慢性咳嗽诊治思维

慢性咳嗽诊治思维,2,咳嗽的分类,根据病程急性：8周,3,急性咳嗽,普通感冒急性气管支气管炎急性鼻炎/鼻窦炎变应性鼻炎慢性支气管炎急性加重,4,亚急性咳嗽,感染后咳嗽上呼吸道感染后出现的咳嗽抗菌药物治疗无效部分病人可伴有气道高反应性机制气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应性增加鼻后滴流,5,定义严重程度评价咳嗽对机体的影响慢性咳嗽的常见病因、诊断及处理慢性咳嗽的病因诊断程序,慢性咳嗽,6,定义,广义狭义,7,广义,包括两个部分常规胸部影像学检查异常常规胸部影像学检查正常,8,定 义,持续8周常规X线检查阴性肺通气功能测定正常无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有害气体或粉尘暴露史8周内无呼吸道感染史,9,咳嗽的严重程度评价,咳嗽积分法自我划线法咳嗽敏感性检测咳嗽频率监测,10,咳嗽积分法,11,自我划线法,以分为刻度的10分线，10为最严重的咳嗽，患者根据咳嗽程度自行划线,12,咳嗽敏感性监测,咳嗽激发试验辣椒素作为刺激物引起2-4次咳嗽的刺激物浓度，称为C2引起咳嗽5次或以上刺激物浓度，称为C5C5作为咳嗽的阈值，正常健康人 62.5mol/L,13,咳嗽频率监测,记录每日咳嗽总次数、时相、特征监测方法复杂，影响因素多，尚未普遍应用于临床,14,慢性咳嗽误诊误治严重！,通常诊为“慢性支气管炎”，反复各种检查，大量抗菌药物使用,15,咳嗽对机体的影响,影响机体生理功能 心血管、神经、胃肠、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸系统感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、声音沙哑和尿失禁等(女性患者尿失禁25%)影响工作、学习和生活心理障碍,16,慢性咳嗽的常见病因,咳嗽变异性哮喘鼻后滴流综合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎ACEI所致咳嗽变应性咳嗽,17,Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis. 1990;141(3):640-7.,理解慢性咳嗽的主要病因,n=102,美 国,18,Fujimura M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207.,理解慢性咳嗽的主要病因,A,C,C,V,A,S,B,S,B,A,G,E,R,患者数,可能确定可能+确定,双病因 其它 未知,日 本,19,理解慢性咳嗽的主要病因,马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.,广州呼吸疾病研究所专科门诊n=86,慢性咳嗽病因分布,广州呼研所2005,21,*慢性咳嗽定义为8周,中日友好医院,22,*慢性咳嗽定义为3周,天坛医院,病史、体检（包括耳鼻喉）胸片、鼻窦片肺功能+气道反应性测定胸部CT等纤支镜检查24小时食管PH值测定,Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序1981年首先提出，于1990年修订,24,Irwin 诊断程序的不足,无诱导痰检查，不能诊断EB仅用文字叙述，无诊断流程,可操作性不强,25,嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）,定 义:1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽的1022%以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘性支气管炎,26,临床表现,慢性刺激性咳嗽一般为干咳、偶有少许痰多数病人为唯一症状部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素无喘息和呼吸困难,27,诊 断,慢性咳嗽X线胸片正常肺通气功能正常PEF日间变异率正常气道反应性正常诱导痰嗜酸性粒细胞3%排除其他导致气道嗜酸性粒细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素治疗有效,28,治 疗,糖皮质激素吸入 250-500g/d 4w口服 强的松10-20mg/d 1w,29,鼻后滴流综合症（鼻炎/鼻窦炎） （postnasal drip syndrom , PNDs ）,定 义:由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽,PNDs所致咳嗽的机制,PNDs,迷走神经反射,刺激咳嗽感受器,分泌物后滴,无分泌物后滴,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,50%,31,临床表现,咳嗽、咳痰咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等通常发病前有上呼吸道感染病史,32,诊 断,病因诊断标准,33,病 因,季节性过敏性鼻炎常年性过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎血管舒缩性鼻炎感染后鼻炎真菌性鼻炎普通感冒副鼻窦炎,34,诊断标准,发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚6mm、气液平面或窦腔模糊不清或有液平针对性治疗咳嗽缓解,鼻后滴流现象,喉咽部呈鹅卵石样观,37,38,PNDs概念的变迁,50%患者无鼻后滴流感70%患者无鹅卵石样外观与慢性咽炎交叉诊断标准较复杂,PNDs 鼻炎/鼻窦炎,39,治 疗,第一代抗组胺剂+减充血剂非鼻窦炎性鼻后滴流咳嗽治疗中较为有效的方案对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴流综合症具有良好治疗的效果鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴流综合症治疗有效改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定,40,急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过3周，抗菌药物，必要时+鼻吸入糖皮质激素+减充血剂慢性鼻窦炎抗菌药物 3W抗组胺剂+减充血剂 3W鼻用减充血剂20%支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效排除其他原因所致的慢性咳嗽,46,治 疗,2受体激动剂（吸入或口服）吸入糖皮质激素联合治疗,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Classic Asthma,Comparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma,48,胃食管反流性咳嗽,定 义:胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。