医疗质控标准

一、核心制度：35分1、 首诊负责制：不得推诿病人，发现一例扣2分；他科情况应请会诊或者转诊，未执行，每次扣2分；疑难病人应请上级医师明确诊断，未执行扣2分；危重病人应及时抢救，不得以任何原因延误抢救，未执行扣4分。2、 三级医师查房制度：住院医生每日至少查房两次，未执行扣2分；病区主任每天查房一次，有新入病人、危重病人要重点查；每周大查房一次；未执行扣2分。病例中二、三级查房记录及时、内容规范，对诊治有指导作用，未按照要求记录扣2分；并能够体现三级查房水平，与二级或一级查房一致，一例扣1分。（可以倒扣）3、 病例讨论制度：疑难病例讨论至少每月一次，未执行扣2分；危重病人入院一周未确诊，待诊超过两周必须全科讨论，必要时全院讨论，未执行扣2分；死亡病例应在死亡后七日内讨论，有记录，并报送医务科备案，未执行扣2-4分；各科室要按照要求完成新技术、新项目的目标任务，对没有完成的科室每人次2扣分。(可以倒扣)4、 值班、交接班制度：值班医生应坚守岗位，24小时责任制；坚持夜查房；危重、新入院有交接班记录，未执行扣2分；新入院病人当日全部交接班，未执行扣2分；未按时完成交接班记录1次扣2分，不完善、不规范每次扣1分。5、 会诊和转科制度：邀请会诊应填写会诊单，书写好会诊记录，未执行扣2分；急会诊需科主任同意，未按照要求执行一次扣2分；普通会诊24小时内完成，院内急会诊10分钟内到达，未按时到达一次扣2分；转科应书写好转科记录，接收科室应书写好接收记录，未执行扣2分；院外会诊及转院均需通过医务科批准，并按照要求填写相关记录，未按照要求执行扣2分。6、 危重病人抢救制度：急诊危重住院病人科主任要在24小时内查房；一般由值班医生和护士主持抢救，在规定时间内做好相关记录；未按照要求执行扣2分。7、 执行医嘱、处方制度：医嘱书写及时、规范、无涂改，未按照要求执行扣1分；如取消医嘱应用红笔书写取消并签名，未按照要求执行扣2分；处方正规，药名、计量、用法完整准确，无涂改，无不合格处方。发现一张扣一分；一般不下口头医嘱，抢救病人一时无法开出书面医嘱时，应在事后6小时内补写，未执行扣2分。8、 医患沟通制度：出入院沟通及病情变化过程中的各种沟通内容完整、规范，病情变化及时沟通；患方签字规范准确；抽查病例未按照要求执行扣1分每项。二、病历质量9、 运行病历：书写符合病历规范，及时完成各种记录，无空项；及时记录辅助检查结果，病情变化，诊疗依据，缺一项扣一分；未及时完成病程记录一次扣2分；科主任及时对病历情况进行监控记录，缺一次扣2分；病例无丙级、乙级缺陷项，有上述缺陷扣2分每次。10、 归档病案：24小时内完成出院病历书写；三日内在信息科归档；乙级病历小于等于2分，超过扣3分每例；无丙级病例，发现一例扣5分（可以倒扣）三、四合理（10分）11、 不得应用与本病诊治无关的药物或违反有关规定同类药物重复使用，发现一例扣3分；抗生素使用要有适应症、部分病历有细菌培养和药敏支持，病程记录中有相关记录和分析，未按照要求执行扣3分；药物不良反应应及时上报药剂科并进行处理，未及时上报一次扣3分；激素使用有依据支持，病程中有记录，有沟通；使用多种同类抗精神病药物有上级医师意见、有指针、有记录；特殊检查、治疗应有依据，未按照要求执行扣2分。四、医疗安全（20分）：11、各类知情同意书、协议书完善，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，并及时请家属签字，缺一项扣2分（无家属签字视为缺项）12、发生医疗纠纷、投诉及科室医疗、管理缺陷，应及时处理和记录并按照程序上报，未按照要求执行一次扣2分；无医疗事故；异常医疗信息和不良事件及时上报科室负责人及相关职能科室，未按照要求执行扣2分。发生医疗事故，该项不得分。13、医疗技术操作符合诊疗规范，未按照要求执行一项扣1分；特殊治疗与检查（含MECT）均严格掌握适应症，未按照要求执行一次扣2分。五、业务指标：请质控科设置。六、依法执业：科室各项医疗护理活动使用有资质的人员，部分操作（如电休克、心理咨询和心理治疗）实行资格准入管理，下级医师在上级医师的带领下依法开展医疗护理活动。未按照要求执行一次扣2分。七、三好一满意、医德医风及满意度调查：（医德医风办公室）1、科室定期进行满意度调查，并根据满意度调查结果进行科室持续改进。未按照规定执行一次扣1分。2、科室设置有医德医风教育登记本，个别谈话记录本，定期开展职工的医德医风教育；定期向医院办公室报送三好一满意活动记录及不为之风活动记录；科室设置有病员意见本，有定期巡本记录。未按照规定执行一次扣2分。3、科室收到锦旗或者是感谢信，或者科室拒收红包上交至医德医风办公室，每项加分3分。八、重型精神疾病管理及随访。重精科九、医院感染及传染病管理：院感科十、科室三基三严及业务学习：科室每月定期开展业务学习有活动有记录；三基三严考勤率及合格率符合医院要求；抽查科室职工三基三严知识掌握程度熟悉，能够正确回答；科室人员外出学习登记本有记录，并有一定数量的人员外派出长期及短期，有科室人员学习计划。未按照要求执行一次扣2分。十一、临床路径管理：请临床路径管理科准备考核细则。十二、病区管理：1、 科室保安管理规范，各种上岗培训及谈话记录完善；抽查保安病区管理情况熟悉。未按照规定执行一次扣1分。2、 住院周期管理：科室有根据平均住院日设立相关措施进行管理，登记及分析齐全。未按照规定执行一次扣1分。3、 科室对于住院病人定期开展健康教育，并完善登记。未按照规定执行一次扣1分4、 科室各项职能小组设置规范合理，并定期开展活动，有活动记录，对于上级职能部门反馈的意见定期进行整改；科室定期召开科务会，及时传达医院的各项信息，查看科务会记录本或者抽查职工科务会开