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射频热凝技术 新一代疼痛治疗手段射频热凝技术:随着医学的进步，射频热凝技术治疗疼痛性疾病在国外医学界得到迅速发展，许多靠传统治疗方法不能控制的疼痛，常通过射频热凝技术得到了完善的解决。射频热凝技术治疗疼痛的原理:通过射频仪发出高频率射电电流,使靶点组织内离子运动摩擦生热，热凝毁损靶点区域组织、神经。高选择毁损痛觉神经纤维传导支，阻断疼痛信号向上位神经传导，破坏疼痛传导通路，使之无法传入大脑，不能产生疼痛感觉和体验，从而达到控制疼痛的目的。管理人体痛觉传导的神经纤维，属无髓鞘细纤维(A、C)，直径较细(24m)，通常在7075时即发生变性；而管理运动及触觉传导的神经纤维，属有髓鞘粗纤维(A)直径较粗（814m）,能耐受更高的温度。射频热凝技术正是巧妙地利用了这种不同神经纤维对温度耐受的差异性，选择性地阻断传导痛觉的A、C纤维而达到既缓解疼痛又保留局部触觉的目的。射频热凝毁损疗法临床治疗范围:1.慢性、顽固性、疑难性疼痛2.脊柱根性疼痛（根性压迫痛、小关节疾患）3.神经源性疼痛（三叉神经痛、带状疱疹后遗痛、星状神经节性偏头痛、交感神经疾患）4.晚期癌症痛（提高病人生命质量）5.配合影像、立体定向头架、微电极和计算机操作软件可做颅内毁损（神经外科、脑外科）6.配合专业椎间盘毁损电极可做椎间盘内热凝毁损7.脉冲毁损系统：选择42的可逆毁损温度可达到最小的创伤和最小的神经炎性反应.射频治疗技术具有微创、快速镇痛等特点，在正确操作下并发症及副作用发生率很低。该技术借助射频仪本身装备的电刺激试验及阻抗监测系统，可将射频针准确放置到相关神经部位，通过调节射频输出功率的大小、设置作用温度，能精确控制损伤灶的范围，避免出现不必要的副损伤。链接：/admin/zuixinjinzhan/readnews.asp?newsid=60&classname=2射频技术在实际疼痛处理中应用现状：引 言对于忍受着药物治疗难以见效的慢性疼痛的患者进行的处理已经证明是反复试验过的，造成慢性疼痛的多种因素方面甚至使得要重新定义相对于急性的慢性疼痛，由此，所谓慢性不再是疼痛持续时间的因素，而是疼痛持续时间超过了预期的恢复时间或者是机体没有能力使其生理功能恢复到正常的稳定水平。承认疼痛的多因素方面使得更加需要一种多学科的治疗方法，这种方法允许建立多学科疼痛治疗诊所（MPC），这被认为是第三线的转诊介绍中心，在那里专业卫生保健人员和各学科的专家们一起工作为确定一种诊断和意见一致的治疗计划。MPC被公平地认为是优秀的中心，在那里频繁地使用需要应用特殊设备和技术技能的更多的侵入治疗手段，因此也就提高了治疗的质量。射频疗法被列为是侵入性最小地一种治疗方法，可以考虑用于某些病人。射频疗法目前在世界上大部分国家都在应用，只是程度有所不同。差别主要可以归于缺乏公认地指南，正确地培训程序，以及卫生当局和保险公司的经济支持。射频疗法合格的标准主要取决于疼痛的部位和确定的来源，这在本出版物前面的章节中已经做了描述。合格与否也应考虑心理因素，在进行射频治疗之前有必要对候选者做一个彻底的心理评估，同样的，在治疗时也应提供社会和心理支持，如同在后续治疗时一样。对要进行射频治疗的候选者进行心理评估有2个重要目的：l 确定是否存在会增加治疗效果可能性的心理和社会特征。l 帮助医师确定哪些病人的治疗会失败或者是法医学结果。然而目前还没有已经知道的可以预见成功结果的病人自身的心理因素，甚至是当恰当使用射频疗法的时候。相反的，基于心理因素的排除标准已经确定了。