9.黑素瘤.doc

黑素瘤：一、流行病学：来源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤。该病起病隐袭、高度恶性、预后很差。该病多发生于白色人种，尤其是有日晒史的。近年来国内外黑素瘤的发病率均在不断上升。二、临床表现：（一）发生部位：最常见于女性的四肢和男性的的躯干，多发生于皮肤和邻近皮肤的黏膜，故也常称皮肤黑素瘤。皮肤黑素瘤起源于与黑色素细胞有关的皮损，起初通常为棕色或蓝黑色小点，呈浸润性生长，生长迅速，质韧无毛，大小不等，迅速破溃，沿淋巴管可见细线状色素沉着，围绕原发灶可出现多发的隆起型卫星结节。（二）皮肤黑素瘤分型：1.表浅播散型黑素瘤（SSM）：占所有皮肤黑素瘤的70%，早期为扁平状，至垂直生长期时皮损进一步增大，周边呈锯齿状。2.结节型黑素瘤（NM）：占15%30%，侵袭性较强，颜色较深，多为蓝黑色，类似血泡或血管瘤，也有红色、灰色、紫色，甚至无色。3.雀斑型黑素瘤（LMM）：几乎均属于头颈部，多为棕黄色皮损，周边纤细迂曲，呈锯齿状，较少出现转移。4.肢端雀斑型黑素瘤（ALM）：病变特征性出现于手掌、足底或甲床下，呈棕黄色或褐色，可突然出现颜色改变。多发生于老年人，发病较快，侵袭性强，容易出现转移。除了皮肤外，约有10%的黑素瘤发生于皮肤以外的部位，其中常见的部位包括眼球的色素膜、脑膜的脉络丛以及消化道黏膜等。其中色素膜黑素瘤是眼内最常见的恶性肿瘤，根据发生的部位可分为虹膜、睫状体和脉络膜黑，一般生长缓慢、恶性程度较低、预后优于皮肤黑素瘤。消化道黏膜黑素瘤发生率不高，主要发生于肛门区，临床无特异性症状，淋巴结常受累，预后较差，还可发生于口腔黏膜或食管黏膜。淋巴结是黑素瘤最常见的转移部位，主要表现为区域淋巴结转移，远处转移常见的部位包括皮肤及软组织、肺、肝等。三、诊断与鉴别诊断：皮肤黑素瘤多见于白晳或光亮的皮肤，尤其有日光暴露史的。与含色素的皮损密切相关，当皮损出现以下变化时，常提示早期皮肤黑素瘤的可能：颜色改变，尤其以蓝黑色、灰色、棕色和杂色最为重要表面不规则隆起、粗糙、脱屑和渗液等周边参差不齐，呈锯齿状皮损迅速增大、持续瘙痒、结痂或出现卫星结节等。黑素瘤的皮损在摩擦或损伤后难以愈合，可形成溃疡，溃疡处可流出深色血性渗出物，周围皮肤可有色素沉着，可出现区域淋巴结肿大。普通色痣数量的多少也与黑素瘤的发病有关，但也有大约10%的黑素瘤并不产生黑色素，称为无色素性黑素瘤。除了以上常见的临床表现以外，黑素瘤的诊断主要依据病理学诊断。对于可疑黑素瘤的皮损，建议切除活检，避免针吸、钳取或切取活检。一旦确诊后建议尽早行根治性手术。按照射肿瘤侵袭的程度不同，可将黑素瘤分为原位肿瘤和侵袭性肿瘤。原位黑素瘤指病变仅仅限于表皮，包括恶性雀斑样痣、表浅扩散性黑素瘤和肢端雀斑性原位黑素瘤。而侵袭性黑素瘤起源于表皮和真皮交界处，可向下侵袭真皮和皮下组织，向上侵及表皮。无色素性黑素瘤较少见，多发生于中年女性，部位多于皮肤和黏膜的交界处。镜下多为小细胞性恶性肿瘤，常与低分化腺癌、末分化癌和淋巴瘤难以区分，部分上皮样瘤细胞还须与鳞癌或生殖细胞癌鉴别。免疫组织化学检查和电镜观察在黑素瘤的诊断中具有重要的意义。其中黑素瘤单克隆抗体HMB-45染色的特异性100%，敏感性93%，而S-100抗体染色阳性的敏感性高，但在其他多种肿瘤中也可阳性。联合多种免疫组化染色对于黑素瘤的诊断具有重要参考价值。电镜下黑素瘤的典型超微结构特点是胞质内含有的黑色素小体。四、临床分期：AJCC2002年修改的主要内容包括：T分期的确定根据黑素瘤的厚度和溃疡形成，而不是侵犯范围（T期除外）N分期根据转移淋巴的数目而不是大小M分期根据远处转移部位和血清乳酸脱氢酶的水平原发肿瘤发生溃疡时，所有、期的患者分期均应升高一期出现卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴结转移均归入C期。