心电图的认识初步非专科护士

心电图的初步认识,薛峻岭,学 习 内 容,1,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system,由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。,要获得心电图，第一步需要做什么？,心电图十二导联,双极肢体导联 bipolar extremity,RA,LA,LL,LARA，LLRA，LLLA,加压肢体导联 augmented extremity leads,aVR,aVL,aVF,包括aVR、aVL、aVF导联, , ,胸前导联（precordial leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联,肢导联三根连接线,肢导联三根连接线,肢导联4根胸导联1根（5导联）,正常心电图波形特点及意义,p,1mm1mm的方格坐标纸常规25mm/s走纸速度，每小横格为1mm，表示0.04s，每小格高1mm，表示0.1mV。,心电图记录纸,心率的检测 determination of the heart rate,R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,反映左右两心房除极过程电位和时间的变化直立向上而顶端钝圆平滑，但AVR导联中的 P波是倒置的,P 波,P波, 正常时间 0.12” 振幅0.25mv,最早出现的幅度较小的P波,如果P波出现异常，心脏哪里出问题了？,心房肥大 atrial hypertrophy,右心房肥大 right atrial hypertrophy,P波尖锐高耸，电压0.25mVV1 P波可呈双向，电压0.15mV常见于慢性肺源性心脏病，亦称为,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,肺型P波,肺型P波,左心房肥大 left atrial hypertrophy,P波增宽，常伴有显著的切迹，时间0.12” P波在、aVL导联表现最突出， V1P波多呈双向，（2）（1） 常见于二尖瓣病变，称为,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,二尖瓣型P波,二尖瓣型P波,双侧心房肥大 biatrial hypertrophy,P波尖锐高耸，其电压0.25mV，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其时间0.12”,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,指以P波起点到QRS波群起点的时间间隔代表心房开始除极至心室开始极除的时间,P-R 间期,PR间期（P-Q间期）,P-R间期（实为P-Q间期，传统称为P-R间期） P波与P-R段合计为P-R间期, 正常时间为0.120.2”,如果PR间期出现异常，心脏哪里出问题了？,度房室传导阻滞 first degree A-V block,成人P - R0.21 ”,房室传导阻滞 A-V block,P - R间期延长为主要表现,度房室传导阻滞 second degree A-V block,I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为,文氏现象,预后好,房室传导阻滞 A-V block,QRS波群脱落,度房室传导阻滞 second degree A-V block,II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群,易发展为完全性房室传导阻滞，预后差,房室传导阻滞 A-V block,QRS波群脱落,度房室传导阻滞 third degree A-V block,当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现,度房室传导阻滞又称,逸搏心律,房室传导阻滞 A-V block,完全性房室传导阻滞,度房室传导阻滞 third degree A-V block,P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律房率常高于室率,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,房室传导阻滞 A-V block,返回,房室传导阻滞 A-V block,出轨期： PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱QRS波群 PR间期恒定，部分P波后无QRS波群,反映左右两心室除极过程中电位和时间的变化在QRS波群第一个向下的波形就是Q波R波是一个高尖向上的波形S波是在r波以后的向下的波形,QRS 波群,R,S,QRS波群,幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过程, 正常QRS波群时长0.12秒, 振幅2.5mv,Q,V5,V1,QRS,V6,V1、V2为 rS 型,V5、V6可为qR/qRs/Rs/R型,胸导联QRS波型变化,V3、V4为 RS 型,V1,V2,V3,V4,V5,V6,心室肥大 ventricular hypertrophy,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,V1 V2 V3,V4 V5V6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,V1 V2 V3,V4 V5V6,双侧心室肥大 biventricular hypertrophy,左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在,V1 V2 V3,V4 V5V6,从QRS波群终点到T波起点的间段，反映心室复极早期的电位和时间变化ST段应该在水平基线，任何导联其向下偏移不超过0.05mv,向上偏移不超过0.1mv,S-T 段,由心室复极化形成正常情况下，波的方向 大多和 QRS 主波方向一致,T 波,高钾血症 hyperkalaemia,血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄,V5 V6,V3 V4,V1 V2, ,aVRaVL aVF,除极完毕后,心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波,ST-T,正常时间为0.1-0.25秒，电压为0.1-0.8mv,（Myocar dial Ifarction）,心肌梗塞,心肌梗死三联征,急性心肌梗塞心电图,缺血性改变波异常,心外膜的心肌缺血：,面对缺血区心外膜的导联出现波倒置,1 缺血性改变 波异常,心内膜心肌缺血：,面对缺血区心外膜的导联出现高大直立波,缺血型改变 myocardial ischemia,损伤性改变 段偏移,心外膜心肌损伤时，面对该区外膜面的导联-段抬高，凸面向上，明显抬高可形成单向曲线(mono-phasic curve),2 损伤性改变 段偏移,A 平台型 B 弓背状型 C 凸面向上型D 凹面向下型 E 正常形态型 F 单向曲线型,ST段抬高的形态, 坏死性改变病理性波,心肌坏死后形成一个背离坏死区的向量。故坏死区外膜面的导联就会出现异常的波或波,坏死性改变：诊断心肌梗塞最为可靠,二心肌梗塞的图形演变及分期,急性期,近期,陈旧期,对照,早 期,S-T 段抬高,波高耸,无波形成,病理性波,ST弓背抬高,可伴有波终末部倒置,波存在,S-T基本恢复至基线,对称性倒置,逐渐加深，然后逐渐变浅,波继续存在,波已恢复正常,或倒置但停止演变,Q-T interval,指从QRS波群起点到T波终点的时间，反映心室去极与心室复极的总时间。正常一般在0.36-0.44秒之间。,Q-T 间期,Q-T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间,QT间期,Q-T间期正常0.44秒,代表心室肌的激后电位.在T波之后0.02-0.04秒出现，方向与T波一致,U 波,U波明显增高常见于血钾过低,初学者判断心电图步骤,危急心电图的识别,扑动与颤动 flutter and fibrillation,可出现于心房或心室。心肌的兴奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍,心房扑动 atrial flutter,无正常P波，代之连续的粗齿状F波F波波幅大小一致，间隔规则QRS波的时限一般不增宽,F,F,F,F,F,F,心房颤动 atrial fibrillation,1.各导联无正常P波，代之以大小不等、 形状各异的f波(纤颤波)， 心房f波的频率为350600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增宽；,心室扑动 ventricular flutter,无正常的QRST波群，代之以连续快速, 相对规则的大振幅波动；2. 扑动波频率达200250次/min,心室颤动 ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常,1. QRST波群完全消失，出现大小不等、 极不匀齐的低小波；2. 频率达200500次/min,陈发性心动过速 ectopic tachycardia,异位性心动过速是异位节律点自动性增强或折返激动引起异位心律，其中最常见的是阵发性心动过速,阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT, ,V1 V6,发作前,1. QRS波通常无增宽变形2. 心室率为150240次/min，绝对匀齐,发作中, ,V1 V6,阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,发作中,发作后,发作前,过早搏动 premature beat,多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起，是最常见的心律失常。 早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。,室性早搏 ventricular premature beat,提早出现的QRS前无P波，QRS波增宽变形,QRS时限常0.12”T波增宽，方向多与主波相反4. 有完全性代偿间歇,P P P,X 2X,偶发室性早搏,室性早搏（呈二联律）,其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现,室性早搏