神经内科入院记录.doc

_医院神经内科入院记录姓名男 女年龄科别病区床号住院号民族婚 否职业住址出生地入院日期记录日期病史称述者主诉（代主诉）： 现病史： 既往史：平素健康状况： 高血压：无 有 脑卒中：无 有 糖尿病：无 有 心脏疾患：无 有 高脂血症：无 有 睡眠呼吸暂停：无 有 外伤史：无 有 手术史：无 有 输血史：无 有 药物过敏史：无 有（药物名称） 预防接种史： 其他疾病史：无 有 个人史：吸烟史:无 有（量与时间） 饮酒史:无 有(量与时间) 吸毒史:无 有(品种、量及时间) 寄生虫疫水接触史：无 有 婚姻史： 月经史 生育史： 其他： 家族史：无 有 一 般 检 查T P 次/分 R 次/分 BP(左、右) / 、 / mmHg一般情况：发育：正常 不良 营养：好 中 差 皮肤粘膜:红润 温暖 苍白 厥冷压疮：无 有（分布）水肿：无 有（分布）皮疹：无 有（分布）全身浅表淋巴结肿大：无 有（分布）头颈部：五官形状:正常畸形气管偏移无有（左右）甲状腺肿大：无 有其它： 颈部血管杂音：无有 胸 部：胸廓畸形：无 有呼吸运动： 呼吸音：清晰粗糙干啰音湿罗音部位 心率：次/分节律：齐不齐 病理性杂音：无 有 腹 部：肝脾肿大：无有 腹部包块：无有 腹部压痛：无有反跳痛:无 有 肛门及外生殖器:无异常未查异常 脊柱四肢：正常异常 周围血管情况：正常异常 神经系统检查 意识:清楚 嗜睡 昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷其他 定向力：正常障碍（时间地点人物）计算力： 记忆力：正常减退(远记忆 近记忆瞬间记忆)左右利手：左右语言功能：正常失语（感觉性运动性混合性其他）构音障碍：无有脑神经:嗅觉：正常异常 视力：正常异常 视野：正常异常 眼底：正常异常 上睑下垂：无有（左右）眼裂：等大不等大瞳孔大小：等大不等大左右形状：圆不圆直接光反射:正常(左 右) 迟钝(左 右) 消失(左 右)间接光反射:正常(左 右) 迟钝(左 右) 消失(左 右)眼球位置:正常 异常 眼球运动:正常 异常 面部感觉:正常(左 右) 异常(左 右) 运动:下颌偏向:无 有(左 右) 颞咬肌萎缩: 无 有(左 右)咀嚼肌力:左:正常 无力 右:正常 无力角膜反射:正常 迟钝(左 右) 消失(左 右)皱额:正常 额纹变浅(左 右) 额纹消失(左 右)闭目:正常 受限(左 右) 不能(左 右)鼻唇沟:对称 浅(左 右) 示齿:正常 不能 口角偏向(左 右)听力:正常 减弱(左 右) 丧失(左 右) 耳鸣:无 有(左 右)眩晕:无 有 眼球震颤:无 有 发音:正常 构音障碍 声音嘶哑 吞咽:正常 困难 鼻饲软腭运动:正常 减弱(左 右) 不能(左 右)咽反射: 正常 减弱(左 右) 消失(左 右)转颈:正常 无力 肌萎缩 耸肩:正常 无力 肌萎缩伸舌:正常 受限 偏斜(左 右) 舌肌萎缩:无 有(左 右)感觉功能:浅感觉：痛觉(减退 消失 过敏)；温度觉(减退 消失 过敏);触觉(减退消失过敏) 深感觉:关节位置觉(正常减退 消失);振动觉(正常 减退 消失)皮质感觉:正常 异常Laseque征:左(- +)；右(- +)神经干压痛:无 有（部位）上肢下肢近端远端近端远端左右四肢肌力:轻瘫试验: 上肢平伸试验:左(- +)；右(- +)分指试验:左(- +)；右(- +) Mingazini试验：左(- +);右(- +) Barre 试验：左(- +)；右(- +) Barre 试验：左(- +)；右(- +)肌肉萎缩:无 有(部位 ) 肌束震颤:无 有(部位 )不自主运动:无 有(种类 部位 程度和频度: )共济运动:指鼻试验:右(正常 摇摆 不准 过度)；左(正常 摇摆 不准 过度)跟膝胫试验:右(正常 摇摆 不准)；左(正常 摇摆 不准)快复动作:右(不协调 笨拙 缓慢)；左(不协调 笨拙 缓慢)闭目难立征：睁眼(正常 摇摆不稳 倾倒) 闭眼(正常 摇摆不稳 倾倒)步态:正常 画圈样(右 左) 跨阈样(右 左) 剪刀样 慌张样 醉汉样 鸭步反射:(一消失 迟钝 +正常 +活跃 +亢进)浅反射：腹壁反射:正常(右 左)；减弱(右 左)；消失(右 左)提睾反射:正常(右 左) ；减弱(右 左)；消失(右 左)足跖反射:正常(右 左) ；减弱(右 左)；消失(右 左) 深反射: 桡骨膜反射:右( );左( )；肱二头肌反射:右( );左( ) 肱三头肌反射:右( );左( ) 膝反射:右( );左( ) 踝反射:右( );左( )阵 挛:髌阵挛:右(- +);左(- +) 踝阵挛:右(- +);左(- +)肌张力:正常(右 左) 减低(右 左) 折刀样增高(右 左)铅管样增高(右 左) 齿轮样增高(右 左)病理反射:吸吮反射:(- +) 掌颏反射:右(- +);左(- +)抓握反射及摸索反射:右(- +); 左(- +)Hoffmann征:右(- +);左(- +) Babinski征:右(- +); 左(- +)Oppenhein征:右(- +);左(- +) Gordon征:右(- +); 左(- +)Chaddock征:右(- +);左(- +)脑膜刺激征：颈项强直:无 有(下颌距胸骨 横指)Kernig征:阳性(右 左); 阴性(右 左) Brudzinski征:阳性;