第26篇治疗心力衰竭药物.ppt

第二十六章治疗心力衰竭的药物 第一节心衰的病生及药物分类第二节肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制药第三节利尿药第四节 受体阻断药第五节强心苷类 心力衰竭 heartfailure HF 是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征 绝大情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要 器官 组织血液灌流量不足的一种病理状态 心衰时常伴有体循环或肺循环的被动性充血 故又称充血性心力衰竭 congestiveheartfailure CHF 第一节心衰的病生及药物分类 一 心衰时的心脏功能与结构变化1 功能变化 心肌收缩力减弱 心率加快 心肌耗氧量增加 心肌收缩或舒张功能障碍 2 结构变化 促使心肌细胞凋亡 心肌组织纤维化 心肌肥厚 二 心衰时神经内分泌变化 1 交感神经系统激活是最敏感的调节与代偿机制由于心肌收缩力减弱 心输出量下降 交感神经系统活性反射性增高 早期起代偿作用 长期激活使心肌耗氧量增加 促进心肌肥厚 2 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 的激活作用来得慢但持久由于肾血流量减少 RAAS被激活 早期有代偿作用 见图 长期的RAAS激活 1 使血管紧张素 Ang 增多 促进醛固酮释放增加 血容量提高 增加心脏负担 2 Ang 促使心血管的原癌基因异常表达 引起心肌重构 6 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 血管紧张素原肾素血管紧张素I AngI AngI转化酶血管紧张素II AngII CNS饮水 心收缩力 心输出量 血管收缩 醛固酮分泌 血容量 与R结合 血压 心衰时神经内分泌变化特点 早期代偿 晚期代偿失调 心衰时最早且最常见的变化是交感神经系统的激活 交感神经系统长期激活可致心肌 受体信号转导发生变化 三 心衰时心肌肾上腺素 1受体的变化 1 1受体密度降低早期可使心肌得到保护 减轻去甲肾上腺素对心肌的损害 2 1受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联 见图 1 使心脏对 1受体激动药的反应性降低 2 腺苷酸环化酶 AC 活性下降 cAMP生成减少 心肌收缩功能障碍 9 肾上腺素兴奋 1受体心脏收缩力加强 心率加快 四 治疗心力衰竭药物分类 1 血管紧张素转化酶 ACE 抑制药卡托普利等血管紧张素 AT1 受体拮抗药 氯沙坦等2 利尿药氢氯噻嗪 呋塞米等 3 受体阻断药普萘洛尔等4 强心苷类药地高辛等 第二节肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制药 血管紧张素I转化酶抑制药 ACEI 卡托普利血管紧张素II受体 AT1 拮抗药氯沙坦 一 ACEI 卡托普利 Captopril ACEI用于抗心衰治疗是近年来最重要的进展之一 ACEI不仅能缓解心衰的症状 且能降低CHF的病死率和改善预后 并能逆转左心室肥厚 防止心室的重构 是当前治疗CHF的主要药物 Mechanisms 1 降低外周血管阻力 降低心脏后负荷2 减少醛固酮生成 减轻钠水潴留 降低心脏前负荷3 降低外周血管阻力 增加心排出量4 抑制心肌及血管重构5 降低交感神经活性 Clinicaluses 1 对各阶段心衰患者都有效延缓尚未出现症状的早期心功能不全者的进展消除或缓解CHF症状防止和逆转心肌肥厚2 与利尿药一起作为治疗心衰的一线药物 二 AT1拮抗药 氯沙坦 Losartan 