巴彦淖尔市医院肾内科简介.doc

巴彦淖尔市医院肾内科简介慢性肾脏病相关链接慢性肾脏病健康教育专栏肾脏病基础知识慢性肾脏病常识肾活检与病理继发性肾脏病糖尿病肾病专题高血压性肾损害 药物性肾损害尿路感染急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭专题血液透析专题饮食指导肾病预防保健慢性肾脏病药物治疗慢性肾脏病图谱肾内科简介 巴彦淖尔市医院肾内科下设血液净化中心，为医院重点专科，承担市区及周边6个县市的各种肾脏病的诊治，尤其是疑难重症病人的诊治，年收治病人近500名，年门诊人次5000人，年血液透析人次6000余名，肾穿刺人数近百名，技术力量雄厚，是大学临床医学的教学基地，本市肾脏病学组挂靠在我科，是巴彦淖尔市唯一的集临床、教学、科研为一体的肾病专业科室，承担自治区继续教育项目。科室形成和建立系统的治疗常规和管理制度，有严格消毒隔离措施，制定完善的控制院内感染措施和质控标准，有系统人员业务学习培训计划。本科开展肾穿刺活检术，血液透析、序贯透析、无肝素透析、血液透析滤过、腹膜透析等各种血液净化疗法，在省内地市级医院中处于领先地位。病房设有 30 张床位；血液透析机 14 台，血液透析滤过机1台，心电监护仪3台，大型反渗水处理系统、并有一支高水准的技术队伍，科内现有医护人员28名，其中 主任医师、副主 任 医师 3 名，主治医师 4 名，副主任护师2名，技师1名。专科范围包括：(1) 原发性肾小球肾炎：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、微小病变肾病、IgA肾病等；(2) 继发性肾脏病：红斑狼疮性肾炎，糖尿病肾病，痛风性肾病，紫癜性肾炎，系统性血管炎，淀粉样变肾病，高血压肾病，溶血尿毒综合征，乙肝相关性肾炎等；(3) 肾小管间质疾病：急、慢性间质性肾炎，尿路感染（包括急、慢性肾盂肾炎，膀胱炎），返流性肾病，肾小管性酸中毒等；(4) 各种原因所致急、慢性肾功能衰竭，尿毒症；(5) 药源性肾损害：抗生素肾损害、利福平肾损害、镇痛剂肾病，造影剂肾病等；(6) 药物、食物及毒物中毒；(7) 妊娠相关性肾病；科室开展新的项目：慢性肾脏病一体化治疗；慢性肾脏病系统教育计划，开展临床科研项目，循证医学在慢性肾脏病中的应用。我们的服务宗旨是一切以病人为中心，以提高医疗质量为宗旨，用我们精湛的医疗知识、真挚的热情和良好的医德服务于每一位患者，为本地区肾脏病事业的发展做出贡献。 血液透析中心简介 我院血液透析中心成立于 1995 年初，随着透析病人的需要，逐年引进设备，目前已有人工肾 14台，血液透析滤过机1台，配置大型水处理系统，设备先进、超滤准确、灵敏度高，属西部地区较大的血透中心之一。至 2006年 11 月底已做血透病人2万余人次，抢救急诊血液透析病人上千余人，每年依赖透析存活约 50 余人。通过血液净化技术的改进，患者存活率和生活质量明显提高，透析病人的急慢性并发症明显降低，只要透析充分，可恢复正常工作和生活。治疗指征不仅是急慢性肾功能衰竭，它可以同时治疗各种药物、毒物中毒、免疫系统疾病、心力衰竭、高钙高钾血症、肝病腹水，皮肤病如牛皮癣等。 血透中心还形成和建立系统的治疗常规和管理制度，有严格消毒隔离措施，制定完善的控制院内感染措施和质控标准，有系统人员业务学习培训计划，透析中严密监护、透析前后完善健康教育等措施。 我院血液透析中心有主任医师、副主任医师 2名、主治医师 4名、住院医师 3 名。