AJCC第六版黑素瘤TNM分期系统原发肿瘤（T）区域淋巴结（N）远处转移（M）Tx：原发肿瘤无法评价Nx：区淋巴结无法评价Mx：远处转移无法评价T0：无原发肿瘤证据N0：无区域淋巴结转移M0：无远处转移Tis：原位黑素瘤N1：一个淋巴结转移M1：有远处转移T1：厚度1.0mm，伴或不伴溃疡N1a：临床隐性转移（镜下转移）M1a：远处转移到皮肤、皮下或远处淋巴结T1a：厚度1.0mm，不伴溃疡N1b：临床显性转移（大体转移）T1b：厚度1.0mm，伴溃疡N2：23个区域淋巴结转移或虽无局部淋巴结转移但有淋巴内转移M1b：远处转移到肺T2：厚度1.012.0mm，伴或不伴溃疡M1c：远处转移到其他内脏中，或远处转移到任何部位伴血清LDH升高T2a：厚度1.012.0mm，不伴溃疡N2a：临床隐性转移T2b：厚度1.012.0mm，伴溃疡N2b：临床显性转移T3：厚度2.014.0mm，伴或不伴溃疡N2c：无局部淋巴结转移但有卫星灶或第一部淋巴结之前的淋巴转移T3a：厚度2.014.0mm，不伴溃疡T3b：厚度2.014.0mm，伴溃疡N3：4淋巴结转移，或融合的淋巴结转移，或局部淋巴结转移伴有卫星灶或第一站淋结之前的淋巴转移T4：厚度4.0mm，伴或不伴溃疡T4a：厚度4.0mm，不伴溃疡T4b：厚度4.0mm，伴溃疡临床分期包括原发黑素瘤的镜下分期以及对转移的临床或放射学评估。习惯上，在将原发黑素瘤完全切除并对局部及远处转移情况作出临床评估后使用该分期方法。临床分期：0期：Tis N0 M0B期：T3b N0 M0T4a N0 M0A期：T1aN0M0C期：T4b N0 M0B期：T1bN0M0T2a N0 M0期：任何TN1M0任何TN2M0任何TN3M0A期：T2bN0M0T3a N0 M0期：任何T任何NM1病理学分期包括原发黑素瘤的镜下分期及部分或完全切除淋巴结后所得到的病理学信息。病理0期及A期患者例外，他们不需要对淋巴结进行病理学评估。病理分期：0期：Tis N0 M0A期：T(14)aN1aM0T(14)aN2aM0A期：T1aN0M0B期：T(14)bN1aM0T(14)bN2aM0T(14)aN1bM0 T(14)aN2bM0T(14)a/bN2cM0B期：T1bN0M0T2a N0 M0A期：T2bN0M0T3a N0 M0C期：T(14)bN1bM0T(14)bN2bM0 任何T N3 M0B期：T3b N0 M0T4a N0 M0C期：T4b N0 M0期：任何T任何NM1五、治疗（一）切除活检：黑素瘤的诊断主要依据病理学检查，不建议针吸或切取活检，而推荐作规范的切除活检，即将病灶连同周围0.51cm的正常皮肤和皮下脂肪整块切除，送检病理，一旦确定黑素瘤的诊断，再根据病理分期决定是否需要进一步扩大切除。（二）手术：（三）放疗：黑素瘤很少推荐做根治性放疗，除了较大的面部雀斑样黑素瘤。单纯放疗可取得90%的肿瘤局部控制率。对局部区域复发高危者（如局部复发病变、头颈部肿瘤浸润深度超过4mm、切缘不净、病理为结缔组织增生性黑素瘤、或区域淋巴结清扫术后发现淋巴结转移数4个、有淋巴结包膜外侵犯、或转移淋巴结3cm、淋巴结清扫不彻底、淋巴结复发），行术后放疗可降低复发率。对于晚期皮肤黑素瘤，放疗可以用于姑息减症。黑素瘤的放疗反应类似晚反应组织。鉴于黑素瘤的生物学特性，为提高疗效，放疗宜采用大分割方式。分次剂量2.56Gy，总量可达50 Gy，2.5 Gy/次；40 Gy，4 Gy/次；或30 Gy，6 Gy/次，每周两次。（四）全身辅助治疗：对于原发灶厚度超过4mm的术后患者（B或C期），或已行淋巴结清扫术的区域淋巴结转移的患者（期），术后的辅助治疗能有助于降低复发和转移的风险，改善生存。目前采用干扰素-2b和（或）疫苗的方法进行全身辅助治疗。