心电监护的临床应用

心电监护的临床应用史春利 心电监护是借助仪器对患者进行生命体征监测的一种手段 通过监测及时发现医务人员感觉器官一时不能察觉或来不及察觉的危急情况 使病人得到及时抢救 在降低死亡率 减少并发症 提高医疗护理质量上发挥了确切的功效 主要内容 1 心电监护的常识2 监护仪使用操作流程3 心电电极放置的位置及注意点4 监护仪主要观察指标及注意事项5 如何设置报警6 监测常见问题及处理7 心电监护仪的保养 心电监护特性 心电监护仪是医院实用的精密医学仪器 能同时监护病人的动态心电图形心率及节律 呼吸 体温 血压 血氧饱和度 CO CVP ART等生理参数 心电监护可及时反映病人的瞬间心电 可连续观察监测心脏电活动 提供可靠的有价值的心电信息 并适时观察病情 指导实时处理 设有报警装置 可将信息进行储存 回放 分析 多功能监护仪减少护士的工作强度 监护仪的用途除测量和监护生理参数外 还可监视和处理用药及手术前后的状况 适应症病情危重 需要进行不间断的监测心搏的节律 频率及体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度的患者 手术前后的保护性应用 其他脏器疾病导致急性循环衰竭者 严重创伤 感染 大量失血 电解质紊乱等 各种心脑血管疾病者 AMI 心律失常 颅脑损伤 脑肿瘤等 心电监护仪的结构 心电监护仪的结构 正面 参数区 心电监护仪的结构 左侧面 心电监护仪的结构 背面 一 评估 1 病人的年龄 病情 意识状态 皮肤情况 2 对清醒患者 了解病人的心理状态及合作程度 解释监测目的 注意事项 取得患者的配合3 是否有使用监护仪的指征和适应征 所需监测的项目 4 评估周围环境 光照情况及有无电磁波干扰 有电源5 监护仪的性能 心电监护的操作流程 1 护士 洗手 戴口罩2 病人 擦净前胸部 安静平卧于床上3 环境 安静整洁 有电源及插座 用屏风或帷幔遮挡病员4 用物 心电监护仪 各导联线 电极片 乙醇纱布或棉球 弯盘 记录单 必要时备剃须刀 纱布一块 二 操作前的准备 1 核对病人 解释目的 2 安置舒适体位 3 连接监护仪电源 打开主机开关 4 无创血压监测 选择合适的部位 绑血压计袖带 有标志的箭头指向肱动脉搏动处 按测量键 NIBP start 设定测量间隔时间 timeintervel 三 操作流程 5 心电监测 连接心电导联线暴露胸部 正确定位 必要时放置电极片处用5 乙醇清洁 粘贴电极片 选择P QRS T波显示较清晰的导联 调节振幅 6 监测SpO2 将SpO2传感器安放在病人身体的合适部位 红点照指甲 与绑血压计袖带肢体相反 7 其它监测 呼吸 体温等 8 根据病人情况 设定各报警限 ALARM 打开报警系统 9 调至主屏 监测异常心电图并记录 10 停止监护 向病人解释 关闭监护仪 撤除导联线及电极 血压计袖带等 清洁皮肤 安置病人 11 终末处理 用75 的酒精 清水或500mg L有效氯蘸棉布擦拭仪器表面 袖带清洗晾干 将仪器充电 各导线缠好 并备用状态 心电电极的位置与连接 绿右下腹 红左下腹 黑左肩 白右肩 棕胸骨上 五根导联线电极片标准安放位置 白锁骨下靠右肩 黑锁骨下靠左肩 红左下腹 三根导联线电极片标准安放位置 正确安放电极位置 1 三电极 RA负极 白 右锁骨中点下缘或靠右肩 LA正极 黑 左锁骨中点下缘或靠左肩 LL接地电极 红 剑突下偏左或在左小腹上 监护I II III 2 五电极 右上 RA 胸骨右缘锁骨中线第一肋间或靠右肩 左上 LA 胸骨左缘锁骨中线第一肋间或靠左肩 右下 RL 右锁骨中线与剑突水平交叉处或右小腹 左下 LL 左锁骨中线与剑突水平交叉处或左小腹 胸导 C或V 胸骨左缘第四肋间或胸骨上 监护I II III aVR aVF aVL V 心电电极放置的注意点 安放监护电极时 必须留出并暴露病人的心前区 以不影响在除颤时放置电极板 安放电极前将人体的5个具体位置用电极片上的砂片擦试 然后用75 的乙醇进行测量部位表面清洁 目的清除人体皮肤上的角质层和汗渍 防止电极片接触不良 每1 2天更换电极片安放位置 防止皮肤过敏和破溃 电极应与皮肤紧密接触 出汗时电极易于脱开 应根据波形图象显示的清晰程度随时更换 RESP的监护是依靠RA和LL两个电极两端的电压差变化而测得的呼吸波形 故应对角安放白色和红色电极以便获得最佳呼吸波 主要观察指标 1 心率 心律 2 血压3 血氧4 呼吸5 CVP 一 心率监测 1 心率监测的临床意义a 判断心输出量 心率对心输出量的影响很大 心率大于160次 分或小于50次 分时 心排血量减少 进行性心率减慢是心搏骤停的前奏 b 求算休克指数 