上儿童哮喘的诊断

6岁以上儿童哮喘的诊治,2014年2015年GINA有关内容解读,广东省人民医院 李文仲,哮喘简介,哮喘是一种常见的、慢性呼吸系统疾病，在不同的国家中占的比例从 1%18%不等。哮喘以可变的症 状如喘息、气短、胸部紧迫感和（或）咳嗽为特征，伴有可逆的气流受限。症状和气流受限均随时间和强 度改变。这些改变通常由锻炼、过敏原和刺激因素、天气改变或者病毒性呼吸道感染所诱发。,哮喘简介,症状和气流受限可能自发缓解或者经药物治疗缓解，或者几个星期和几个月不发作。另一方面，患者 也能够经历爆发式的发作，这是威胁生命的并且对患者和社会造成负担。哮喘常与直接或间接的刺激因素 引起气道高反应性相关，并伴随慢性气道炎症。这些特征在即使症状缺如或肺功能正常患者中仍存在，但 是应该被规范化治疗。,更新了哮喘定义，强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气 气流受限是哮喘定义的核心要素强调了哮喘的确诊，以减少哮喘的治疗不足和过度治疗，强调在升级治 疗前使现有治疗方案获益最大化，如正确的吸入技术和提高治疗依从性调整了对哮喘控制水平的评估，当前临床控制更名为哮喘症状控制，将 肺功能作为未来风险的危险因素进行评估增加了不同阶梯的“首选”控制药物推荐，明确推荐低剂量ICS是轻度 哮喘的“首选”控制药物，ICS/LABA是中重度哮喘的“首选”控制药 物，针对中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐提倡哮喘综合管理，承认ICS是基石，同时提供了基于患者特征、可变 风险因素、患者喜好等的个体化治疗框架新增0-5岁儿童哮喘管理和ACOS章节,GINA updated 2014.,2014GINA主要更新部分,GINA 2015 更新了什么？,大于 18 岁的成人，如果曾经有过哮喘急性加重病史，那么噻托溴铵（通过软雾吸入 器给药）可作为阶梯治疗的第 4、5 级附加治疗选择。 在哮喘恶化或急性加重时，除了可以通过压力定量吸入器和贮雾器，干粉吸入器也是一种选择；但 目前仍没有证据表明可用于重度哮喘急性发作的治疗。 基层医疗单位在准备转运重度或危重度哮喘急性发作患者至上级医院时，同时使用异丙托溴铵， 2 受体激动剂及全身用激素，可同时予控制性氧疗。 对管理急性哮喘发作或喘息发作的学龄前儿童提供了一个新的流程图。 频繁使用 SABA 是哮喘急性加重的一项危险因素；此外，过度使用 SABA（比如200 个剂量/月）是 哮喘相关死亡的危险因素。 考虑到学龄前儿童频繁发生呼吸道感染，目前在处理学龄前儿童的哮喘急性发作或喘息时，不常规 鼓励使用短期口服激素或吸入高剂量激素，主要是因为激素有潜在的长期全身性不良反应，尤其是 频繁使用时更是如此。,哮喘的定义和诊断,哮喘定义,强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气气流受限是哮喘定义的核心要素,GINA updated 2014.,成人、青少年和611岁儿童的哮喘诊断标准,成人、青少年和611岁儿童的哮喘诊断标准,既往史和家族史,在儿童期间就有呼吸系统症状，既往患有过敏性鼻炎或者湿疹，或者既往家族中有哮喘或过敏史，增 加了哮喘的可能性。然而，这些特征不是哮喘特有的并且在哮喘分型中不是可见的。有过敏性鼻炎的病人 或者过敏性皮肤炎病人应该被特别关注呼吸系统症状。,鉴别诊断,哮喘成人，青少年和611岁儿童,哮喘的最常见表型,GINA updated 2014.,哮喘初始诊断流程（未用药）,患者存在呼吸道症状这些症状是典型的哮喘症状吗？,详细的病史/哮喘急性发作病史/急性发作支持哮喘诊断吗？,是,否,是,否,临床紧急情况，不像其他诊断,ICS和按需SABA经验性治疗评估治疗反应1-3个月内进行诊断性检查,进一步了解病史和检查以改变诊断确定改变诊断吗？,检查肺活量/PEF结果支持哮喘诊断吗？,是,是,否,基于其他诊断治疗,治疗哮喘,重复上述流程或安排其他检查确定哮喘诊断吗？,否,否,是,对更可能诊断哮喘的患者，考虑试验性治疗，或进一步调查,GINA updated 2014.,哮喘评估,哮喘的评估,GINA updated 2014.,新指南调整了对哮喘控制水平的评估,主要改变：当前临床控制更名为哮喘症状控制，症状控制评估中去掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素,GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估,GINA updated 2014.,GINA哮喘控制评估表,GINA updated 2014.,哮喘管理的长期目标,GINA updated 2014.,哮喘治疗,哮喘控制的分级治疗方案,GINA updated 