对于存在远处转移的患者（期），以化疗和生物治疗为主，还可考虑局部放疗、减症手术和姑息手术。目前美国FDA批准用于晚期黑素瘤治疗的药物达卡巴嗪（DTIC）和大剂量干扰素-2b。其中IFN-2b的剂量为600000720000U/kg，每日3次静脉输注，第15天和第1519天，但该剂量的毒性很大，耐受性不佳，临床实际采用中低剂量，但同时常合并使用其他生治疗，例如IL-2、疫苗或LAK细胞等。化疗以含有DTIC的方案为主。替莫唑胺为DTIC的类似物，能通过血脑屏障，也可尝试用于晚期黑素瘤的治疗，尤其对于存在脑转移的患者。对于仅有皮肤或淋巴结转移的患者，有时也可考虑局产放疗；而对于单发转移灶或皮肤、皮下、远处淋巴结转移者，姑息性切除转移灶可提高5年生存率25%。六、预后：5年生存率在期约为90%，期约为70%，期约为50%，期约为10%。对于局限型黑素瘤（没有淋巴结和远处转移），肿瘤的厚度和出现溃疡是最显著的独立预后因素，其他因素还包括年龄、原发部位、侵袭范围和性别。对于存在淋巴结转移者，主要的预后因素包括：转移淋巴结的数量转移淋巴结诊断为镜下所见还是大体所见原发病灶是否有溃疡。其中前两项主要是由于转移淋巴结的肿瘤负荷的差异所造成的预后差异，而溃疡作为原发病灶的特征，它的出现导致了黑素瘤患者的预后更差。对于远处转移者，转移的部位明显影响了患者的预后，其中皮肤、皮下、远处淋巴结转移的患者预后明显优于内脏转移者，而内脏转移者中，肺转移患者预后优于其他内脏转移者。另外，血清乳酸脱氢酶（LDH）的水平也是影响预后的重要因素之一。考点总结：1、恶性黑素瘤可发生于身体任何部位，最常见于女性的四肢和男性的躯干，多发生于皮肤和邻近皮肤的粘膜。2、最常见的皮肤恶性黑素瘤类型为表浅转移型黑素瘤（表浅播散型），占70%。其他的：结节型（15-30%）、雀斑型（4-10%）、肢端雀斑型（2-8%）。3、皮肤恶性黑素瘤与含色素的皮损密切相关，早期的变化主要为皮肤颜色改变，损伤区域的外形、面积和性质异常改变，不会出现明显的包块。4、临床分期：T分期的确定根据黑素瘤的厚度和溃疡的形成，而不是侵犯范围（T1除外）；N分期根据转移淋巴结的数目而不是大小；M分期根据远处转移的部位和血清乳酸脱氢酶的水平；原发肿瘤发生溃疡时，所有的、期患者的分期均应升高一期；出现卫星转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移均归入C期。5、对于B、C术后患者和期已行淋巴结清扫术的患者，术后全身辅助治疗主要使用的是干扰素-2b，它能够提高20%30%的无复发生存率和30%的总生存率。6、目前美国FDA批准用于晚期黑色素瘤治疗的药物为达卡巴嗪，含有达卡巴嗪的化疗方案客观有效率约为15%-20%。7、厚度小于1mm的病灶，很少存在淋巴结转移，不必行区域淋巴结清扫。其余厚度超过1mm的病灶，可以考虑选择性区域淋巴结清扫。8.来源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤。9.近年来，不论国内或国外，黑素瘤的发病率均在不断上升。10.早期皮肤黑素瘤的诊断：（1）颜色改变，尤其以蓝黑色、灰色、棕色和杂色最为重要；（2）表面不规则隆起、粗糙、脱屑和渗液等；（3）周边参差不齐，呈锯齿状；（4）皮损迅速增大、持续瘙痒、结痂或出现卫星结节等，常提示早期黑素瘤的可能。11、黑素瘤单克隆抗体HMB-45染色的特异性100%，敏感性93%，而S-100抗体染色阳性的敏感性高，但在其他多种肿瘤中也可呈阳性。12.黑素瘤需行切除活检：黑素瘤活检不建议针吸或切取活检，推荐做规范的切除活检，即将病灶连同周围0.5cm1cm的正常皮肤和皮下脂肪整块切除，送检病理。13.