GOLD更新要点及常见临床诊治问题

GOLD 2013 更新要点及常见临床诊治问题,浙江大学医学院附属第二医院 刘 进,GOLD 2013: 第2章 诊断和评估,第2章 诊断和评估第15页, 修改标题为: 当根据GOLD分级或急性加重 史评估风险时，选择风险最高者 (一次或以上因COPD急性加重住 院治疗应被视为高风险),COPD诊断、处理和预防全球策略COPD综合评估当根据GOLD分级或急性加重史评估风险时，选择风险最高者 (一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险),风险 (气流受限GOLD分级),风险 (急性加重史), 2 或一次或以上住院的AE,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1CAT 2CAT 10,症状(mMRC 或 CAT score), 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,第2章 诊断和评估,关键点: “和/或” 改为 “和”有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和疾病危险因素暴露史的患者应考虑临床诊断COPD。（第10页）症状: COPD特征性症状为慢性、进行性呼吸困难，咳嗽，咳痰，这些症状每天可以不同（第11页）肺活量测定注意事项 (表 2.3). (100增加至150 ml) 应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值，而且三条曲线之间变异不应超过5%或150ml (第12页)COPD临床问卷（CCQ） 新增加部分 CCQ 可进行自我管理，监测临床控制等 (第13页)（不包括在图2.3中。症状、肺功能测定分类和急性加重未来风险的关系 - AKA“方”）,Property of GlaxoSmithKline,ODonnell, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007; 4:145168.,北美和欧洲COPD患者电话问卷调查,持续性呼吸困难,活动后呼吸困难,进行性加重的呼吸困难,GOLD 2013 呼吸困难是诊断COPD的关键线索,Global initiative fof chronic obstructive lung disease. 2013.,Property of GlaxoSmithKline,Property of GlaxoSmithKline,第2章 诊断和评估,关键点: “和/或” 改为 “和”有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和疾病危险因素暴露史的患者应考虑临床诊断COPD。（第10页）症状: COPD特征性症状为慢性、进行性呼吸困难，咳嗽，咳痰，这些症状每天可以不同（第11页）肺活量测定注意事项 (表 2.3). (100增加至150 ml) 应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值，而且三条曲线之间变异不应超过5%或150ml (第12页)COPD临床问卷（CCQ） 新增加部分 CCQ 可进行自我管理，监测临床控制等 (第13页)（不包括在图2.3中。症状、肺功能测定分类和急性加重未来风险的关系 - AKA“方”）,Property of GlaxoSmithKline,第 3 章 治疗方法的选择,新 增加了一段“临终关怀”的讨论 (第27页) 新 增加三段姑息治疗、临终护理和临终关怀（第29页）,Property of GlaxoSmithKline,GOLD 2013第3章最相关变化,治疗选择: 抗胆碱能药物 不良反应 噻托溴铵旧 - 一项荟萃分析表明，通过Respimat装置吸入噻托溴铵具有潜在的毒性，并需要对经手持吸入器吸入噻托溴铵进行进一步的比较新 经RESPIMAT雾化吸入噻托溴铵被证明死亡相关风险显著高于安慰剂。请注意，直到有进一步比较给药装置和药物剂量的研究报告（第23页）,Property of GlaxoSmithKline,第4章 稳定期COPD患者的处理,旧 D组患者首选治疗与C组患者相同，因为减少急性加重风险显得更为重要。 