第36章-阑尾炎.ppt

第三十六章阑尾炎 哈尔滨医科大学附属第二医院哈医大二院肿瘤中心结直肠肿瘤外科 普外九 王锡山TEL手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾 长度 6 8cm 直径0 5 0 7cm 体表投影 McBureny点阑尾位置常见六种 回肠前位 盆位 盲肠后位 盲肠下位 盲肠外位 回肠后位等 第一节解剖与生理 第一节解剖与生理 第一节解剖与生理 第一节解剖与生理 麦氏点 McBurney 位于脐与右髂前上棘连线中外1 3交界处 麦氏点也是选择阑尾手术切口的标记点 阑尾动脉来自回结肠动脉 终末血管 动静脉伴行 汇入门静脉 阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿 阑尾神经传入脊髓节段在10 11 故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛 阑尾有丰富的淋巴组织 参与免疫功能 第一节解剖与生理 第一节解剖与生理 第一节解剖与生理 阑尾粘膜和粘膜下层中含有较丰富的淋巴组织 被认为与回肠末端Peyer淋巴滤泡一起产生淋巴细胞和抗体 对防止病毒感染有一定的作用 第二节急性阑尾炎 概述 急腹症的首位 青少年多见 1886年Fitz首先命名 1889年McBureny提出外科手术治疗 死亡率已降至0 1 左右 转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征 病因 阑尾管腔阻塞阑尾管腔细 开口狭小 卷曲成弧形导致管腔易于阻塞 管腔阻塞后 阑尾粘膜分泌粘液积聚 腔内压力上升 血运发生障碍 使阑尾炎症加剧 细菌入侵肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌 其它阑尾先天畸形 阑尾过长 过度扭曲 官腔细小 血运不佳 临床病理分型 急性单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀 浆膜充血 附有少量纤维蛋白性渗出 急性化脓性 蜂窝织炎性 阑尾炎 病变扩展到肌层和浆膜 阑尾显著肿胀 增粗 表面覆盖有脓性渗出 急性穿孔性 坏疽性 阑尾炎 阑尾壁的全部或一部分全层坏死 浆膜呈暗红色或黑紫色 局部可能已穿孔 穿孔多在阑尾根部和近端 阑尾周围脓肿 阑尾炎症病程进展较慢 大网膜可移至右下腹部 将阑尾包裹形成脓肿 急性阑尾炎转归 细菌感染 阑尾阻塞 开始于脐周和上腹部 开始痛不严重 位置不固定 呈阵发性 系阑尾管腔阻塞后扩张 收缩引起的内脏神经反射性疼痛 数小时 6 8h 后 呈持续性 这是阑尾炎症侵及浆膜 壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛 不同位置 不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异 穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减 腹痛可暂时减轻 但出现腹膜炎后 腹痛又会持续加剧 临床表现 腹痛 腹痛转移并固定在右下腹部 恶心 呕吐最常见 早期为反射性 晚期与腹膜炎有关 便秘或腹泻 盆腔位阑尾炎时 炎症刺激直肠和膀胱 引起里急后重和尿频 腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便 持续性呕吐 临床表现 胃肠道症状 早期乏力 中毒症状 心率快 发热 阑尾穿孔时体温会更高 可达40 如发生门静脉炎可出现寒战 高热和轻度黄疸 阑尾化脓坏疽并腹腔广泛感染时 并发弥漫性腹膜炎 可同时出现血容量不足及败血症表现 临床表现 全身症状 体征 右下腹压痛 压痛点常在麦氏点 随阑尾位置变异而改变 但始终固定在一个位置 病变早期腹痛尚未转移至右下腹时 压痛已固定于右下腹部 腹膜刺激征 有腹肌紧张 反跳痛 Blumberg征 