射频疗法的临床应用射频疗法在二十世纪初就已经应用于多种适应症并取得了不同程度的成功，最频繁被描述的适应症就是三叉神经痛，关于其在临床上有着大量的经验，最早的报告数据可以追溯到30年代早期，随后Sweer和Wepsic发展了经皮热能半月神经根切断术。一份报告回顾了过去25年中1600名接受经皮射频三叉神经切断术治疗原发性神经痛的病人的经验显示：急性疼痛缓解率达到97.6%，随后五年中疼痛完全持续缓解率达到57.7%。一系列的并发症有角膜反射减弱，咬肌肌力减退及瘫痪，感觉迟钝，麻木痛，kcratitis,第二对和第六对颅神经一过性麻痹，其它的研究评估了射频疗法从本质上治疗加塞氏神经结以及原发性三叉神经痛显示二者有着相似的结果。与其它技术相对比主要是基于回顾评估，对于用其它疗法没有效果的疼痛综合症的病人设置随机控制试验是不可能的。射频疗法治疗非特异性三叉神经痛的好处一直是讨论的焦点，最近出版的关于用脉冲射频治疗原发性神经痛的经验非常有限，这一时期的脉冲射频治疗的功效无法进行评估。成簇性头痛作为一种综合症状被很好地描述，使用射频疗法治疗蝶腭神经节痛的公开实验报告显示有良好的疗效，但仍需要使用控制试验进一步确认。慢性颈部疼痛可起因于颈部的一些结构包括：椎骨关节突关节，椎间盘，神经根，韧带，肌筋膜结构。颈部疼痛痛的流行程度被认为和下背部疼痛一样频繁。颈痛综合症可以用射频疗法治疗的是：颈痛，颈臂痛，颈头痛，每一种疼痛综合症可能有不止一处的疼痛来源，这使得可能需要不止一种形式的射频疗法用于减轻病人的疼痛.慢性颈椎痛可定义为起源于关节面或者椎间盘的机械性颈痛。颈臂痛被描述为起源于盂肱关节以上发出神经支配上肢的特定颈椎节段，颈头痛可能起源于颈部的结构，颈头痛区别于其它头痛综合症的最主要的特征是它起源于颈椎的结构异常。颈椎的各种不同结构比如：关节面，节段神经，椎间盘，肌肉以及韧带都可以导致颈部疼痛和头痛，应用射频疗法治疗颈部疼痛综合症的成功与否取决于使用局部阻滞麻醉的诊断试验来确定引起症状的结构。三份公开回顾性随机控制研究报告描述了应用射频疗法对颈部痛和颈臂痛的处理。相比较于射频疗法的RCT中的一种疗法控制温度在67度，而射频疗法控制温度在40度，临床功效随着试验的不同而不尽相同，Geurts et al在最近的一份回顾报告中总结到只有有限的证据显示在鞭打式损伤之后用射频去神经支配术治疗慢性颈部疼痛，有限的证据显示射频损伤临近脊神经根节在治疗慢性颈臂痛时比安慰剂更有效。关于应用射频疗法治疗颈部疼痛以及头痛的第一本出版物中提出了一些有益的可能性。但是由于缺乏关于颈头痛诊断分类的统一意见以及非控制的研究结构，使得那些结果并不是很引人瞩目。一份最近公开的预期研究显示基于Sjaastad et al描述的诊断标准而对病人进行筛选有了显着的改善，在文献中没有关于在颈段水平进行经皮射频去神经支配（RF-PFD）治疗而出现并发症的报道，前提是治疗程序严格按照描述进行。1020的病人会出现手术后烧灼痛，但是在几周后自行消失，在RF-DRG治疗后4060的病人会在治疗区皮肤出现轻微的烧灼感觉，着种感觉会在一段时间后自然减退，也可能会出现轻微的触觉障碍，大部分在几个月之后就会消失，例外的是在RF损伤星状神经节之后会出现霍纳氏综合症。在到疼痛诊所就诊的病人中，患胸椎源性疼痛综合症的病人占57，对这种类型的病人进行诊断评估应该排除潜在的病理状态，比如：形成疝，动脉瘤，肿瘤，陈旧性骨折或者感染。应该对胸部疼痛加以区分，这些疼痛可来源于椎骨突关节和/或者胸椎间盘以及由于椎骨压缩，第十二肋综合症以及节段外周神经痛引起的节段神经疼痛综合症所引发的一段或者更多特定胸椎节段的疼痛。