休克指数 心率 HR 收缩压 SBP 血容量正常时 两者之比应等于0 5 1 2 休克指数等于1时 提示失血量占血容量的20 30 休克指数大于1时 提示失血量占血容量的30 50 一 心率监测 c 估计心肌耗氧 心肌耗氧 MVO2 与心率成正相关 心率与收缩压的乘积反映了心肌耗氧情况正常值小于12000 若大于12000提示心肌耗氧增加 一 心率监测 2 观察要点1 定时观察并记录心率和心律 2 观察是否有P波 p波的形态 高度和宽度如何 3 观察QRS波形是否正常 有无 漏搏 4 观察T波是否正常 5 观察P R间期 6 注意有无异常波形出现 一 心律监测 在正常情况下 窦房结按其固有的频率发出激动 按一定的顺序和时间依次下传心房房室结希氏束左右束支浦肯野氏纤维心室所到之处相应产生激动 正常心电图组成部分 正常心电图 心率 律 监测的目的 发现致命性和潜在性的心律失常发现可能影响血流动力学的心律失常及时进行心肺复苏 电复律 临时起搏或抗心律失常药物治疗 终止或预防其发作 致命性心律失常 致命性心律失常中最严重的如心室颤动 心室扑动和心脏停顿 心室停顿 可严重影响心脏排血功能 如不纠正则数分钟内导致不可逆脑组织损伤 室扑 室颤 窦性停搏 交界部逸搏 上6 4秒 下3 8秒 心室颤动和心室扑动的先兆 1 可能为室性心动过速 尤其 QRS形态一致的持续室性心动过速 QRS形态多样的短阵室性心动过速 伴QT间期延长的尖端扭转型室性心动过速 高血钾所致宽QRS心动过速 2 可能为室性早博 尤其频发 多形 连发 成串或R在T上 RonT 的室性早博 多形性室速 长Q T 成对室早 R on T 心脏停顿和心室停顿的先兆 心脏停顿和心室停顿的先兆则分别以病态窦房结综合征合并双结病变与三分支阻滞 左束支前 后分支与右束支 为多见 快 慢综合征 房室传导阻滞P R间期超过正常最高限度 正常P R间期的长短与心率 年龄有关 一般 0 20秒 型房室传导阻滞P R间期逐渐延长 直至脱落一个R波后 P R间期缩短 继之又延长 周而复始 型房室传导阻滞规律的窦性P P中 突然有一长间歇与短P P成倍数关系 房室传导阻滞1 P P间期相等 R R间期相等2 P与R无固定时间关系 P R间期不等 3 心房率快于心室率4 QRS正常 表示心室起搏点在交界区 QRS增宽变形 表示起搏点在心室 虽然预防和治疗潜在致命性心律失常可能避免部分致命性心律失常的发生 然而遗憾的是并非所有的致命性心律失常发作前 都有可靠的先兆 严密的心律失常连续监测 配合恰当 熟练 及时的心律失常救治措施 可使重症病人的死亡率明显下降 常见异常心电图图形 异常心电图 窦性心律不齐 心电图特征 1 频率 100次 分2 其他波型值在正常范围内 窦性心动过缓 1 频率 60次 分2 其他波型值在正常范围内 异常心电图 窦性心动过速 1 频率 100次 分2 其他波型值在正常范围内 异常心电图 房性早搏 心电图特征 1 提前出现的P QRS T波群2 房性的异位P波与窦性P波不同3 P R间期 0 12S4 包括早搏在内的两个窦性 波间期短于窦性P R间期的两倍 称为不完全代偿间歇 异常心电图 室性早搏 1 提前出现的宽大畸形的QRS波群 时限 0 12S 其前无P波 继发S T段与T波和主波方向相反 2 联律间期恒定3 代偿间期完全4 室早可以孤立或规律出现 形成二联律 三联律 成对室早 5 在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早 异常心电图 房扑 房颤 起搏图形 永久起搏器 高钾血症心电图 低钾血症心电图 高钾血症与低钾血症 注意 仅用于监护 不能用于诊断 二 无创血压监测的优点 无创性 重复性好操作简便容易掌握适应症广 包括不同年龄 各种大小手术自动监测 按需定时测压 省时省力袖带测压法与直接穿刺插管测压有良好的相关性 测平均动脉压尤为准确 缺点 不能连续监测 不能够反映每一心动周期的血压 不能够显示动脉压波形低温时 外周血管收缩 血容量不足以及低血压时 均影响测量的结果测压时间过长有发生上肢神经缺血 麻木等并发症的报道 袖带的选择标准 成人 新生儿 婴儿可使用袖带的尺寸表 血压为什么会测不出 1 未选择合适配置2 未使用正规袖带或系统检测到袖带漏气3 病人移动 发抖 躁动4 极限的心率5 压力迅速变化6 脉压差太低7 休克8 心律失常9 肥胖 血压袖带的位置与连接 松紧程度以仅能够伸进一个指头为准 动脉符号对准动脉血管 警告 选择合适袖带 成人 儿童 婴幼儿 不在有置管肢体上测压长期测压经常观察远端凝血机制障碍 严重血栓临床评价决定避免短时间内连续充气如果对测量结果的准确性有所怀疑 