和肠鸣音减弱或消失等 是壁层腹膜受刺激的防御反应 提示阑尾已化脓 坏疽或穿孔 但小儿 老人 孕妇 肥胖 虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时 腹膜刺激征可不明显 右下腹肿块 右下腹饱满 扪及一压痛性肿块 边界不清 固定 结肠充气试验 Rovsing试验 用一手压住左下腹降结肠区 另手按压近端结肠 结肠内积气传至盲肠 阑尾 引起右下腹痛为阳性 特殊检查 腰大肌试验 左侧卧位后将右下肢向后过伸 右下腹痛 说明阑尾在盲肠后位 特殊检查 闭孔内肌试验 仰卧位 右髋 右膝屈曲90 向内旋转 右下腹痛 阑尾靠近闭孔内肌 直肠指诊 直肠右前方触痛 可触及痛性肿块 特殊检查 皮肤感觉过敏区 诊断 转移性右下腹痛 注意约1 3的病人开始就是右下腹痛 特别是慢性阑尾炎急性发作时 右下腹固定压痛和腹膜刺激征 早期自觉腹痛尚未固定时 右下腹就有压痛存在 辅助检查 WBC N 青年女性和有停经史的已婚妇女 应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂 鉴别诊断 右下肺炎和胸膜炎 可反射性引起右下腹痛 但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽 咳痰及胸痛等呼吸道症状 胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等 急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童上感后 临床上可表现为右下腹痛及压痛 但本病伴有高烧 腹痛压痛较为广泛 有时尚可触到肿大的淋巴结 局限性回肠炎 为非特异性炎症 20 30岁的青年人较多见 急性期时 病变处的肠管充血 水肿并有渗出 刺激右下腹壁层腹膜 出现腹痛及压痛 位置局限于回肠 无转移性腹痛的特点 与内科急腹症的鉴别 鉴别诊断 右侧输卵管妊娠 右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛 但宫外孕常有停经及早孕史 发病前可有阴道出血 卵巢囊肿扭转 有盆腔包块史 且发病突然 为阵发性绞痛 可伴轻度休克症状 妇科检查时能触到囊性包块 并有触痛 B超证实有囊性包块 卵巢滤泡破裂 未婚女青年 月经后两周发病 因腹腔内出血引起右下腹痛 体征轻 腹穿可抽血 急性附件炎 已婚妇女 有白带过多史 发病多在月经来潮之前 妇科检查可见阴道有脓性分泌物 子宫两侧触痛明显 右侧附件有触痛性肿物 与妇产科急腹症的鉴别 鉴别诊断 溃疡病急性穿孔 穿孔后 胃内容物流注右髂窝 引起右下腹急性腹痛 但多有溃疡病史 多有暴饮暴食的诱因 发病突然且腹痛剧烈 急性胆囊炎 胆石症 胆囊炎常有胆绞痛发作史 伴右肩和背部放散痛 检查时可有莫菲氏征阳性 可触到肿大的胆囊 B超显示胆囊肿大和结石声影 右侧输尿管结石 绞痛沿输尿管向外阴部 大腿内侧放散 右下腹压痛和肌紧张不太明显 腹部平片可发现阳性结石 而尿常规有大量红细胞 急性美克尔憩室炎 为先天畸形 主要位于回肠的末端 当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时 应仔细检查末段回肠至少1米 以免遗漏发炎的憩室 与外科急腹症的鉴别 切莫小视阑尾炎 治疗 治疗原则 行阑尾切除术 切口一期缝合 有条件单位可采用腹腔镜技术切除阑尾 原则上立即手术 术中清除腹腔脓液 根据情况放置引流管 术后应积极抗感染 预防并发症 化脓性 穿孔性阑尾炎 先行非手术治疗 3 6个月后如仍有症状者 再考虑切除阑尾 保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时 应急诊引流 阑尾周围脓肿 急性单纯性阑尾炎 治疗 非手术治疗适应症 治疗 单纯性阑尾炎及急性阑尾炎早期阶段 适当药物治疗可能恢复正常者 病人不接受手术治疗 全身状况差或客观条件不允许 