关于在胸部应用射频疗法的文献报道相对比较缺乏并且限制于公开研究，对病人进行胸椎层面去神经支配术后，超过80的病人至少在2个月之内疼痛缓解良好。临近脊神经根结进行RF治疗是一项高难度的技术因为需要穿过骨质，潜在的并发症是节段神经损伤，脊髓损伤，气胸和胸神经炎。两个在胸断水平使用RF-DRG进行的公开研究分别报道了短期和长期的良好结果。射频治疗最频繁应用于治疗下背部疼痛也最近常被描述，这种现象一部分是由于丧失劳动能力的下背部疼痛病人发展到超过了14，最大多数的那些病人忍受的非特定下背部疼痛可能是椎间盘源性的，从脊椎骨关节面或者从是骶骨间关节面都有可能。腰痛经常被分成两种：神经源性腰痛和机械性下背部疼痛。RF-DRG发展成为除手术切断神经根以外的可供选择的疗法，应用的原则是要热凝脊神经根结(DRG)中的一小部分处于初级感觉神经元水平上的痛觉传入神经，并不致引起感觉缺失。一项预期研究和6项回顾性研究报道了腰骶RF-DRG治疗的良好疗效。一项随机控制研究没能没能显示出使用局部麻醉假性治疗的优势。使用RF疗法在腰平面上施行神经切断术是基于这样的假设，毁损感觉腰部关节面疼痛的脊髓背分支神经末梢部分的中间分支，可以减轻背部疼痛并恢复功能。技术上要使得RF-PFD成功有2个先决条件，使用诊断阻滞确定疼痛的关节；精确定位传导目标关节痛觉的神经。这项技术的临床结果在18项回顾性研究，7项预期性研究和4个随机临床试验中做了描述，RCT的结果在一定程度上与此相反，虽然由于在每项研究中病人选择标准，诊断性阻滞的使用和功效测量参数的不同，使得不可能对二者进行比较。Leclaire et al.的研究之所以得出否定的结果，一部分是由于对病人的选择，依赖于由咨询医师操作的诊断性注射的结果，在研究样本中可能与以前的研究有着巨大的不同，同时要考虑到一些病人的疼痛并不真正是关节面源性。射频疗法通过间接加热纤维环治疗椎间盘突出是一项创新应用，在一项回顾性研究中最早的肯定的研究结果无法在RCT上得到证实。随后可供选择的热损伤腰椎间盘的方法已经做了描述，可以使用柔软的导管加热髓核或者纤维环界面，现在评估其结果为时尚早。在骶骨和盆骨部位进行射频治疗的程序是：腰骶部DRG，骶骨间关节神经切除术，射频治疗骨盆部内脏神经分布，比如：骶前部神经，次级下腹部神经从以及尾神经节，在所选择的使用RF治疗的病例中要考虑到躯体神经。这项技术的简洁性以及在其在应用于门诊病人的基础将会增加选择这项疗法的兴趣，在解剖干扰与疼痛无关的病例中疼痛缓解的持续时间可能会非常有限的，最理想的治疗结果是采用多学科疗法获得的。阻断交感神经感在用于治疗难治性骶骨部内脏疼痛及CRPS中已经应用了很长时间，在此应用射频RF治疗的适应症不同与其它目标比如神经组织，因为在交感神经干中测不到感觉阈，应用射频疗法优于手术切除，苯酚或者酒精神经毁损，因为射频疗法更具选择性因此更少引起并发症。射频疗法治疗CRPS与苯酚神经毁损进行对比后发现，射频疗法的功效与苯酚神经毁损的功效相当，而并发症的发病几率更低。我们应该意识到生殖股神经的潜在损伤，尤其是如果造成了复合射频损伤。在胸椎节段水平处理CRPS看上去与化学毁损神经技术有着相似的优点，在这一部位应该意识到造成气胸的风险。到目前为止没有相对于RF疗法的另一种治疗方法的随机控制试验是可行的。查阅本出版物中pain practice这一章节关于采用胸腰段交感神经射频损伤治疗复合部位疼痛综合症。（G.Racz 和M.Stanton-Hicks）由于慢性胰腺炎，胰腺癌，肝癌引起的内脏疼痛或者腹部手术后疼痛对于药物治疗无效或不再有效的可以应用射频损伤内脏神经达到止痛效果。