请先用其他方法检查病人的生命体征 然后再检查监护仪的功能是否完好 压力性紫癜 血管内压增高 导致微血管破裂出血所致 高血压的病人容易发生袖带松紧适宜避免长时间的捆绑避免在偏瘫的肢体上使用密切观察病人的皮肤情况 严格交接班 无创压监测常见并发症 适用于 需要测定血氧饱和度的病人 如新生儿 婴幼儿 高危病人 麻醉病人 气管内插管病人 气管切开使用呼吸机及手术中病人等 三 血氧饱和度监测 探头位置 有良好脉搏搏动的血管床部位都可作为测量部位婴儿一般测量脚成人一般情况下手指是最常用部位 临床意义 间接了解病人PO2高低 了解组织的氧供情况正常值96 100 当PaO2 100mmHg时SpO2不再升高 PaO2 90mmHg时 SpO2较敏感 PaO2特别 60mmHg时SpO2下降更为迅速 SpO2与PO2关系对照 影响因素 1 固定好 尽量使病人安静 以免报警及不显示结果 2 位置正确 如寒战 躁动和传感器移位等均会影响结果 3 低温 小于35 低血压 小于50mmHg 心排出量减少和贫血 以及使用血管收缩剂等均可影响结果 影响因素 4 长期吸烟 皮肤变厚变黄者的监测结果低于实际水平 5 指甲油和静脉内染色如 亚甲蓝 6 不易与测血压肢体同侧 需定时 6 8小时 更换探测部位 其它SpO2测量影响因素 肢体温度过低末梢循环不良运动干扰等 四 呼吸监测 呼吸频率 成人10 18 分 小儿25次 分新生儿 40次 分 增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍 呼吸监护不适应于活动幅度很大或呼吸运动不明显的病人 因为这可能导致错误的报警 应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上 这样就可避免心脏覆盖或动脉血流产生的伪差 这对于新生儿特别重要 注意 五 中心静脉压监测 指胸腔内上 下腔静脉的压力 主要经颈内静脉或锁骨下静脉 将导管插至上腔静脉 CVP高低 主要反映右心室前负荷和血容量 不能反映左心功能 正常值及临床意义 正常值5 12cmH2O小于5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足大于15cmH2O表示右心衰竭 循环负荷过重 适应症 各类大中型手术 尤其是心血管 颅脑和胸部大而复杂的手术各种类型休克脱水 失血和血容量不足右心功能不全 大量静脉输血 输液 血压与CVP变化的临床意义及处理原则 如何设置报警 一般设为实际测得病人数值的上下20 必须保证病人安全 如何设置报警 HR 正常60 100次 分 异常20 根据患者情况 SPO2 95 100 根据患者情况 BP 正常SBP140 90mmHg DBP60 90mmHg异常20 根据患者情况 注意测量时间设定报警声音 音量 灯光显示 发生报警时 检查病人情况识别报警仪器识别原因静音报警复位 容易忽视问题 电极片与皮肤接触良好 部位准确一般 导联按需更换电极片放置电极时留出心前区 除颤时放置电板用血压袖带专人专用 成人 儿童袖带分开放置在键侧 松紧适宜 1指 SPO2与血压分开 6 8h更换监测部位一次躁动 肢体痉挛时有很大误差 严重休克 心率小于40次大于200时需与人工测量结果相比较 整理并固定好各种导线 不宜从腋下走根据患者情况正确设置各参数范围监护仪附近避免电磁干扰 常见故障处理 故障排除 ECG无波形 心电波形杂乱 呼吸信号太弱 SpO2无数值 不准确 NIBP测量值不准确 常见故障 心率常见报警原因及处理 1 心率报警限若为报警限设置不当 应重设 若为病人心率出现异常 在设置报警限范围外 应针对原因处理原发疾病 2 电极和导线电极脱落 导线折断 导线接触不良 监测仪显示 Leadsoff 可更换电极或导线 3 病人活动病人活动或电极固定不良引起基线漂移 应限制病人活动 重新固定电极 4 干扰交流电 肌电干扰或电极接触不良 ECG示波幅较宽或看不清波形 处理上可采取电极置于肌肉少的部位 重新固定电极 清洁局部皮肤 更换电极片 打开监测仪滤波功能 更换监测导联 5 出现异常心率 如R on T室早 频发室早等 应积极处理原发病 6 ST段报警 病人状态 病人类型 皮肤 指甲 运动 情绪 安静 稳定的病人状态 侧翻 起卧 运动的干扰 常见的干扰ECG及解决方法 通常故障典型表现及分析 基线不稳 肌电干扰 交流干扰 电极的连接是否可靠 与皮肤 导联线 病人运动 病人状态是否紧张 是否可靠接地电极的导电糊环境干扰 无创测压常见故障为电脑测压与人工测压值有差异 可能的原因有 袖带配置不合适 一般以病人上臂