海南省中医(中西医结合)病历书写格式.doc

海 南 省 卫 生 厅关于印发海南省中医（中西医结合）病历书写格式等文件的通知各市、县、自治县卫生局，厅直属各医疗机构，海医附院：为进一步发挥中医药特色优势，提高中医医疗机构管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，现将国家中医药管理局修订的中医住院病案首页、我厅制定的海南省中医（中西医结合）病历书写格式、海南省中医医院住院病历质量评价标准、海南省中医医院门急诊病历质量评价标准印发给你们，请遵照执行。另附上住院病历模板、门诊病历模板，供使用参考。附件：1.中医住院病案首页 2.海南省中医（中西医结合）病历书写格式 3.海南省中医医院住院病历质量评价标准 4.海南省中医医院门急诊病历质量评价标准 5.住院病历模板 6.门诊病历模板 二O一二年三月九日（信息公开形式：主动公开）抄送：各市县中医医院35附件1医疗机构 （组织机构代码： ）医疗付费方式： 中 医 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 治疗类别 1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断（中医诊断） 疾病编码 门（急）诊诊断（西医诊断） 疾病编码 实施临床路径： 1. 中医 2. 西医 3 否 使用医疗机构中药制剂： 1.是 2. 否 使用中医诊疗设备： 1.是 2. 否 使用中医诊疗技术： 1. 是 2. 否 辨证施护： 1.是 2. 否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病主要诊断主证其他诊断入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 1.甲2.乙3.丙 质控医师质控护士 质控日期 年 月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者助助/离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （中医辨证论治费： 中医辨证论治会诊费： ）（2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断： （13）中医治疗 （中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗： ）（14）中医其他: （中药特殊调配加工 ： 辨证施膳： ）6.西药类：（15）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：（16）中成药费： （医疗机构中药制剂费： ）（17）中草药费： 8.血液和血液制品类：（18）血费： （19）白蛋白类制品费： （20）球蛋白类制品费： （21）凝血因子类制品费： （22）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费： （24）治疗用一次性医用材料费： （25）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（26）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2海南省中医（中西医结合）病历书写格式一、入院记录入 院 记 录姓名： 出生地：性别： 常住地址：年龄： 单位： 民族： 入院时间： 年 月 日 时婚姻状况： 记录时间： 年 月 日 时职业： 病史陈述者：发病节气： 主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 既往史：记录患者既往健康和疾病状况。包括以下内容：1、既往一般健康状况。2、疾病史。重点记录重要的过去病史。传染病、地方病、职业病及其他疾病按时间顺序记录诊断、治疗情况。3、预防接种史、手术外伤史和输血史等。过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。（2）居住环境和条件。（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病、接触史等。（5）其他重要个人史。婚育史及月经史（女性患者）：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式： 每次行经天数月经初潮年龄 末次月经时间或闭经年龄 月经周期天数家族史：记录父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况与患病情况。如有死亡应述明死亡原因及时间。家族中有无类似患者，注意高血压、精神病、遗传性疾病。体 格 检 查 体温(T) 脉搏(P) 呼吸(R) 血压(BP)一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)，皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈项，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管等)，腹部(肝、胆、脾、肾、膀胱等)，直肠肛门及外生殖器(根据病情需要记录)，脊柱，四肢，神经系统等。(与鉴别诊断有关的阴性体征也应记录) 专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况，不作统一要求。辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。要求写明检查日期，如在其他医疗机构所作的检查，还要求写明该机构名称。初步诊断： 中医诊断：疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病) 证候诊断(包括相兼证候)西医诊断：包括主要疾病和其他疾病(如入院诊断为多项时，应当主次分明；如有修正诊断、补充诊断，应书写在原诊断的左侧并签上医师姓名和诊断时间) 医师签名：(入院记录要求在患者入院后24小时内完成)二、病程记录 病程记录要求另页书写，首先要标明记录日期，另起一行记录具体内容，记录完毕后医生于下一行右端签名。1、首次病程记录首次病程记录要求标明记录的具体时间，在患者入院后8小时内由经治医师或值班医师完成。包括以下具体内容：(1)病例特点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。