消毒供应中心护理质量考核标准.xls

消毒供应中心护理质量考核标准 100分 项目考核要素分值考核方法 扣分扣分理由得分 基本要求 10分 1 医院应采取集中管理的方式 对所 有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗 器械 器具和物品由CSSD回收 集中 清洗 消毒 灭菌和供应 内镜 口 腔诊疗器械可除外 2分 查阅相关 文件 实地查看 2 手术室的复用器械暂不能集中到 CSSD处理 手术室的清洗 消毒 灭 菌的设施及质量要求应符合卫生部 WS310 2 WS310 3的标准 2分 3 外来医疗器械应按照WS310 2的规 定由CSSD统一清洗消毒灭菌 有对外 来医疗器械接收 清点及质量管理的 流程与制度 2分 4 应建立及落实各项工作计划 健全 岗位职责 操作规程 消毒隔离 质 量管理 监测 质量追溯 设备管理 器械管理 突发事件的应急预案 2分 5 工作区域分为去污区 检查包装区 灭菌物品存放区 三区划分清楚 去污区 检查包装区及灭菌区和无菌 物品存放区之间应设实际屏障 2分 人员要求 5分 1 灭菌员必须持有压力容器操作上岗 证 1分 查相关证 件 文件 查看相关 资料 2 应根据CSSD的工作量及各岗位需求 科学 合理配置具有执业资格的护 士 消毒员和其他工作人员 1分 3 应专人负责清洗 消毒 灭菌 质 量监测工作 1分 4 各岗位工作人员须接受相应的岗位 培训 1分 5 应建立CSSD工作人员的继续教育制 度 根据专业进展 开展培训 1分 去污区管 理与技术 操作规范 10分 1 应配置回收器皿 污染物品分类台 清洗消毒池 高压水枪 高压气枪 超声清洗机 器械放置篮 干燥柜 及相应清洗用品 有车辆清洗装置 回收工具每次使用后应清洗 消毒 干燥备用 1分 现场查看 相关文件 资料 2 应配备相应的个人防护用品 包括 圆帽 口罩 隔离衣或防水围裙 手 套 专用鞋 护目镜 面罩等 应配 置洗眼装置 1分 3 手术室及各使用科室应将重复使用 的诊疗器械 器具和物品直接置于封 闭的容器中 由CSSD集中回收处理 不应在诊疗场所对污染的诊疗器械 器具和物品进行清点 应根据器械物 品材质 精密程度等进行分类处理 1分 消毒供应中心护理质量考核标准 100分 项目考核要素分值考核方法 扣分扣分理由得分 4 被朊毒体 气性坏疽及突发原因不 明的传染病病原体污染的诊疗器械 器具和物品 使用者应双层封闭包装 并表明感染性疾病名称 由CSSD单独 回收处理 1分 5 使用后的一次性无菌物品等医疗废 物不得由消毒供应中心进行收集 不 得进入消毒供应中心进行处理或转运 1分 6 手工清洗包括初洗 多酶浸泡 刷 洗和 或超声清洗 漂洗与干燥 清 洗时打开器械轴节 复杂的组合器械 应拆开 不应使用钢丝球类用具和去 污粉等用品 应选用相匹配的刷洗用 具 用品 避免器械磨损 1分 7 带电源的器械不应使用浸泡清洗方 法 可用沾有清洁剂的纱布或海绵进 行清洁 1分 8 最后的漂洗必须使用流动的去离子 水或蒸馏水冲洗 不得使用容器刷洗 1分 9 清洗消毒器设备舱内 旋臂应每天 清洁 除垢 清洗用具 清洗池等应 每天清洁与消毒 1分 10 清洗后的器械 器具和物品必须 消毒后才能进入检查包装及灭菌区 1分 检查包装 及灭菌区 管理与技 术操作规 范 30分 1 应配有器械检查台 包装台 器械 柜 敷料柜 包装材料切割机 医用 热封机及清洁物品装载设备 应配有 带光源放大镜 1分 现场查看 相关文件 资料 2 应配有压力蒸汽灭菌器 无菌物品 装 卸载设备 1分 3 器械与敷料应分室包装 1分 4 纺织品包装材料应一用一清洗 无 污渍 灯光检查无破损 1分 5 纺织品应为非漂白织物 包装除四 边外不应有缝线 不应缝补 初次使 用前应高温洗涤 脱脂去浆 去色 应有使用次数记录 1分 6 应采用目测或使用带光源放大镜对 干燥后的每件器械 器具和物品进行 检查 1分 7 首选干燥设备进行干燥处理 根据 器械材质选择适宜的干燥温度 时间 物品摆放要求规范 方法正确 各 类器械禁止采用放置在空气中自然干 燥的方法 1分 去污区管 理与技术 操作规范 10分 现场查看 相关文件 资料 消毒供应中心护理质量考核标准 100分 项目考核要素分值考核方法 扣分扣分理由得分 8 不耐高温的器械器具 