新 首选吸入性糖皮质激素加长效2-受体激动剂，或长效抗胆碱能药物，部分证据显示三联疗法也有效果（证据B）（第35页） ICS + LABA and/or LAMA,Property of GlaxoSmithKline,急性加重/年, 2,1,0,mMRC 0-1CAT 2CAT 10,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,SAMA prnor SABA prn,LABA or LAMA,ICS + LABAor LAMA,COPD诊断、处理和预防全球策略稳定期COPD处理: 药物治疗推荐首选,A,B,D,C,ICS + LABAand/or LAMA, 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,第5章 急性加重的处理,旧 建议泼尼松龙每天30-40毫克使用10至14天（证据D） 新 - 建议泼尼松龙每天30-40毫克使用10-14天（证据D）虽然没有充足的数据，以提供COPD急性加重时糖皮质激素治疗的确切最佳时间（第42页） 旧 在急性呼吸衰竭的数项随机对照试验中，无创机械通气（NIV）被证实持续提供80%-85%的成功率。 新 随着时间的推移，无创机械通气（NIV）的使用显著增加（第43页） 新 支持的自我管理对再住院或COPD死亡的时间没有影响（第45页）,Property of GlaxoSmithKline,一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。,GOLD2013：COPD急性加重定义,GOLD 2013修订版,优点,缺点,GOLD 2011Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8.Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-1422,（急性加重史）风险,2或2以上,1 0,症状（mMRC或CAT）,（气流受限的GOLD分类） 风险,4 3 2 1,mMRC 0-1CAT 2/ (1),(0,1),mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10,症状评估,ICS /LABAAnd/or LAMA,C,D,B,A,急性加重次数（既往1年）,住院加重次数（以往任何1年）,全球专家共识及中国专家建议COPD急性加重临床问诊,根据最新的维也纳ERS，GOLD委员会会议的共识精神： A、是否因症状加重住过院？ B、是否有非计划的经常的门急诊就医？ 只要有一项是yes，就是急性加重。,COPD急性加重的诱因和机制,Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564,COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。,全身性炎症,支气管狭窄；水肿；痰液,呼气性气流受限,心血管疾病,动态性肺过度充气,病毒,x,x,慢性炎症基础上发生的急性炎症加重COPD急性加重机制,COPD病情持续进展的慢性病,Donaldson GC. Thorax2002;57:847-853Silverman EK. Proc Am Thor Soc2007;4:586-590,急性加重发生更频繁，程度更严重，均会增加患者的死亡风险,Soler-Catalua JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931.,Jones et al ERJ 2003;21:68-73,0,5,10,15,20,25,30,0,0-1,1-2,2-3,3-4,4-6,6-8,8,患者百分比,0,5,10,15,20,25,30,0,0-1,1-2,2-3,3-4,4-6,6-8,8,患者百分比,年急性加重率,GOLD分期IIFEV1 50% 预计值的COPD患者,GOLD分期III-IVFEV1 50% 预计值的COPD患者,(急性加重：需抗生素 糖皮质激素的症状恶化),年急性加重率,即使FEV150%预计值的COPD患者也存在急性加重,缓解症状提高运动耐量提高生活质量预防疾病进展防治急性加重降低死亡率,GOLD 2013稳定期治疗目标,丙酸氟替卡松/沙美特罗500/50 mg bid, 12周,支气管活检,痰中性粒细胞,p=0.037,8周,13周,舒利迭:双效协同，具有更广泛抗炎作用,舒利迭 50/500g安慰剂 (%),有利于SALM/FP的变化,有利于安慰剂的变化,肥大细胞p=0.022,Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-43.,安慰剂 沙美特罗/丙酸氟替卡松,基线,8周,13周,基线,痰中性粒细胞分化数目 (%),舒利迭治疗6月，显著减少急性加重中国注册临床研究,Zheng JP et al. Chest 2007;132:1756-1763,和单一长效支气管相比，舒利迭显著减少中重度急性加重TORCH研究,Calverley