对局部区域复发高危患者，如局部复发病变、头颈部肿瘤侵润深度超过4mm、切缘不净、病理为结缔组织增生性黑素瘤、或区域淋巴结清扫术后发现淋巴结转移数4个、有淋巴结包膜外侵犯、或转移淋巴结3cm、淋巴结清扫不彻底、淋巴结复发，术后放疗可以降低复发率。14.对于原发灶厚度超过4mm的术后患者（B或C期），或者已行淋巴结清扫术的区域淋巴结转移的患者（期），术后的辅助治疗能够有助于降低复发和转移的风险，改善生存。目前主要采用干扰素-2b和（或）疫苗的方法进行全身辅助治疗，其中IFN-2b能够提高20%30%的无复发生存和30%的总生存。15.对于存在远处转移的患者（期），以化疗和生物治疗为主，还可以考虑局部放疗、减症手术和姑息手术。目前美国FDA批准用于晚期黑素瘤治疗的药物包括达卡巴嗪（DTIC）和大剂量干扰素-2b。同时往往合并使用其他生物治疗，如IL-2,疫苗或LAK细胞等。16.根据AJCC黑素瘤的5年生存率为：期患者约为90%，期约为70%，期约为50%，期约为10%。17.对于局限型黑素瘤，肿瘤的厚度和出现溃疡是最显著的独立预后因素；18.对于存在淋巴结转移的患者，主要的预后因素包括：转移淋巴结的数量；转移淋巴结诊断为镜下所见还是大体所见；原发病灶是否有溃疡。19.对于远处转移的黑素瘤，转移的部位明显影响了预后，其中皮肤、皮下、远处淋巴结转移的预后优于内脏转移患者。肺转移优于其他内脏转移。题目解析：1.从黑色瘤中发现的癌基因是 p162.以下对恶性黑色素瘤的放疗适应证的描述不正确的是 A、恶性黑色素瘤对放射治疗相对不敏感，通常非第一选择治疗手段B、对于头皮部病变可考虑放射治疗C、可用于治疗病变位于面部且病变变厚或年龄小，因大手术可极大影响面容而拒绝手术的患者D、60岁以上，病变厚度大于1mm者，不适合放疗 E、对不能手术局部晚期、转移或复发的恶性黑色素瘤病变也可行放疗正确答案：D 答案解析：在60岁以上、病变厚度大于1mm的患者，放射治疗可取得与手术相近的疗效。3. 关于恶性黑色素瘤的治疗原则中不正确的是A、对于原位恶性黑色素瘤，推荐的切除边缘距病灶或活检瘢痕0.51cm B、对于未行活检但临床怀疑淋巴结受侵的患者，须切除原发灶但无需进行区域淋巴结清扫 C、对于B、C期术后患者和期已行淋巴结清扫术的患者，术后辅助生物治疗有助于降低复发和转移的风险D、对于期患者，以化疗和生物治疗为主，还可以考虑局部放疗、减症手术和姑息手术E、对于仅有皮肤或淋巴结转移的患者，有时也可以考虑局部放疗 正确答案：B 答案解析：对于临床怀疑淋巴结受侵或者活检证实淋巴结受侵的患者，均建议切除原发灶的同时进行区域淋巴结清扫，以降低转移或复发的几率。4. 一位女性病人右侧上肢发现皮肤肿瘤，已经手术局部切除，病理证实为恶性黑色素瘤，请提出处理意见()A截肢手术B放疗C生物治疗D局部广泛切除后生物治疗E化疗 d5LAK细胞加白介素联合使用和单用白介素治疗转移性黑色素瘤和肾癌在前瞻性随机研究中的对比结果提示，哪个答案正确()A生存期无差别B生存期联合用明显超过单用C生存期联合用略微超过单用D生存期联合用不如单用E生存期联合用明显不如单用 a6. 肿瘤的生物治疗适用于()A胃癌B黑色素瘤C骨肉瘤D脑瘤E食管平滑肌肉瘤 b7.下面哪种类型黑素瘤与外伤有关 A. 肢端雀斑痣样黑素瘤 B. 恶性雀斑痣样黑素瘤C. 结节性黑素瘤D. 浅表扩散性黑素瘤 a8. 恶性黑色素瘤远处转移最常见的部位是肺9.黑色素瘤多发生于白种人，尤其是有日晒史的人群，而我国发病率较低，约为A040510万B0210万C101510万D5610万E1610万正确答案:A 解题思路：B是我国黑色素瘤的死亡率，C为美国的发病率，D为大洋洲的死亡率，E为澳大利亚昆士兰邦的发病率。