2014.,成年人和青少年早期控制治疗方案选择建议,当哮喘很好控制时，减量治疗可采取的方案,新指南继续强调基于控制水平调整治疗方案对阶梯治疗方案进行了“三大”更新,更新一,增加了不同阶梯的“首选”控制药物推荐,更新三,针对中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐,更新二,提升了ICS和ICS/LABA治疗哮喘的地位,GINA updated 2014.,指南推荐“首选”控制药物是基于多种类型研究中的获益风险证据,“首选”控制药物的推荐基于下列评估疗效有效性安全性可用性和花费,基于临床研究中症状、哮喘发作和肺功能的平均数据（来自随机对照研究、实用研究和观察性研究）,GINA updated 2014.,推荐“首选”控制药物，旨在提供最佳获益风险比的治疗选择,GINA 2015对LTRA的推荐,半胱氨酰白三烯是哮喘的关键炎症介质之一，主要由肥大细胞与嗜酸性粒细胞产生，还是强效的致支气管收缩和促炎因子，唯一的一类被抑制后即可见肺功能和哮喘症状改善的炎症介质18对于成人，白三烯调节剂是可单独应用的长期控制药，可作为轻度持续性哮喘的替代治疗药物18对于6-11岁不同严重程度的哮喘儿童，LTRA均可带来临床益处18对于5岁以下间歇性喘息或持续性哮喘儿童，LTRA可改善部分的哮喘评价指标 (证据级别A)185岁以下哮喘急性发作在家初始治疗对如下哮喘患者，LTRA可能是合适的选择1：合并过敏性鼻炎无法或不愿使用ICS不能耐受药物不良反应（如ICS可能引起声音嘶哑18）,1. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: /18. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014: Online Appendix. Available from: /,国内外哮喘指南一致推荐白三烯受体拮抗剂 为儿童哮喘一线控制剂,持续性哮喘的一线控制剂 (中国指南* 14、PRACTALL19、ICON7、GINA6)适用于持续性哮喘各级治疗 (中国指南* 14、PRACTALL19、ICON7、GINA6)5岁以下哮喘急性发作在家初始治疗(GINA6)哮喘轻度急性发作后，早期口服孟鲁司特可以有效缓解哮喘症状，并降低后续医疗需求 (BTS20、GINA7)减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作 (中国指南*14、PRACTALL19、GINA6)尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或合并过敏性鼻炎的哮喘患儿 (中国指南* 14、 PRACTALL19、GINA6)在运动诱发的哮喘中尤其有效，可能优于其他治疗 (ICON7)安全性良好 (中国指南* 14、ICON7、GINA21),6. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: /7. Papadopoulos NG, et al. Allergy. 2012;67(8):976-997.14. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2008,46:745-753.19. Bacharier LB, et al. Allergy 2008;63(1):534.20. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). British guideline on the management of asthma. A national clinical guideline. (SIGN publication no. 101). http:/www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html (accessed 10 Sep 2012).21. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014: Online Appendix. Available from: /,*特指中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008),GINA对升级治疗的推荐,即使哮喘控制2-3月后，一旦患者出现持续症状或急性发作，需要考虑升级治疗。在采用升级治疗之前，首先应评估患者：吸入技术依从性有无合并症持续环境暴露（过敏原、烟草、空气污染、药物NSAIDs等）不正确的哮喘诊断,GINA 2014,GINA updated 2014.,GINA对降级治疗的推荐,症状和肺功能稳定3个月或者以上。若病人有加重的危险因素或者固定的气流受限，无密切观察指导不能降级选择合适的时机：无呼吸道感染，未旅行、未怀孕等每一步降级都要记录病人症状控制、肺功能和危险因素，监测症状、PEF，为下一步治疗计划提供时间表。对于多数病人，三个月降低25