可使用消毒 的低纤维絮擦布进行干燥 空腔器械 可使用高压气枪吹干或以95 乙醇进 行干燥处理 1分 9 根据本院操作习惯制定各类器械包 装配的技术规程或图示 包装前应根 据器械包装配的技术规程或图示 核 对器械的种类 规格和数量 拆卸的 器械应进行组装 1分 10 手术器械应摆放在篮筐或有孔的 盘中进行配套包装 1分 11 剪刀和血管钳等轴节类器械不应 完全锁扣 有盖的器皿应开盖 叠放 的器皿间应用吸湿布 纱布或医用吸 水纸隔开 管腔类物品应盘绕放置 保持管腔通畅 精细器械 锐器等应 采用保护措施 1分 12 器械表明及其关节 齿牙处应光 洁 无血渍 污渍 水垢等残留物质 和锈斑 功能完好 无损毁 有锈迹 应除锈 器械功能损毁或锈蚀严重 应及时维修或报废 1分 13 不得使用家用饭盒 开放式储槽 和金属敷料桶作为灭菌物品的包装 1分 14 闭合式包装用使用专用胶带 胶 带长度应与灭菌包体积 重量相适宜 松紧适度 封包应严密 保持闭合 完好性 1分 15 纸塑袋 纸袋等密封包装其密封 宽度应 6mm 包内器械距包装袋封 口 2 5mm 1分 16 器械包重量不超过7kg 敷料包重 量不超过5kg 预真空 脉动压力蒸 汽灭菌器的物品包装体积 30cm 30cm 50cm 下排气压力蒸 汽灭菌器的物品包装体积 30cm 30cm 25cm 1分 17 灭菌物品包装应有标识牌 注明 物品名称 包装者等内容 灭菌前注 明灭菌器编号 灭菌批次 灭菌日期 和失效日期 1分 18 应使用专用灭菌架或篮筐装载灭 菌物品 灭菌包之间应留间隙 利于 灭菌介质的穿透 1分 19 宜将同类材质的器械 器具和物 品 置于同一批次进行灭菌 材质不 相同时 纺织类物品应放置于上层 竖放 金属器械类放置于下层 1分 检查包装 及灭菌区 管理与技 术操作规 范 30分 现场查看 相关文件 资料 消毒供应中心护理质量考核标准 100分 项目考核要素分值考核方法 扣分扣分理由得分 20 手术器械包 硬式容器应平放 盘盆碗类物品应斜放 包内容器开口 朝向一致 1分 21 玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品 应倒立或侧放 纸袋 纸塑包装应侧 放 利于蒸汽进入和空气排出 1分 22 预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌 器的装载量不应超过柜室容积的90 同时不应小于柜室容积的10 和5 下排气压力蒸汽灭菌器的装载量不 应超过柜室容积的80 1分 23 从灭菌器卸载取出的物品 待温 度降至室温时方可移动 冷却时间应 30min 1分 24 每批次应确认灭菌过程合格 包 外 包内化学指示物合格 无湿包现 象 无菌包掉落地上或误放不洁处应 视为被污染 1分 25 快速压力蒸汽灭菌适用于对裸露 物品的灭菌 宜使用卡式盒或专用灭 菌容器盛放裸露物品 4h内使用 不 应储存 1分 26 凡士林纱布条等油剂物品不应采 用压力蒸汽灭菌 用采用干热灭菌 也可采用Co60照射等灭菌 干热灭菌 时油剂 粉剂的厚度不超过0 635cm 凡士林纱布条厚度不超过1 3cm 1分 27 环氧乙烷灭菌必须在专用的环氧 乙烷灭菌器内进行 具体操作方法应 严格按照操作手册执行 每年应对灭 菌环境进行环氧乙烷浓度的监测 1分 28 过氧化氢等离子体灭菌必须在专 用的过氧化氢等离子体灭菌器内进行 具体操作方法应严格按照操作手册 执行 1分 29 低温甲醛灭菌必须在专用的低温 甲醛蒸汽灭菌器内进行 不应采用自 然挥发法 1分 30 不应使用低温消毒设备 如戊二 醛消毒柜等 进行低温灭菌 1分 无菌物品 存放区管 理与操作 规范 10分 1 应配备无菌物品存放设施及密闭式 下送车 1分 现场查看 相关文件 资料 2 灭菌后物品应分类分架存放在无菌 物品存放区 物品放置应固定位置 设置标示 并按有效期顺序排列 严 禁过期 物品存放架和柜应距地面高 度20cm 25cm 离墙5cm 10cm 距 天花板50cm 1分 检查包装 及灭菌区 管理与技 术操作规 范 30分 现场查看 相关文件 资料 消毒供应中心护理质量考核标准 100分 项目考核要素分值考核方法 扣分扣分理由得分 3 消毒后直接使用的物品应干燥 包 装后专架存放 1分 4 环境的温度 