讲课病例讨论

病例讨论中国医科大学附属第一医院 田阿勇,患者：刘英男 男 69岁,术前诊断：右股骨颈骨折,拟施手术：右人工股骨头置换术,术前合并高血压、糖尿病20年，自服药物控制,术前血压、血糖控制可,术前辅助检查没有明显异常,8：20 患者入室 BP:132/80mmHg HR:72次/分 SPO2：96%,9：15 麻醉诱导 prop:120mg suf :30ug Md:2mg cis 20mg,经口明示气管插管 ，插管顺利,BP:100/60mmHg HR:93次/分 SPO2：100% 侧卧位,9：45 手术开始 BP:110/75mmHg HR：110次/分考虑血容量不足NS:500ml PG:500ml 赫丝:200ml10：45 HR 逐渐降至95次/分10：50 HR : 80次/分 同时 BP：110/75 降至 80/50mmHg间断给予 麻黄素 10mg 效果不佳 SPO2：波形不佳 未下降,10：35- 10：50 EtCO2: 30mmHg19mmHg,肺栓塞？,请吕主任、马主任会诊,10：55 BP:75/35mmHg HR:65次/分,暂停手术 平卧位,麻黄素：10mg 左侧桡动脉穿刺 右颈内静脉穿刺 血气,十二导联心电图 请呼吸、循环科会诊,血气1：PH:7.12 PO2:260mmHg PCO2:58mmHg Na:135 K:4.1 Ca:1.09 Glu:10.9 Lac:1.3 Hct:38% BE:-10.4 Hb : 118 HCO3 -:18.9NaHCO3：250 ml 麻黄素：10mg11：05 BP:120/70mmHg HR:130次/分 SPO2：100%苯肾10mg/50ml 6-8ml/h EtCO2: 恢复至30mmHg,11:05 循环会诊：考虑心梗可能性不大，肺栓塞,呼吸会诊：肺栓塞,术中胸片：未有明显异常,11:24 十二导联心电图,11:33 十二导联心电图,血气2：PH:7.30 PO2:245mmHg PCO2:63mmHg Na:140 K:3.7 Ca:0.95 Glu:10.0 Lac:1.6 Hct:32% BE:3.5 Hb : 99 HCO3:31,11:25 血 气,病情交代：-,12：05 手术再次开始,12：20 突发低血压,BP:132/80mmHg HR:135次/分 SPO2：98%,BP:70/30mmHg HR:55次/分 SPO2：-,EtCO2: 35-5 mmHg,胸外心脏按压 肾上腺素 阿托品 肝素 甲强龙,临床死亡,顽固,体 会,早期表现 心率快 血压低 早期SPO2并不一定明显降低 血气基本正常 对升压药物不敏感 CO2降低,肺栓塞,急性肺梗塞是由于栓子进入肺动脉及其分支,阻断组织血液供应所引起的一系列病理生理的改变。 由于栓子的性质及栓塞部位不同,临床表现多样,较为复杂,从临床上完全无症状到猝死的发生呈现较宽的临床表现谱,因此误诊率相当高。 急性肺梗塞约占肺血栓栓塞症的17%,国外发病率较高,仅在美国每年的发病人数可达60万。其中约十分之一在1 h内死亡,余下的仍有三分之一死亡,占人口死因的第3位,肺梗塞的发病原因,血栓 常来源于下肢和骨盆的深静脉。大部分引起严重血流动力 学血栓形成于髂股静脉或由腓静脉血栓播散而来,血栓栓 塞起源于上肢静脉或右心房者较少见。,心脏疾患 常见于心房颤动、心力衰竭等,以右心腔血栓最常见,少 数来源于静脉系统,肿瘤 我国为第2位发病原因以肺癌、消化道肿瘤、绒癌、白 血病等较常见。恶性肿瘤并发栓塞,其栓子1/3是瘤栓,其 次是血栓。,妊娠与分娩 妊娠时腹腔内压增加引起血流缓慢,血液流变学特性 改变等是引起栓子形成的重要原因,而羊水栓塞是分 娩期的严重并发症,其他 长骨骨折所致脂肪栓塞、空气栓塞、寄生虫、异物栓塞,急性肺梗塞的临床特点,(1)患者的临床症状缺乏特异性。 可从无症状到血流动力学不稳定,甚至发生猝死。 主要表现：1、为呼吸困难及气促,尤其在活动后明显; 2、胸痛,可表现为胸膜疼痛或心绞痛样疼痛; 3、晕厥,可以是肺梗塞的首发症状或唯一症状; 4、咯血,常为小量咯血,大咯血少见; 5、存在深静脉血栓时,可有患肢肿胀,周径增粗等。部分病人的栓 子来源于下肢深静脉,可表现为患肢肿胀、疼痛或压痛,行走后 患肢易疲劳 或肿胀加重。,(2)呼吸急促和呼吸频率增快(20次/分)是最常见的体征。肺部听诊可闻及干、湿性 啰音,心前区可听到杂音及心率加快。,(3)D2二聚体 对急性肺梗塞诊断的敏感率高达92%100%,但特异性较低,仅为40% 43%。临床上D2二聚体对急性肺梗塞有较大的排除诊断价值,若 其含量低于500g可基本排除急性肺梗塞。,(4)胸片可见班片状浸润、肺不张、膈肌上抬、胸腔积液等,尤其在肺梗塞具有以肺 门方向为顶点,底边位于胸膜侧的典型三角形阴影,即Hamptoas hamp以及扩张的 肺动脉伴远端肺纹理稀疏对诊断有重要意义,但缺乏特异性,(5)心电图检查 无特异性表现,阻塞部位越广泛越呈右心负荷的表现,即可见心脏顺 时 针方向转位,I导联S波深,导联Q波显著和T波倒置,胸导联(V1 3)的T波倒置、新出现的完全性右束支传导阻滞。,(7)肺血管造影 不仅是直接诊断,而且同时通过右心导管可测定血流动态,对掌握病 情是较有效的检查法。肺血管造影是侵袭性检查法,实际上许多情 况下,没有实施的余地,(6)动脉血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症、P(A2a)O2增大,部分血气测定 可以正常。,(8)胸部增强CT 在肺梗塞的诊断中占了决定性的作用。胸部CT作为一种无创性 检查,方便迅速。CT表现特征性强,能显示其它影像检查方法不易 显示的小病灶。CT检查显示双侧多发性病灶是肺梗塞的特征之一 胸膜下实变征和血管征的显示对肺梗塞的诊断有重要意义,急性肺梗塞治疗,包括：一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗及手术治疗,1、一般治疗 如绝对卧床休息,监测生命体征,吸氧,胸痛严重者给予吗啡、度 冷丁等镇痛药物。对于低血压或休克患者,可静脉滴注多巴胺 多巴酚丁胺等血管活性药物,2、抗凝治疗 排除禁忌症后可使用抗凝治疗,常用的抗凝药 物有普通肝素、 低分子肝素和华法令,3、溶栓治疗 溶栓治疗是治疗肺梗塞的基本方法。目前的溶栓药物有链激酶 (SK)、尿激酶(U K)和重组组织型纤溶酶原激活物(rt2PA),4、介入治疗 导管介入是急性肺栓塞患者迅速改善循环功能障碍的有效治疗 方法。随着介入器材和技术的发展,应用导管治疗急性肺栓塞 成为可能,