(2)中医辨病辨证依据：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。(3)中医鉴别诊断：包括疾病和证型的鉴别。(4)西医诊断依据：应充分概括患者所患疾病的特征及表现。能够支持疾病诊断的发病特点、症状、体征及辅助检查。(5)西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。(6)初步诊断：包括中医诊断（疾病诊断和证侯诊断）、西医诊断。(7)诊疗计划：制订治疗计划，目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。2、日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。(1) 日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。(2)书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。(3)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(4)日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。3、上级医师查房记录(1)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。(2)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。(3)主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(4)科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。 (5)下级医师要在查房后即时如实记录上级医师查房意见。三、出院记录(1)记录内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。(2)出院记录在患者出院后24小时内完成。四、死亡记录(1)记录内容：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间具体到分钟。(2)死亡记录在患者死亡后24小时内完成。五、病重（病危）护理记录1、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。2、病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。3、采取中医护理措施应当体现辨证施护。六、医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。(1)长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。(2)临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。(3)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(4)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。七、 门(急)诊病历(一)门(急)诊病历首页(门诊手册)门(急)诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。(二)门(急)诊初诊病历时间： 年 月 日 时(急诊病历具体到分钟) 科别：主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。现病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过等。既往史：重要的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别诊断意义的阴性体征。辅助检查：记录已获得的各种辅助检查结果。诊断：中医诊断：包括疾病诊断和证侯诊断。西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。治疗处理意见：1、中医论治：记录治法、方药、用法等。2、西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。3、进一步的检查项目。4、饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 医师签名：(三)门(急)诊复诊病历时间： 年 月 日 时(急诊病历具体到分钟) 科别：主诉：记录患者本次就诊的主要症状(或体征)及持续时间。病史：记录前次诊疗后病情的变化。必要的体格检查结果：必要的辅助检查结果：诊断：记录格式和内容同初诊病历中的“诊断”。治疗处理意见：记录格式和内容同初诊病历中的“治疗处理意见”。 医师签名：附件3海南省中医医院住院病历质量评价标准检查日期： 年 月 日 患者姓名： 住院号：入院日期： 年 月 日 病区： 住院医师 主治医师出院日期： 年 月 日 病区： 住院医师 主治医师标准分：100分 得分： 质控员： 项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分首页10分项目齐全、准确，字迹清楚，严禁涂改。出院后24小时内完成。3项未填写（自然缺陷除外）乙级传染病漏报乙级门(急)诊、入院、出院诊断未填写2门(急)诊、入院、出院诊断填写有缺陷1/项出院情况未填写或填写有缺陷0.5/项医院感染未填写2手术、操作名称未填写2手术、操作名称填写有缺陷1/项有病理诊断报告，病理诊断未填写2病理诊断填写有缺陷1过敏药物空白或填写错误2缺各级医生签名2/处入院记录20分1、入院24小时内由住院医师完成。2、一般项目填写齐全。（10项）3、主诉体现症状（或体征）+(部位)+持续时间。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化,重点突出、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5、既往史、过敏史、个人史、月经婚育史、家族史齐全，传染病有流行病史，小儿有喂养史。6、体格检查项目齐全，记录全面系统、有专科重点检查。7、辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确。8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。 