湿度达到WS310 1的 规定是 使用纺织品材料包装的无菌 物品有效期宜为14天 未达到环境标 准时 有效期宜为7天 1分 5 医用一次性纸袋包装的无菌物品 有效期宜为1个月 一次性医用皱纹 纸 医用无纺布包装的无菌物品 有 效期宜为6个月 一次性纸塑袋包装 的无菌物品 有效期宜为6个月 硬 质容器包装的无菌物品 有效期宜为 6个月 1分 6 一次性使用无菌物品应去除外包装 后 进入无菌物品存放区 1分 7 无菌物品发放时 应遵循先进先出 的原则 1分 8 发放记录应具有可追溯性 宜采用 追溯系统 1分 9 运送无菌物品的器皿使用后 应清 洁处理 干燥存放 1分 10 应记录一次性使用无菌物品出库 时间 名称 规格 数量 生产厂家 生产批号 灭菌日期 失效日期 1分 清洗消毒 及灭菌效 果监测标 准 30分 1 每月应至少随机抽查3 5个待灭菌 包内全部物品的清洗质量 检查的内 容同日常监测 并记录监测结果 记 录资料保存6个月 1分 2 湿热消毒应监测 记录每次消毒的 温度与时间或Ao值 监测结果应符合 WS310 2 2009标准 1分 3 对清洗消毒器的清洗效果可每年采 用清洗效果测试指示物进行监测 当 清洗物品或清洗程序发生改变时 也 可采用清洗效果测试指示物进行清洗 效果的监测 1分 4 物品参数监测 操作者对每次清洗 消毒器的物理参数及运转情况进行观 察记录 每天组长进行审核并签字 1分 5 化学消毒 应根据消毒剂的种类特 点 浸泡消毒液每次使用前应监测消 毒液的浓度 消毒时间和消毒时的温 度 并记录 结果符合该消毒剂的规 定 2分 无菌物品 存放区管 理与操作 规范 10分 现场查看 相关文件 资料 消毒供应中心护理质量考核标准 100分 项目考核要素分值考核方法 扣分扣分理由得分 6当清洗程序发生改变时 更新安装 清洗消毒器 大修 更换清洗剂 消 毒方法 改进装载方法等时 应遵循 生产厂家使用说明或指导手册进行检 测 清洗消毒质量检测合格后 器械 消毒器方可使用 2分 7 每季度对器械消毒器进行消毒监测 多点温度检测仪对灭菌器各层内 中 外各点的温度进行物理监测 对 清洗腔内实际温度进行监测 并有记 录 1分 8 消毒效果监测 消毒后直接使用的 物品 如呼吸机管道等应每季度进行 监测 监测方法及监测结果符合 GB15982的要求 每次检测3 5件有代 表性的物品 2分 9 对灭菌质量采用物理监测法 化学 监测法和生物监测法进行 监测结果 应符合WS310 3 2009要求 2分 10 预真空压力灭菌器每天进行B D测 试 达到合格 每日开始灭菌运行前 进行B D测试 B D测试合格后 灭菌 器方可使用 2分 11 物理监测 每次灭菌应连续监测 并记录灭菌时的温度 压力和时间等 灭菌参数 温度波动范围在达到灭菌 温度 3 以内 时间满足最低灭菌时 间要求 应记录所有临界点的时间 温度与压力值 结果应符合灭菌的要 求 物理监测不合格的灭菌物品不得 发放 并应分析原因进行改进 直至 监测结果全部合格 1分 12 化学监测 包外化学指示物监测 不合格的灭菌物品不得发放 高度危 险性物品包内应放置包内化学指示物 置于最难灭菌的部位 包内化学监 测不合格的灭菌物品不得使用 2分 13 低温化学灭菌遵循产品说明书要 求进行 1分 14 生物监测 生物监测应每周监测 一次 其中任何一项监测结果不合格 的灭菌物品不得发放 并应分析原因 进行改进 直至监测结果全部合格 2分 15 生物监测不合格时 应尽快召回 上次生物监测合格以来所有尚未使用 的灭菌物品 重新处理 并应分析不 合格的原因 改进后 生物监测连续 三次合格后方可使用 2分 清洗消毒 及灭菌效 果监测标 准 30分 消毒供应中心护理质量考核标准 100分 项目考核要素分值考核方法 扣分扣分理由得分 16 灭菌器新安装 移位和大维修后 应进行连续三次物理监测 B D测试 和生物监测 合格后灭菌器方可使用 2分 17 植入物器械应每批次进行生物监 测 生物监测合格后 方可发放 紧 急情况植入物器械灭菌时 可在生物 PCD中加用第5类化学指示物 5类化 学指示物合格可作为提前放行的标志 生物监测的结果应及时通报使用部 门 2分 18 灭菌质量监测资料和记录的保留 期应 3年 3分 质量控制 与可追溯 要求 5分 1 CSSD应建立清洗 消毒 灭菌操作 过程