10关于恶性黑色素瘤脑转移的治疗描述错误的是A激素治疗常用于减轻水肿而减轻症状，达到姑息治疗的目的B如果病变为孤立有症状者，可给予X刀或手术治疗，治疗后无明显神经损伤C在单个的转移的患者，手术后中位生存期为10个月，先前对免疫治疗反应的患者疗效更好D外科治疗除解除症状外，还可延长脑部无瘤时间E对于多发脑转移者，给予全脑放疗后疗效较好正确答案:E 解题思路：对于多发脑转移者，应给予全脑预防照射，而后根据病情给予局部推量放射治疗，可解除症状和延长生存期，但疗效差。11下列关于恶性黑色素瘤手术治疗原则描述错误的是A对于厚度小于1mm的病灶，手术切除边缘距病灶或活检疤痕051cmB对于厚度12mm的病灶，尽可能争取手术切除边缘距病灶或活检疤痕2cmC对于厚度24mm的病灶，建议手术切除边缘距病灶或活检疤痕23cmD对于厚度超过4mm的病灶，建议争取手术切除边缘距病灶或活检疤痕3cmE厚度小于1mm的病灶，建议行区域淋巴结清扫正确答案:E 解题思路：厚度小于1mm的病灶，很少存在淋巴结转移，不必行区域淋巴结清扫。其余厚度超过1mm的病灶，可以考虑选择性区域淋巴结清扫。12.下列关于恶性黑色素瘤TNM分期原则的描述中错误的是AT分期的确定根据黑色素瘤的厚度和溃疡形成，而不是侵犯范围(T1期除外)BN分期根据转移淋巴结的数目而不是大小CM分期根据远处转移部位和血清乳酸脱氢酶的水平D原发肿瘤发生溃疡时，所有、期患者的分期均应升高一期E出现卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移均应归入B期正确答案:E 解题思路：目前最常用的AJCC2002年修订的第六版TNM分期方法中明确指出出现卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移均应归入C期。13.晚期恶性黑色素瘤的化疗主要用药为A阿霉素B吉西他滨C紫杉醇D达卡巴嗪E顺铂正确答案:D 解题思路：目前美国FDA批准用于晚期黑色素瘤治疗的药物为达卡巴嗪，含有达卡巴嗪的化疗方案客观有效率约为1520。14.下列哪一项不是早期皮肤恶性黑色素瘤皮损的表现A颜色改变，尤其以蓝黑色、灰色、棕色和杂色最为重要B可扪及明显增大、质硬、不规则肿块，压痛明显C周边参差不齐，呈锯齿状D表面不规则隆起、粗糙、脱屑和渗液等E皮损迅速增大、持续瘙痒、结痂或出现卫星结节等正确答案:B 解题思路：皮肤恶性黑色素瘤与含色素的皮损密切相关，早期的变化主要为皮肤颜色改变，损伤区域的外形、面积和性质异常改变，不会出现明显的包块。15.下列哪一项不是无色素性黑色素瘤的鉴别对象A低分化腺癌B未分化癌C淋巴瘤D软组织肉瘤E生殖细胞癌正确答案:D 解题思路：无色素性黑色素瘤较少见，多发生于中年女性，部位多位于皮肤和黏膜的交界处，镜下多为小细胞性恶性肿瘤，往往与低分化腺癌、未分化癌、淋巴瘤难以区分，部分上皮样瘤细胞还需与鳞癌或生殖细胞癌鉴别。16.下列关于恶性黑色素瘤TNM分期中区域淋巴结分期描述中错误的是A25个区域淋巴结转移或存在淋巴内转移为N2B一个淋巴结转移且临床隐性转移(镜下转移)为N1aC无局部淋巴结转移但有卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移为N2cD4个以上淋巴结转移，或融合的淋巴结转移，或局部淋巴结转移伴有卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移为N3E区域淋巴结无法评价为Nx正确答案:A 解题思路：根据目前最常用的AJCC2002年修订的第六版TNM分期中区域淋巴结分期描述中23个区域淋巴结转移或存在淋巴内转移为N2。17. Clark根据恶性黑色素瘤肿瘤浸润深度对病变进行了组织学分类，以下描述错误的是A度为病变局限于表皮内B度为侵犯至真皮乳头C度为侵犯至真皮乳头与网状层交界处D度为病变局限于网状层E度为病变达皮下组织正确答案:D 解题思路：恶性黑色素瘤的皮肤浸润深度对预后有明显影响，故了解其分类较重要，度应为病变已