从目前的经验，回顾性的分析中我们可以演绎出这项技术具有更多的选择性和更少的并发症。（查阅Pain Practice-射频损伤内脏神经P.P.Rajet al.）对外周神经起源性疼痛进行处理只有在非神经毁损射频技术变得可行的时候才可以开展，当前有一些用PRF治疗外周神经痛的病例报告，一小批忍受慢性肩痛的病人在相对较长的时间内获得了良好的疼痛缓解而仅有很少数量的干预，我们有以下病例的治疗报告：眶上神经痛，髌骨内神经痛，胫骨后神经痛，侧上髁炎，指内神经痛（手/脚）以及神经瘤。所有被选择进行这项选择治疗的病人都有着很长时间的疼痛历史，都反复试验了不同形式的治疗，我们记录到了至少是一过性的疼痛改善，但是由于过于缺乏数据而无法得出任何结论。神经消融方法已经频繁地应用于治疗难治性癌症痛，在所有可行的治疗技术中射频疗法RF被认为是最有效的，有必要提到的是由于近年药理学的发展使得增加了对疼痛缓解的程度，因而也就限制了作为射频疗法候选者的病人的数量。考虑到神经毁损的潜在并发症，当评估生存时间在大约6个月时，RF应该只能应用于治疗单侧疼痛，经皮颈部脊髓前侧柱切断术就是一个例子。这项技术要求经验丰富的临床医师并要对病人进行适当的筛选，这是一项低死亡率和低发病率但是高风险的不可逆的方法。痉挛状态被定义为强直反射依赖速度增加的感觉运动紊乱以及由牵张反射兴奋过度所引起的腱反射亢进。虽然近年来发展了一些新的治疗方法，但对于治疗儿童脑瘫所引起的痉挛状态仍然非常复杂。因为痉挛状态所涉及的范围超出了某一个特定的学科，所以需要一个多学科队伍对患者进行仔细的评估。在治疗之后强调功能改善和促进恢复，多年以来在物理疗法的帮助下处理痉挛状态为的是改善功能和避免疼痛的挛缩，这已经成为唯一选择的疗法。今天除物理疗法以外大致上有3种治疗方法可供选择，口服药物疗法，化学去神经支配法，手术。80年代一些作者报道了利用经皮射频（RF）损伤临近脊神经根结治疗成人难治性痉挛的良好效果。一份最近的初步研究调查了RF-DRG治疗脑瘫儿童的痉挛和下端肢体疼痛的效果，研究小组很小但是发现此疗法对肌肉张力和护理两方面都有好处，而且RF-DRG改善了与痉挛相联系的疼痛，没有关于负面效果和治疗并发症的报道。所有的治疗都是以门诊病人为基础在全身麻醉下操作的，对于射频RF疗法来说这种适应症相对较新，需要做更进一步的工作。射频疗法的证据在临床决策中的价值疼痛治疗的决策并不容易，慢性疼痛不止是一个身体问题，它的多方面问题早期已经描述过了。治疗的结果会被其它一些因素所影响，比如：病人的态度，信念，心理悲伤以及病态的行为。不懈地寻找疗法中的最佳选择加之要求决策者们提供功效和安全还有经济利益的证据这些都刺激了寻找“最佳证据”以使得临床医师能够选择最适合的治疗选项。EBM实践包括个人临床专业技能和从系统研究中得出的可利用的最佳外界临床证据之间的结合，基于证据原则的药物EBM对于系统回顾贡献的价值最大，在A1水平我们认为RCT产生的证据有着很好的设计，在A2水平时有着足够数量的病人，我们把小一些的RCT或者设计有缺陷的试验断定为B水平；非比较研究提供的证据处于C水平，临床试验的结论可以通过专家的意见进行补充。在最近发表的关于射频治疗脊柱痛的系统回顾中，Geurts et al找到了适度的证据证明射频RF腰椎平面神经切除术治疗慢性下背部疼痛的要比安慰剂更为有效，有限的证据显示RD-PFD在治疗鞭打损伤后的慢性颈椎关节痛的功效，有限的证据显示RD-DRG在治疗慢性颈臂痛时比安慰剂更有效。这本出版物中发表了腰椎水平射频治疗程序的校正。考虑到在不同RCT所得出的相反结果，从系统回顾中得出的结论看上去是合乎逻辑的，不同的结果可能是由于不同的病人筛选标准，对诊断性程序的不同使用和解释，以及不同的结果测量方法。