严格执行三级医师查房制度，护理技术人员 8名，均经过严格技术培训，爱岗敬业、技术精湛、经验丰富，全体工作人员在科主任领导卜，本着 切以病人为中心，以高度责任心为血透病人提供优质高效的人性化服务。 鉴于我市落后的经济状况，我院透析费用居全国最低。我们将以最低的价格提供最优质的服务。 巴彦淖尔市医院肾内科为实施慢性肾脏病健康教育计划倡议书肾脏疾病的患病率越来越高，据初步调查在我国40岁以上人群慢性肾脏病患病率达8%9%。，疾病给病人、家庭和社会带来的负担也越来越大。对于大多数肾脏病病人来说，这是一种陪伴终生的疾病。作为肾脏病工作者，我们深深地知道，许多肾脏疾病是可以预防的，而且即使得了肾脏疾病也不是件可怕的事，经过有效的预防措施，特别是饮食和生活方式的调整加上适当的药物配合，不少肾脏疾病是可以不走到尿毒症这一步的。同样，即使得了尿毒症而透析或接受肾移植后，只要合适地调整心态并积极地参与到治疗中来，肾脏病病人仍然一样可以生活得像正常人一样，拥有高的生活质量，同样可以去实现原来的梦想。现在我们看到不少病人到处乱求医，甚至不惜到江湖郎中处求方，最后导致疾病加重甚至人才两空。我们感到心痛，我们理解这种病人的心理，因为我们现有的医疗体系没有提供病人足够的恰当的信息，没有让病人主动参与到疾病治疗的决策中来。为此，我们肾内科全体人员致力于建立一种新的适合肾脏病病人恢复正常生活的健康教育医疗活动，在这个医疗活动中，医护人员除了提供给病人恰当的诊断和治疗外，还要提供病人恰当的知识和支持，让病人学会如何去恰当管理自己的疾病。我们将为此不断组织和提供疾病的健康教育、病人交流和康复活动，希望大家能积极参与我们的各种活动。病人的康复是医患共同的目标，康复就是指让病人恢复实现社会价值的活动。许多人会说，我是病人了我还能作什么？我就该养病了。其实，我们知道肾脏病病人即使是透析的病人，一样可以恢复工作，而且越是积极主动地参与到家庭和社会的建设中去的病人，他们就会越长寿、越活得有质量。我们肾内科的所有医护人员会尽我们所能，来帮助我们的病人实现全面康复。我们也会尽力促进家庭以及社区积极地参与到疾病的治疗中来，为病人提供一个真正有利于康复的环境。我们知道，只有病人和家庭的主动参与，我们才能在疾病的治疗中不断创新、不断进步。我们永远追求创新与进步，永远追求提供病人最恰当的治疗，永远追求用最少的代价来达到最好的治疗效果。我们希望所有肾脏疾病的高危人群、肾脏病患者、家属以及所有关心肾脏疾病的朋友们积极参与到我们的活动中，给我们以支持、信心和帮助。巴彦淖尔市医院肾内科走出误区，正确诊治肾脏病临床工作十余年来，看到很多肾脏病人由于对肾脏病认识的误区，或过分重视乱诊乱治，或不管不顾任其发展，最终走向尿毒症，在此我们有责任帮助广大肾病患者多掌握一些肾脏病方面的常识，一定要到正规医院诊治，规范化治疗不仅关系到病人的生命安全、生存质量，也关系到病人家庭和社会的经济负担。一是“中药根治”误区 在慢性肾脏疾病的治疗中，中药只起到辅助治疗的作用，中药根治的谎言是站不住脚，大家都知道医学发展到今天，中医药研究仍然是落后的，没有哪位科学家能拿出确凿的证据证实某一位中药或某一锅中药汤能根治肾脏病，加之现在的中药均非天然绿色，人工种植过程中均使用农药、化肥，直接影响药效，同时现代医学发现许多中草药导致肾脏病，如木通、草乌、雷公藤、斑蝥、土牛膝、巴豆、蜈蚣、朱砂、益母草、防己、厚朴、花粉等。