et al. NEJM 2007; 356: 775-789,减少急性加重：舒利迭优于噻托溴铵,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,Placebo,SFC,Exacerbation rate (per yr),n=1524,n=1533,Calverley NEJM 2007;356:775-89,Troosters et al Eur Respir J 2010; 36: 6573,1.0,1.1,1.2,减少急性加重：舒利迭优于噻托溴铵,Vogelmeier et al NEJM 2011;364:1093,年急性加重发生率噻托溴铵0.64沙美特罗0.72比值比0.89 p 值0.001差异11%,与沙美特罗相比，为减少一次急性加重需要使用噻托溴铵治疗的人数 = 13,年急性加重发生率舒利迭1.06沙美特罗1.53比值比0.695p 值0.001差异 30%,与沙美特罗相比，为减少一次急性加重需要使用舒利迭治疗的人数 = 2,基线FEV1占预计值 49%,基线FEV1占预计值 33%,Ferguson et al Respir Med. 2008; 102: 1099,INSPIRE研究：与噻托溴铵相比，舒利迭显著降低死亡风险达52%,Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26,治疗时间（周）,死亡风险下降 52%,*在治疗结束后2周，7名患者被排除出分析 (3名为SFC组, 4名为TIO组),8,HR 0.48(95% CI 0.27, 0.85),P=0.012,来自GOLD的证据,依据：GOLD2011第34页“对于肺功能FEV160%预计值的COPD患者，规则使用吸入激素能改善症状，提高肺功能和生活质量，并降低急性加重频率（Evidence A）； ICS+LABA 联合治疗比单一成分更有效”。TORCH研究显示：对于FEV160%的中度至重度COPD患者，使用舒利迭500可以改善患者生活质量，减少急性加重，降低死亡率。（说明书）,舒利迭对心血管共病的影响,Calverley PMA, et al. Thorax 2010;65:719-725,安慰剂组：24.2%,舒利迭组：20.8%,HR=0.83P=0.031,心血管不良事件发生概率（%）,至心血管不良事件发生时间（周）,17%,患者数安慰剂沙美特罗丙酸氟替卡松舒利迭,安慰剂沙美特罗丙酸氟替卡松舒利迭,TORCH：通过舒利迭治疗使心血管不良事件发生率降低,TORCH：舒利迭治疗不增加骨质疏松的发生率,Ferguson GT, et al. Chest 2009;136:1456-1465,1、LAMA使用说明书【注意事项】与其它抗胆碱能药物一样，对于狭角型青光眼、前列腺增生、或膀胱颈梗阻的患者应谨慎使用噻托溴铵(参见【不良反应】)。2、噻托溴铵增加心血管死亡风险，心血管疾病患者慎用2011 年英国学者Sonal Singh 等开展的一项Meta分析已显示，接受噻托溴铵SMI治疗者的死亡风险较安慰剂组高52%，而心血管死亡风险增加1 倍以上2012年我国台湾学者Mei-Shu Lai等开展的一项Meta分析显示，噻托溴铵雾化吸入剂（SMI）可增加慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的心血管和全因死亡风险（Thorax.2012年10月6日在线版），噻托溴铵SMI 使用者的死亡风险较安慰剂组、LABA组、LABA-ICS 组依次升高51%、63%、90% 。噻托溴铵SMI 尤其增加心血管死亡风险。,LAMA对心血管共病的影响,思力华噻托溴铵粉吸入剂说明书,【注意事项】 与其它抗胆碱能药物一样，对于狭角型青光眼、前列腺增生、或膀胱颈梗阻的患者应谨慎使用噻托溴铵(参见【不良反应】)。c) 严重不良反应和/或频繁发生的不良反应信息与抗胆碱能效应相关的严重不良反应包括青光眼、便秘、包括麻痹性肠梗阻在内的肠梗阻、尿潴留等。特殊人群补充信息：抗胆碱能效应的作用可随年龄增高而增强。,2029303940495059606970798089,前列腺增生的患病率与年龄增长呈线性关系,Adapted from Roehrborn CG, McConnell JD. In: Walsh P(ed). Campbells Urology. WB Saunders, 2002:12971336,患病率(%),年龄(岁),100806040200,LAMA不宜单独使用的患者群,COPD合并哮喘患者 JRS指南（日本呼吸病学COPD指南）中纳入了对COPD合并哮喘的治疗