对研究样本大小的鉴定已经用公式做了明确表示，与广为接受的RCT药物治疗选项形成对比的是，新疗法可与“现行金标准”相比较，实施在功效和安全性上很好设计的RCT进行侵入性疼痛治疗由于以下因素而变得复杂：l 需要一个假性干预作为比较仪，以及获取病人同意的契约，否则可能导致病人拒绝参加试验。l 出于道德因素考虑而停止对正在忍受难治性疼痛的病人采取激进的疗法。（例如，癌症痛和三叉神经痛）研究设计，病人选择标准以及结果测量方法的不同使得很难进行共分析，这一鉴定回顾的数据结果主要集中在由独立评论家评论的试验特征上。鉴定回顾提供了可供利用的数据的详细目录，但是没有提供共分析判断。对疼痛处理应用EBM的方法将会客观地证明干预的价值，无效的技术会被确认并放弃使用。然而如果目前对EBM的狂热导致直到或者除非有很强烈的证据基础才进行临床干预，这就暗示着对病人停止治疗选项可能会获得很大程度的疼痛缓解并提高生活质量。正如McQuay和Moore,Wiffen,Jadad在EBM运动中所陈述的：这将提供“一种工具而不是准则”一个另外的补充方法认为最好的证据可以给临床实践和卫生保健资源管理两方面所提出的不同类型的问题，以及由除卫生科学以外的社会科学，经济科学，政治科学等不同学科知识领域的科学研究结果的综合所提出的的不同类型的问题给出最正确最客观的答案。在一位著者最近的工作中（论文（J.Van Zundert）在多学科疼痛中心治疗下背部疼痛：效果和花费）他发现在多学科环境中应用射频技术处理下背部疼痛的标准使得那些损伤性更大，花费更高的治疗选项的应用频率较低了。（例如，手术和神经调制）。虽然很难接受在射频疗法临床应用了25年之后仍然缺乏功效和安全性的证据。许多病人的疼痛看上去得到缓解并且有很大数量的关于结果的文献，然而由于研究设计上的不同使得无法进行共分析因而也就妨碍了得出客观的结论。高质量的临床随机研究的数量非常有限是由于这种方法只在少数的几个国家应用，例如：荷兰，比利时，澳大利亚和英国。只是在1996年之后这种方法才开始在美国流行。（在Pain Practice中查阅论文）目前射频疗法有了第一个关于射频Rf疗法功效的预期随机研究，但在数量上还很少，有简短的一些后续结果的报道，但由于不同的病人筛选标准而使得这些结果的价值非常有限。在本出版物中发表的专家们的观点提到：使用射频疗法的适应症范围非常大，举例说明了在研究环境下得出的结果与日常实践之间的差距。关于日常实践中方法和结果的清楚和标准化的文献可用来为阐明在依赖于试验条件下的RCT（功效）中观察的结果与在日常临床实践中（效果）观察的结果之间的差异。使用假性干预是有疑问的。在科学数据和临床实践中的差距可以缩小吗？为了避免使射频疗法成为“通用方法”并试图缩短最佳技术方法的学习曲线，中心应该有对病人进行筛选和治疗的标准化草案，准确地记录结果以便于进行回顾性评估，临床审计所得出的结论可以导致RCT的组织。与实施临床药物治疗试验的经验相一致，使用国际承认的草案进行多中心研究可以得出关于RCT的显着统计学意义。应该关注识别诊断性亚人群，描述那些人群的临床特征并证实临床诊断，结果测量应该是标准化的和有效力的。研究应该回答这样的问题：哪种类型的射频疗法适用于这组人群以及这种疗法是否有效？对于射频疗法，在我们提出“适当和有效地射频技术的国际指南”之前还需要若干年的时间。在平时我们如何处理这种情形呢？在这份期刊中其它地方发表的关于射频疗法治疗不同疼痛综合症的可供利用的文献显示只有当保守的病因和对症治疗达到最大限度仍无法获得满意的疼痛缓解时才考虑使用这种疗法。