缺入院记录（不合格人员书写视为缺入院记录）丙级入院记录(再次或多次入院记录)未按时完成5一般项目填写不全0.5/项主诉描述有缺陷1有症状(或体征)而以诊断代替主诉1现病史描述主要症状不明确3发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确2/项缺必要的鉴别诊断资料2缺既往史、过敏史、个人史、婚育史、家族史2/项体格检查一般项目遗漏0.5/项体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级缺有鉴别意义的阴性体征2体格检查记录描述不规范1/项缺中医舌、脉内容乙级缺必要的专科或重点检查乙级缺必要的辅助检查2续表项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分9、上级医师在48小时内有审核签字。10、实习医师代写视为缺入院记录。辅助检查抄录有缺陷05/处主要疾病漏诊丙级诊断主次颠倒2应有而无确定诊断或修正诊断5缺各级医生签名（48小时内无上级医师审核）2/处病程记录40分1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成,内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断和诊疗计划等。2、日常病程记录要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、疗效观察，要记录更改重要医嘱的原因、时间，辅助检查结果、异常的结果分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。要有出院前一天或当天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院意见。治愈者由主治医师批准出院，未愈者由科主任（或正、副主任医师）批准出院，缓解、好转者由副主任医师以上人员批准出院。3、病程记录时限：病危患者随时记录，每天至少一次，记录时间具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；对病情稳定患者，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。4、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划等。5、上级医师日常查房记录：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者7天内必须有上级医师查房记录。疑难危重患者必须有科主任或科主任指定负责的副主任医师的查房记录。每个患者每周至少应有一次上级医师查房记录。6、疑难危重病例有病情讨论记录。7、交接班或转科必须有记录，交班（转出）记录在交班（转出）前书写完成，首次病程记录未在8小时内完成5首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断、初步诊断或诊疗计划3/项首次病程记录内容不规范，诊断依据不充分2/项未按规定时间书写病程记录2/次病程记录内容不规范1/项入院3天诊断不明确未采取相应措施或不说明理由3抢救病历无抢救记录乙级抢救记录内容有缺陷（指病情变化、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名、职称）2/项医嘱下达病危病重超过72小时的病例和疑难病例无病情讨论记录乙级疑难、危重病例讨论记录有缺陷2/处无转出(入)记录乙级无交(接)班记录、阶段小结3/项未在规定时限内完成转出(入)记录、交(接)班记录、阶段小结2/次会诊病历缺会诊记录、会诊记录单3/项会诊记录有缺陷2/处缺特殊检查(治疗)记录5/次特殊检查(治疗)记录有缺陷2/处缺死亡讨论记录乙级死亡讨论记录有缺陷2规定时间内无上级医师查房记录3/次上级医师查房记录有缺陷2/处疑难病例、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级重要病情变化、处理及效果不及时记录2/处缺出院前上级医师同意出院的记录2择期手术缺术前小结乙级病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录乙级续表项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分接班（转入）记录在接班（转入）后24小时内完成。8、住院时间超过一个月的要有阶段小结。9、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救结束后6小时内完成。10、死亡病例讨论记录在患者死亡后一周内完成。11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签名。12、术前记录要有手术者，麻醉师查看患者的记录，有手术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或手术难度较大的要有术前讨论。13、手术记录由手术者书写，应于术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名。14、术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或上级医师的查房记录。15、麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签名。16、特殊检查（治疗）操作应及时记录。17、中医理法方药应一致，调整治法、 方药要辨证，应用中成药应辨证。18、重要检查应记录指征并在检查后抄录结果，结合病情进行必要分析。19、重要内容 ( 如较为复杂手术的手术记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等 ) 应能反映真实情况。20、病历内容必须真实可靠，与临床相一致。21、首次主治、主任医师查房应对诊疗方案提出具体意见，该确诊、补充或修正诊断的应及时体现， 急危重、疑难病例，上级医师查房记录应能体现明确的指导作用。