伴有其他严重器质性疾病 主要治疗措施 选择有效抗生素 手术治疗 适应症 各类急性阑尾炎 慢性阑尾炎 阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者 术前准备 禁饮食4 6小时 确定手术时间后可给适量的镇痛剂 已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素 有弥漫性腹膜炎者 需行胃肠减压 静脉输液 手术方法 单纯性阑尾炎 阑尾切除 切口一期缝合 近年开展了经腹腔镜行阑尾切除 急性化脓性或坏疽性阑尾炎 阑尾切除 清除脓液后切口置乳胶片引流 术后处理 输液 止痛 镇静及抗感染等 引流物要及时拔除 切口按时折线 防治并发症 治疗 阑尾切除图解 逆行切除阑尾 特殊情况下的阑尾切除术 阑尾在腹膜后并粘连固定 不能按常规方法切除 而应打开后腹膜行逆行切除方法 盲肠壁炎性水肿严重 用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端 阑尾炎性水肿很重 脆弱易于撕碎 根部又无法钳夹结扎时 可用盲肠壁的荷包缝合 将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内 外加间断浆肌层内翻缝合 如合并移动盲肠 应将盲肠皱襞折叠紧缩缝合 盲肠后卫阑尾 先将盲肠内翻 直视下切除 急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿 阑尾周围脓肿 常见部位有盆腔 膈下和肠间隙 临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀 腹膜刺激征象 压痛性包块和全身感染中毒症状等 B超诊断和定位 应及时手术切开引流 内 外瘘 阑尾周围脓肿如未及时引流 一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破 也可向膀胱 阴道或腹壁穿破 形成各种内瘘或外瘘 X线钡餐了解瘘管的走行和范围 选择扩大引流或切除瘘管 门静脉炎 pylephlebitis 阑尾静脉中的感染性血栓 沿肠系膜上静脉至门静脉 致门静脉炎症 临床有肝肿大和压痛 黄疸 畏寒 高热等 可发展为细菌性肝脓肿 阑尾切除术的并发症 切口感染 最常见 未穿孔 1 穿孔达7 9 穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30 多因手术时污染切口 存留血肿和异物 引流不畅所致 表现为手术后2 3日体温升高 切口局部胀痛或跳痛 局部有红肿 压痛 应拆除缝线 充分引流 腹膜炎 腹腔脓肿 多由阑尾残端结扎不牢 缝线脱落所致 表现为手术后体温持续升高 腹痛 腹胀 全身中毒症状加剧 腹腔内出血粪瘘阑尾残株炎粘连性肠梗阻 特殊类型的阑尾炎 慢性阑尾炎chronicappendicitis 多由急性演变而来 多有粪石虫卵 扭曲粘连 淋巴结增生 阑尾壁纤维化 增厚 管腔狭窄 急性发作 反复发作史 常发右下腹痛 右下腹压痛是唯一体征 钡灌阑尾不显影为特征 手术是唯一有效的治疗 病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符 最后诊断不是病理 而是手术后症状的完全解除 术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗 起源阑尾嗜银细胞阑尾是消化道类癌的最常见部位3 4发生在阑尾远端 少数发生在阑尾根部临床表现与急性阑尾相似如肿物小 无转移 单纯阑尾切除术可达到治疗目的2 9 的病例表现为恶性肿瘤生物学特性 可发生转移 肿瘤侵润或淋巴结转移 应采取右半结肠切除远处转移者可用化疗 5年生存率大于50 阑尾肿瘤 一 阑尾类癌 起源于阑尾黏膜的腺上皮 分为结肠型和黏液型两种亚型结肠型阑尾腺癌与右半结肠癌相似 常被称为阑尾的结肠型癌 其术前最常见的表现与急性阑尾炎或右半结肠癌相似术前钡灌肠显