,49,临床表现,典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷咳嗽也可以是其唯一的临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位，而很少有夜间症状,胃食道反流性咳嗽的发生机制,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端反流,远端反流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,神经性炎症,GERC患者的临床特征,GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁） 37.713.9 40.013.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%） 异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%） 8（34%）,广州呼研所,Irwins等观察75%GERC缺乏反流症状 Am J Gastroenterol 1999 广州呼研所的的研究结果提示：进食相关的咳嗽对GERC的诊断具有重要的价值 55%GERC患者伴随有反流相关症状,GERC患者的临床特征,53,24h食管PH值监测,诊断GERC最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 同步记录胃酸反流与咳嗽事件 明确反流与咳嗽的关系,GERC食道pH值监测结果,56,食管pH值监测的问题,依从性检查费用较高不能诊断非酸性反流,57,食道钡餐检查： GERC 60%阴性诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔疝和食管狭窄食管pH值监测阴性患者胃镜检查：GERC 75%阴性 不能确定反流与咳嗽的关系,其它检查,58,诊 断,Demeester总评分24h食管PH5min的次数最长返流时间总、立、卧位食管PH4时间占监测时间的百分比,59,反流与咳嗽症状相关概率,检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返流与咳嗽症状的相关概率（symptom association probability，SAP），明确反流时相、次数与咳嗽的关系。,60,诊断标准,慢性咳嗽，以日间咳嗽为主24小时食管PH监测Demeester积分14.72（国人12.70)反流与咳嗽症状相关概率SAP75%排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失,61,治 疗,生活方式调整：减肥、少食多餐，避免过饱和睡前进食。高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头制酸药H2拮抗剂质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拦唑促胃动力药伴有幽门螺杆菌感染者，应采取相应治疗少数内科治疗失败的患者，考虑抗反流手术,63,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）所致的咳嗽,定 义:咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反应，其实际发生率约在10%-30%,64,诊 断,停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊,65,治 疗,基本治疗：停用药物通常停药4周后咳嗽明显减轻或消失,66,心因性咳嗽,定 义:由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽。 小儿心因性咳嗽相对常见,67,临床表现,日间咳嗽，夜间无咳嗽常伴焦虑症状专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失伴有犬吠或雁鸣,68,诊 断,系排他性诊断（无诊断试验）,69,治 疗,暗示疗法（儿童）短期应用止咳药物心理咨询或精神干预（成人）适当应用抗焦虑药物,70,变应性咳嗽（atopic cough，AC）,定 义具有一些特应病的因素气道反应性正常不能诊为支气管哮喘、变应性鼻炎、嗜酸细胞性支气管炎抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,71,临床表现,刺激性干咳，多为阵发性油烟、灰尘、冷空气、讲话容易诱发,72,诊 断,慢性咳嗽肺通气功能正常气道反应性检测阴性具有下列指征之一：过敏物质接触史、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、外周血嗜酸细胞增加、咳嗽敏感性增高诱导痰嗜酸性粒细胞正常排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效,73,大部分患者对抗组胺药物治疗有效必要时加用吸入口服糖皮质激素，时间12周,治 疗,74,慢性咳嗽的其他病因,支气管扩张症支气管内膜结核肺间质病心源性咳嗽 ,75,重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查,慢性咳嗽病因诊断程序,慢性咳嗽诊断程序1(immunocompetent adults.doc ),Managing cough as a defense mechanism and as a symptomA Consensus Panel Report of the American College of Chest Physicians,Chest,1998;114(2）：166s,慢性咳嗽诊断程序 2（immunocompromised adults.doc）,Managing cough as a defense mechanism and as a symptomA Consensus Panel Report of the American College of Chest Physicians,Chest,1998;114(2）：168s,成人慢性咳嗽诊断和处理.流程doc,The diagnosis and management of chronic cough,Eur Respir J,2004;24:483,治疗流程.doc,The diagnosis and management of chronic cough,Eur Respir J,2004;24:484,实验室检查流程.doc,The diagnosis and management of chronic cough,Eur Respir