缺术前手术者、麻醉师查看患者的记录2/次缺麻醉记录单丙级麻醉记录单有缺陷2/处缺手术记录丙级手术记录有缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成5手术记录由第一助手书写而无手术者签名3未按规定时间书写术后3天病程记录乙级术后3天内无麻醉师、手术者或其上级医师查看患者的记录5/项术后病程记录有缺陷2/处病历内容严重缺陷,与临床不一致,影响诊疗方案的准确性丙级中医理法方药不一致乙级开中药无药物记录乙级无充分依据,一方到底乙级首次主治、主任医师查房未对诊疗方案提出具体意见，该确诊、补充或修正诊断的未体现，急危重、疑难病例，上级医师查房指导作用不明显乙级应用中成药不辨证2/处病程记录缺各级医生签名2/处出院记录10分1、患者出院后24小时内完成,内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名。2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成。缺出院(死亡)记录乙级未在出院(死亡)后24小时内完成出院(死亡)记录5出院(死亡)记录内容缺漏2/处出院(死亡)记录缺两级医师签名2/处辅助检查5分按国家常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查。缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级有医嘱缺相应的辅助检查报告单1/张续表项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分辅助检查输血前要求查乙肝六项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体。已输血病历中缺输血前相关检查结果1项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐1基本要求及医嘱5分1、病历书写用词规范，字迹清晰，无错别字、无自造字，不允许有任何涂改，每页修改3处以上应重写。2、签名要能辨认。3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟。4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。缺主要项目造成病历不完整（如入院记录、病程记录等）丙级缺整页病历记录造成病历不完整乙级拷贝病历有原则性错误乙级在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级病历有明显涂改1/处病历眉栏填写不完整(姓名、页、住院号等)02/项抢救病历无抢救医嘱2次缺医嘱时间或医师签名2处知情同意书10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名等。特殊检查（治疗）同意书内容包括特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者（近亲属）和医师签名等。缺特殊检查(治疗)同意书、手术同意书或缺患者(近亲属)签名乙级特殊检查(治疗) 同意书、手术同意书缺项2项危重病历缺病危、病重通知书乙级死亡病历未填写死亡证明书5死亡病历未填写患者临床死亡尸体解剖检验意见书5自动出院患者，缺患者(近亲属)意见及签名乙级放弃治疗、抢救或拒绝重要辅助检查缺患者(近亲属)意见及签名乙级说明： 适用范围：适用于住院病历终末质量评价。 1、住院病历质量设百分制进行评价。 2、用于病历的终末质量评价时： (1)病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历或丙级病历。 (2)对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。(3)总分为100分，根据所得分划分病历等级：1）90分为甲级病历；2）75-89.9分为乙级病历；3）75分为丙级病历。附件4海南省中医医院门急诊病历质量评价标准科室： 医师： 标准分：100分 评分：项目分值基本要求扣分标准得分一般项目10内容包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、工作单位、住址和电话、药物过敏史及就诊日期。（年、月、日、急诊患者应加注时、分）缺一项扣1分问诊20主诉：主要症状（或体征）和时间病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史）1、缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分2、重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣5分3、漏写与疾病有关的既往史等扣5 分/项望、闻、切、诊101、有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征。2、舌象（舌体、舌质、舌苔）。3、脉象（两周岁以下小儿察指纹）。1、漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分2、漏填舌象、脉象扣5分/项诊断101、中医病名，证候诊断。2、西医病名诊断。无中医病名诊断、证候诊断或西医病名诊断扣5分/项处理251、处理要正确、及时。2、治疗及处理意见均有记录。3、根据辨证书写中医理法方药，具体药物书写同处方书写规范。4、有必要的辅助检查。1、无处理意见不得分2、中医理法方药未记录扣10分3、未记录的药品名称及使用方法扣3分/项4、未做与疾病相关的必要辅助检查扣3分/项其他151、急、危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。2、抢救病历应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间、死亡诊断。3、病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名。4、特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。5、法定传染病应注明疫情报告时间。1、急危重病人无T、P、R、BP，生命体征记录扣2分/项2、缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣5分/项3、无知情告知情况扣2分4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项5、传染病漏报扣5分病历书写5项目填写齐全、准确、字迹清楚，文字简练、医疗术语正确，涂改后签名，无错别字。字迹不清扣1分/处；涂改无签名扣3分医师签名5经治医师签全名，实习医师要有上级医师签名。无医师签名扣5分说明：适用于门急诊病历终末质量评价。 