根据有着良好文献记录的指征，作者提出病人的筛选标准包括临床体征，医学影像和起病神经结构的确认（如果有可能通过阻滞诊断）以及心理评估，成功的几率取决于诊断的准确性和起病神经结构确认，临床医师使用这项技术的经验以及病人自身的期望。使用射频疗法的最佳环境时一个多学科的环境，这样便于帮助诊断和治疗并可以根据病人的期望而给出指导，从而处理其它的疼痛。通常我们说应用射频处理慢性疼痛是一种有效的工具，因为其低损伤的特性，目标选择性的方法，可用于门诊病人治疗的可能性，以及它的安全性（如果是在正确的设置下并由训练有素的临床医师进行操作）。与WHO（世界卫生组织）提出的控制慢性癌症疼痛阶梯疗法相一致，治疗慢性非恶性疼痛的法则在图表1中做了举例说明。最低标准和建议在侵入性疼痛疗法选项中，射频疗法可能是最常被描述的，它被记载用于治疗广泛种类的疼痛状态以及难治性疼痛的常规疗法。正确使用作为多模式和多学科方法一部分的射频疗法可以避妙使用更大损伤性，更高花费的其它治疗选项，并且大部分射频疗法都是基于可以步行的原则在门诊诊所里进行操作的。我们建议：l 多学科病人选择，使用有效的筛选标准l 要征得病人的同意l 必要的阻滞诊断l 荧光透视检查l 关于干预的标准化报告，包括：阻抗，伏特，温度，时间和X线照相l 符合标准的病人以及随后有效的结果评估工具l 临床医师因该接受正确的培训，包括：解剖学，技术现状，实际治疗和射线防护射频疗法的未来发展射频疗法对于忍受难治性疼痛而对常规疗法无效的病人可能是非常有价值的治疗选择，由于在病人的筛选，可供利用的证据水平，以及热损伤神经所造成神经源性并发症的风险等方面依然存在争议，所以它的治疗仍然在一定程度上受限。目前射频治疗从最初的神经热凝术朝着非神经毁损脉冲射频治疗的方向发展，看上去好像是扩大了其在治疗慢性疼痛中的价值。射频疗法根据经验应用于治疗不同的慢性疼痛综合症是基于热凝神经纤维可以阻断痛觉的向上传导这样的假设，这一疗法的成功大部分归因于不损伤引起临床症状的神经可以使疼痛得到缓解的经验。Letcher和Goldring提出小的有髓神经纤维对热更为敏感，然而组织学研究显示射频治疗不加选择地破坏了小神经纤维和大神经纤维，这一结论在对动物施行DRG射频损伤之后的形态学效果研究中得到了证实，作者发现当把电极放到DRG(脊神经根结)之中时发生了小神经纤维和大神经纤维的毁损，当把电极放到临近DRG的组织中时，在光学显微镜下看不到神经纤维的损伤，但是有针对Ki-67抗原（MIB-1）部分重组体的单科隆抗体的显着增加，免疫组织学显示有卫星细胞的增生和损伤神经纤维的再生。这些结论与Slappendel et al所观察到的临床结果相一致，提示在造成热损伤的温度和达到临床预期效果的温度之间缺乏任何联系。他们把在40度时使用RF-DRG后的得出的结果与在67度时使用得出的结果进行对比没有发现什么区别。1998年Sluijter把在42度时持续射频电流的治疗效果与最大温度在42度的脉冲射频治疗的效果相对比发现脉冲射频治疗的效果更好。这是除射频热凝固术以外的非毁损性选择疗法，由此电极的顶点温度不会超过42度而同时保持高输出量，这是通过把神经暴露于45V的高频电场之中，每500兆秒中有20兆秒的时间处于电场之中，余下的480兆秒暂停以消除在这一积极循环中所产生的热量。在使用射频疗法时产热并不是唯一的结果，组织也同样暴露于射频电场之中，我们知道这样的电场具有生物学效应，这或许可以解释射频作用的方式，虽然我们仍没有正确理解其作用机制。最近人们把Sluijter et al描述的等温脉冲射频（PRF）疗法应用于动物实验并与