嗜酸粒细胞性支气管炎

嗜酸粒细胞性支气管炎,一、慢性咳嗽的常见原因, 咳嗽变异性哮喘 特应性咳嗽 鼻后滴漏综合症（PNDS） 胃食道反流（GERD） 感染后咳嗽 ACEI药物引起咳嗽 心理或习惯性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎,二、嗜酸粒细胞性支气管炎的界定,嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）可伴发于下列疾病 支气管哮喘 咳嗽变异性哮喘 胃食道反流（GERD） 鼻后滴漏综合症 慢性咳嗽 特应性咳嗽 过敏性鼻炎 非哮喘发作性呼吸道症状 COPD,Gibson（1989年） 有慢性干咳或晨起少量粘稠痰、无喘息、痰嗜酸粒细胞3%、肺功能正常、无气道高反应性、呼气峰期流速（PEF）变异率正常，应用皮质激素治疗有效。 EB是引起慢性咳嗽的重要原因 发病率：国外 约占慢性咳嗽的10%20% 国内 约占慢性咳嗽的3.5%15%,本文所指的EB界定,三、EB的病因和发病机理,病因 与CVA、asthma类似，如暴露于变应原、职业性化学 物、灰尘、药物、病毒等。发病机理 亦与CVA、asthma基本相同，由IL-5、髓过氧化物（ MPO）、IL-8、CD3、CD4、CD8、ECP、Cys-LT及 花生四烯酸产物等作用导致，发生相似的嗜酸粒细胞性 气道炎症。,四、EB临床特点, 中年人多见，男略多于女 咳嗽时间持续23月或以上，以特应性咳嗽为主，偶有小量 甚粘稠痰 无发热、无喘息、无哮鸣音 经口咳痰或高渗盐水诱导痰检嗜酸粒细胞3% 肺功能正常范围，组胺激发试验PC-208mg/ml，PEF昼 夜变异率15% 抗生素、支气管扩张剂治疗无效 辣椒素吸入咳嗽反应增加 糖皮质激素治疗有效,各组患者诱导痰中细胞学分类百分比（xs）,组别 例数 细胞总数 EOS N M L （109/L）,CVA 24 3.32.1 0.1717 0.1402 0.41 0.21 0.40 0.17 0.010 0.01EB 13 2.31.5 0.18620.1632 0.400.19 0.370.16 0.0200.017典型哮喘 9 3.62.1 0.23790.2045 0.410.24 0.260.16 0.0130.011对照 9 1.51.2 0.00150.0022 0.220.10 0.750.10 0.0060.007,注：与正常对照比较 p0.01 摘自马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.2003,26(6)363,五、EB的诊断,1. EB诊断标准（McGarvey，2000年） 慢性咳嗽 无可逆性气流阻塞 肺功能正常 PEF昼夜变异率15% 气道反应性不高 痰检嗜酸粒细胞3%,2. 临床诊断程序,临床表现,实验室检查,特殊检查, 慢性咳嗽23月以上 干咳无痰或极少晨痰 查体无喘息无哮鸣音, 血常规EOS3.2% X放射线片正常 或两肺纹理增多, 肺功能 PEF变异率 组织胺气道激发试验 诱导痰EOS 3%,临床治疗：抗生素、支气管扩张剂治疗无效,特殊检查： 肺功能、 PEF变异率、 诱导痰EOS 10 18%、变 应原检测,确诊：试用糖皮质激素治疗,根据 Brightling 的诊断程序 第一步 询问及复习病使和体检，除外肺炎、哮喘、COPD、 喘支、肺结核等病 测定肺功能及支气管扩张试验阴性 对可疑变应原行皮肤试验阴性 测定PEF昼夜变异率连续7天 胸片正常或肺纹理增加 血中嗜酸粒细胞3% 支气管扩张剂及抗生素治疗无效符合上述条件可进行适当的糖皮质激素治疗。,第二步 组织胺激发试验PC-208mg/ml 诱导痰嗜酸粒细胞计数3% 符合上述条件可进行适当糖皮质激素治疗，如咳嗽在短期内缓颊，即可考虑为EB。 第三步 当第一、二均为阴性时，对未确诊患者需进一步研究。 诱导痰嗜酸粒细胞计数 组织胺激发试验PC-208mg/ml 测定PEF昼夜变异率连续7天 胸部CT片 必要时行纤支镜检查鉴别可能存在的疾病。 第四步 以上三步均不能确诊，则可排除EB。,3. 鉴别诊断：主要需与鼻炎、慢性咽炎、哮喘、CVA、特应性咳嗽、 ACEI药物不良反应、胃食道反流等鉴别。,嗜酸粒细胞性支气管炎的主要鉴别诊断,哮喘 CVA EB 特应性咳嗽,症状 呼吸困难、 仅表现为咳嗽 咳嗽常伴有 仅为咳嗽 咳嗽、哮鸣、 上气道症状特应性 常见 常见 与一般人群一样 常见可逆性气流阻塞 有 有 无 无AHR 有 有 无 无咳嗽反射敏感性 正常或增高 正常或增高 增高 增高痰中EOS 正常或增加 正常或增加 增加 增加支气管活检 EOS浸润 EOS浸润 不详 可见EOS浸润BALF EOS增加 EOS增加 EOS增加 EOS不增加支气管扩张剂 有效 有效 无效 无效糖皮质激素 有效 有效 有效 有效,六、EB的治疗,EB的治疗较简单 糖皮质激素 布地奈德干粉剂 200400g 吸入 Bid 4 W 泼尼松1015mg/d（或甲泼尼松812mg/d）口服 1 W H1受体拮抗剂：如扑尔敏4mg tid 等。 疗程：一般上述治疗一周后咳嗽症状可消失，但停药后有 会复发，确切疗程不清楚，目前认为疗程至少6个月。,七、关于与EB有关的若干问题,一、为什么 EB 与 CVA、asthma 临床表现有这么大差异？ 目前认为咳嗽和气道痉挛是通过不同途径实现的，有EOS炎症不等于有AHR，因后者除气道炎症外，还需有气道重构等多种机制共同参与的结果。,EB、CVA、asthma临床表现不同可能的原因 炎症介质不同 引起哮喘的介质：Cys-LT、ECP相似 引起咳嗽的介质：组胺、PGD2以及MPO比哮喘明显增多 炎症密度不同 渗出的EOS活化状态不同 炎症起始的气道反应水平不同 炎症部位不同,有人认为EB、CVA、asthma三者本质也许是一样的，是同一疾病的不同阶段，由于咳嗽感受器的兴奋性在三者之间有差别，故造成同一类疾病的不同临床表现。,二、EB在诊断中应强调什么？ 强调检痰嗜酸粒细胞的重要性 强调肺功能和气道反应性测定的重要性 强调糖皮质激素治疗反应 强调排除其它疾病,三、EB尚待探讨的问题 是一独立性疾病？ 是典型哮喘的前期表现？ 是哮喘的一种特殊类型？ 会导致气道重构吗？ 会引起气道阻塞吗？ 治疗 糖皮质激素的疗程？ H1受体拮抗剂使用依据？,四、诱导痰方法 首先将鼻腔、口腔、上呼吸道的痰排出。 用雾化器分别吸入3%、4%、5%高渗盐水各 57min（任何一阶段取到痰标本、或呼吸困难、或 FEV1%下降20%时停止吸入。 采取痰栓多、白色、