1降低，FEV 1/ FVC近科乎正常，而TLC降低。术前患者FVC小于预计值50%，FEV 1小于2L，或FEV 1/FVC小于50%，MVV小于50L/min或是预计值的50%，RV/TLC 大于50%视为高危患者。,术前肺功能测定,1胸、上腹部手术2有大量吸烟和咳嗽史3肥胖4年龄大于705有呼吸系统疾病。,慢性阻塞性肺疾病,患有COPD病人术后发生呼吸衰竭的危险比一般病人大四倍，COPD发生呼吸衰竭的危险因素：70岁以上、手术时间多于4h、气管内插管、吸烟、痰量60ml、肺部感染、肺功能MVV（最大通气量）50%预期值；FEV1（1秒最大呼气容积）40%预测值肥胖.白蛋白小于30克。,慢性阻塞性肺部疾病,术前准备：1、呼吸道清理，2、是改善肺功能。3、术后呼吸功能的维持：氧治疗、深呼吸、止痛、清除呼吸道分泌物、避免发生误吸、消除支气管痉挛,糖尿病的监测,应激会加重糖尿病，糖尿病会导致细胞免疫功能低下增加感染机率，糖尿病常常会损害心、肾、脑及周围神经系统。血糖、胰岛素和胰高血糖素。脂代谢。,糖尿病的处理,应激会加重糖尿病，糖尿病会导致细胞免疫功能低下增加感染机率，糖尿病常常会损害心、肾、脑及周围神经系统。,1、术前处理：停口服降糖药改用胰岛素，调节胰岛用量，使血糖稳定2-3日后方可手术。手术晨测空腹血糖后，静点5%葡萄糖，按平时早餐用的一半胰岛素作皮下注射后送入手术室2、术中处理：葡萄糖与胰岛素比例为4-6克糖给予1单位胰岛素。要注意发生酮体酸中毒，高渗性非酮体性昏迷，高渗性利尿失水。,3、术后处理： 恢复进食后胰岛素改为皮下注射，并根据尿糖调整胰岛素用量，尿糖在+时给胰岛素15单位，+时给10单位，+时给5单位，+-时可以不给。术后要注意水电、酸硷平衡。由于术后发生胰岛素抵抗加之分解代谢上升，尽管胰岛素维持一定水平，仍然会有血糖升,糖尿病酮症酸中毒,其本身就可出现类似急腹症的临床表现“酮症酸中毒相关性假性腹膜炎” 表现为腹痛高热、全腹压痛、反跳痛及腹呜音减弱等急腹症征象。采取积极的胰岛素和输液治疗后，一旦酮症酸中毒被纠正，腹部症状和体征可迅速缓解,然而，糖尿病酮症酸中毒者，可以同时伴有应需急诊手术的急腹症，如被认为是糖尿病酮症酸中毒腹膜炎而延误治疗，会导致严重后果。对糖尿病酮症酸中毒伴随腹膜炎者，在积极纠正酮症酸中毒的同时必须密切观察腹部体征的情况，根据病情做出治疗方案。,糖尿病足,下肢动脉闭塞性病变是重要病因，以小血管为主并有微血管病变，或因神经病变所致。 治疗：是以改善血管供血药物，如西洛他唑，增加缺血区血供，抑制血小板聚集，增加红细胞变形能力，有效改善微循环。,糖尿病足,治疗前列地尔脂微球载体制剂是以脂微球为