选择性阻断血管紧张素 与受体的结合1 Ang 的促生长作用被抑制 故能预防及逆转心血管的重构 2 降低病死率和再住院率 第三节利尿药 Pharmacologicalactions 1 能促进Na 水的排泄 减少血容量 降低心脏的前负荷 改善心脏功能 2 降低静脉压 消除或缓解静脉淤血所印发的肺水肿和外周水肿 Clinicaluses 作为一线药物广泛用于CHF治疗对轻度CHF可单用利尿药 如噻嗪类 中度CHF可口服高效利尿药 或噻嗪类与保钾类药合用 严重CHF宜静脉注射呋塞米 并与ACEI及地高辛合用 第四节 受体阻断药 心衰时应用 1受体阻断药虽有抑制心肌收缩力 加重心功能障碍的可能 但是临床试验证明长期应用 1受体阻断药可以改善CHF的症状 提高射血分数 改善患者的生活质量 降低死亡率 目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药 一 代表药 美托洛尔 Metoprolol Mechanisms 1 抑制交感神经活性拮抗儿茶酚胺对心肌细胞的毒性2 抗心律失常与抗心肌缺血使心脏前后负荷降低 减慢心率 降低心脏耗氧量 降低CHF病死率 Clinicaluses 1 治疗扩张型心肌病及缺血性CHF 长期使用可阻止症状恶化 改善心功能 2 剂量应从小开始 逐渐增加剂量 起效时间比较慢 与强心苷合并使用 可消除后者的负性肌力作用 第五节强心苷类 是一类选择性加强心肌收缩性的苷类化合物 临床应用治疗心血管疾病历史悠久 常用药物代表有 洋地黄毒苷 Digitoxin 地高辛 Digoxin 等 药理作用及机制 一 对心脏的作用1 正性肌力作用 即加强心肌收缩性 使心肌收缩有力而敏捷 增加心输出量 2 负性频率作用 即减慢心率作用 强心苷可使心输出量增加 反射性地兴奋迷走神经 抑制窦房结 使心率减慢 二 对神经和内分泌系统的作用治疗量直接增强迷走神经的活性 中毒量则兴奋交感神经中枢 明显增强交感神经冲动发放 引起快速型心率失常 降低CHF患者肾素 血管紧张素 醛固酮系统水平 对心功能不全时过度激活的RAAS产生拮抗作用 三 利尿作用强心苷改善心功能后 通过下列机制达到利尿作用 增加肾血流量 增加肾小球的滤过量 临床应用 强心苷因治疗安全范围小 现多用于对利尿药 ACE抑制药 1受体阻断药疗效欠佳者 一 对于以收缩功能障碍为主的CHF患者 且伴房颤者 见后页说明 是最佳选择 二 治疗某些心率失常心房颤动 通过抑制房室结传导性 阻止心房过多冲动进入心室 产生保护心室作用 心房扑动 通过缩短心房肌不应期 将心房扑动转变为房颤 然后抑制房室结传导产生治疗作用 阵发性室上性心动过速 强心苷可增强迷走神经功能 降低心房的兴奋性而减慢心率 简单介绍几个医学术语 房扑 心房异位起搏点的频率达250 350次 分房颤 频率 350次 分室上性心动过速 包括心房和房室结处异位起搏点造成的心动过速室性心动过速 由于心室处异位起搏点造成的心动过速心房早搏 心房处出现的单次异常跳动心室早搏 心室处出现的单次异常跳动 不良反应 1 心脏毒性反应 是最严重 最危险的反应 可导致死亡 可见各种类型的心律失常 快速型心率异常 氯化钾是有效药物窦性心动过缓 阿托品是有效药物2 胃肠道反应 是最常见的早期中毒症状 3 中枢神经系统症状 如头痛 疲乏 眩晕及黄 绿视症等视觉障碍 视觉异常通常是强心苷中毒的先兆 防治措施 停药 补钾 严重者可用苯妥英钠 利多卡因治疗 对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作静脉注射抢救 第六节治疗CHF的血管扩张药 1 硝酸酯类 主要通过扩张动静脉 降压心脏前负荷 明显改善呼吸困难等症状 2 肼屈嗪 通过扩张小动脉 降低后负荷 增加心排出量 常与其他药物联合应用