1、对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分，根据所得分划分病历等级：1）90分为甲级病历；2）75-89.9分为乙级病历；3）75分为丙级病历。附件5 住院病历模板入 院 记 录姓名：XXX 出生地：XXX 性别：男 常住地址：XXX年龄：XXX 单位：XXX 民族：XXX 入院时间：XXXX 婚姻状况：已婚 记录时间：XXXX 职业：职员 病史陈述者：患者本人发病节气：立夏 主诉：排黑便4天。现病史：患者于2011年4月30日因感冒自行服用新康泰克胶囊，于5月3日晚排墨绿色成形大便，量约50克，伴上腹部隐痛，恶心, 头晕，平卧则头晕症状减轻，站立不稳，无天眩地转感。次日上午排黑色软便一次，量约200克，伴头晕欲呕，至我院门诊就诊，予补液、奥美拉唑钠针抑酸等处理。5月5日再排黑色软便约100克，收入急诊留观。查血常规（6/5凌晨1点）：红细胞计数2.5x10e12，血红蛋白80g/l；血常规（6/5上午11点）：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素氮2.8mmol/l；考虑为急性上消道出血，治疗予抑酸、维持电解质平衡、补液支持为主。未再解黑便，现为求系统专科治疗，收入我科。入院症见：神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。既往史：10年前因黑便在海口市XXX医院住院，诊断为十二指肠球部溃疡，经好转后治愈出院。2006年5月、10月因排黑便在我院门诊治疗,考虑为上消化道出血，经治疗后好转，平素无胃痛。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病病史。过敏史：对酒精过敏，否认药物过敏史。个人史：出生于海口市，海口市生长，生活环境尚可。无吸烟、饮酒史。婚育史：适年结婚，育有1男。家族史：父亲有胃穿孔胃大部分切除病史，配偶儿子均体健。体 格 检 查T：36.2 P：80次/分 R：20次/分 BP：90/62mmHg神清，精神疲倦，营养一般，发育正常，形体适中，查体合作，对答切题，贫血貌。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官端正，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼睑结膜苍白，外耳道及鼻腔通畅，无脓性分泌物，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱无畸形，关节无红肿，无发热，双下肢未见浮肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔微黄腻，脉细。专科情况：全腹平，未见胃肠形及蠕动波，按之软,剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝肾区无叩击痛，振水音（-），移动性浊音（），肠鸣音约10次/分。辅助检查：血常规：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便潜血（1+）；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素氮2.8mmol/l。 初步诊断：中医诊断：血证便血热伤胃络，气血亏虚西医诊断：1.急性上消化道出血 2.消化性溃疡？ 住院医师： XXX主治医师： XXX首次病程记录20110507 19：40患者XXX，男，XX岁，职员，因“排黑便4天”由急诊拟“急性上消道出血”于2011年05月07日19：00收入我科。病例特点：1、中年男性，有消化道溃疡病史，反复出现黑便，病情反复；2、此次发病以黑便为主，伴头晕，呕心、消化道症状；3、阳性体征为贫血貌，剑突下轻压痛，肠鸣音亢进；4、实验室检查，血常规：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便潜血（1+）。中医辨病辨证依据：辨病依据：患者男性，41岁，于排黑便为主，属于中医“血证便血”病。辨证依据：本次为急性起病，急病多以实证、热证为主，患者口干欲饮水，苔微黄腻，结合黑便、呕心，考虑为胃内蕴热，热伤胃络。疲倦，头晕，舌淡，脉细，气血亏虚，气随血脱的表现。从以上可以得出，本病病因病机为热伤胃络，气血亏虚，病位在于脾胃，本病属虚实夹杂。中医鉴别诊断：便血当辨近血及远血。近血为先血后便，血色鲜红。远血为黑便或与大便挟杂而下，血色暗，本病为黑便，故为远血。西医诊断依据：1、有慢性，反复发作的消化道出血病史；2、有黑便为主，伴呕心、头晕；3、唇甲苍白，眼睑苍白等贫血的表现，剑突下轻压痛及肠鸣音活跃（10g/l）；4、血红蛋白下降（69g/l），大便潜血（1+）。西医鉴别诊断：患者以“黑便”为主要症状，考虑消化道出血，首先应该鉴别出上消化道出血还是下消化道出血。从患者有十二指肠溃疡病史，及黑便，伴上腹部呕心不适，剑突下轻压痛都支持上消化道出血。支持下消化道出血的症状体征少。初步诊断：中医诊断：血证便血热伤胃络，气血亏虚西医诊断：1.急性上消化道出血2.消化性溃疡？诊疗计划：1、患者出血原因未明，完善相关检查以诊断明确，尤其尽快行针对性胃镜检查；2、治疗上以抑酸、止血、能量补液支持、对症治疗为主；3、定期监测重要的室验室检查，特别是血常规，大便潜血情况；4、中医辨证论治，以“急则治标”为原则，早期祛邪凉血止血为主，后期以补虚益气补血为主。方剂以十灰散加减。拟方如下：茜草根15 侧柏叶15 地榆炭10 旱连草15 白芨15 栀子炭10 血余炭10 棕榈炭10丹皮10 海螵蛸15 浙贝15 田七粉(冲)3 服药日期：8-11/5 医师XXX20110508 11:36 XXX主治查房记录患者精神疲倦，面色苍白，3日未解大便，偶有嗳气，夜眠欠佳无头晕目眩。舌淡苔微黄腻，脉细。查体无补充。阳性及重要辅助检查：血常规提示：血红细胞：2.321012/L；血红蛋白：74g/L。急诊生化钠146mmol/l。胃镜：十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)，慢性胃炎，HP(+)。诊断：中医诊断：血证便血（热伤胃络，气血亏虚）。西医诊断：1.急性上消化道出血 ；2.十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)；3.慢性胃炎。分析处理：目前患者诊断明确，由十二指肠球部对吻性溃疡引起的上消化道出血，从目前症状体征及实验室检查情况看，患者无活动性出血，无周围循环衰竭情况，出血量不多但需定期复查血常规，大便潜血，急诊生化。同意目