当然我们并不否定中药的治疗作用，如使用激素治疗中出现的一些阴虚阳亢的症状短期使用中药的调理作用是肯定。当然，从另一个角度说，我们也确实应该承认慢性肾脏病是难治之症，尤其是当肾功能衰竭进入终末期时，治愈的可能是非常小的，因此一些江湖郎中便打者“中药根治”幌子危害患者。二是“疗法”误区 目前的肾病治疗已发展到循证医学时代，不管中医还是西医都必须要有大量可靠的临床证据说话，不是谁想怎治就怎治的时代，不是说花样越多越好，正规的肾脏病专科只要诊断明确治疗应该是统一的，真理只有一个，所谓“一个大夫一个说法”是认识的误区，肾病总体治疗以西医为主，短期可配合中药治疗。三是“化验指标”误区在肾脏病治疗中有的大夫和患者都紧紧盯住“化验指标”。化验指标下降了，医者高兴，患者也高兴；指标上升了，医者头痛，患者也痛苦。当然，化验指标也确实是非常重要的，但是，我们必须清楚地告诉患者，仅仅注意化验指标是不对的。如果仅仅盯住化验指标，就又进入了治病的一个误区。因为化验指标仅仅是肾脏受损的外在表现，与肾脏受损严重程度是非绝对相关的。有的医生或病人只关心尿中蛋白有几个加号、红细胞有几个，而从不查肾功能，这就是为什麽有的病人自述几年前肾脏病治好了，而今天就诊时已发展到尿毒症。得了肾脏病最怕的肾功能进行性损害，比如膜性肾病导致的蛋白尿用我们目前的治疗很难转阴，但这种病理类型对肾功能损害的进展是很慢的，我们要坦然的带者蛋白尿生存，不要死气白勒的治疗蛋白尿，而加剧肾功能的损害发展为尿毒症。 四是“速愈”误区 一旦得了肾脏病，无论轻重，医生和患者都总想三天两头就能治愈。作为患者来说，这种心情是可以理解的。从实际情况上看，很多肾脏病发现时就已经是慢性损害，除非是感染引起一过性肾损害可以短期治愈，但是当您一经发现就已经是慢性肾病时，如果您还希望短期内治愈，您就进入了一个欲望的误区，成了一个不现象的愿望。原发或继发性肾小球疾病病因、发病机理是复杂的，均非单一因素所致，所以目前为止还没有发现一种短期特效的治疗方法，我们必须告诉患者，一旦得了慢性肾病，就一定要树立起长期作战的思想准备。而且也只有树立长期的思想准备，也才可能出现短期内见效的局面，如果不作长期打算，很难出现短期疗效，即使能出现短期内疗效，也是暂时的，很容易出现反复。为此，一定要警惕陷入“速愈”误区。 五是“自愈”误区不少患者在得了肾病以后，不是尽早进入治疗，反而不放在心上，即使是治疗，也是三天打鱼，两天晒网，一直拖到肾功能出现了问题才开始重视。当我们在询问病情和病史时发现，不少患者都认为肾病不是大病，出现了炎症，自己吃点消炎药就能治好，有的甚至认为不吃药，也能自愈。结果，将本应该花不了很多钱就能治好的病拖成了重病，结果到后期不仅要多花钱，还要耽误很多时间。这种认为肾炎可以自愈的错误认识，将患者带入了一个治疗上的误区。当然，我们不否认人体的自愈性是很强的，肾炎确有自愈的，甚至尿毒症也有自愈的。但是，这并不能成为肾病患者思考问题的依据，因为肾病的自愈绝不是普遍规律，而治疗才是肾病患者的唯一选择。为此，警告肾病患者，千万不要陷入肾病可以自愈的误区。六是“透析恐惧”误区 肾病治疗上似乎有一个不成文的规定：认为肾病患者一旦进入透析，就进入绝境。为此，不少医生就尽量拖后患者的透析时间，觉得让患者进入透析是将患者推入绝境。作为患者，也不愿实施透析，认为一旦进入透析就再也无法摆脱。孰不知，这种对透析的无知，却把患者拖入了“透析恐惧”的误区。事实上，在发达国家的肾病治疗中，患者进入透析的时间一般都是比较早的。他们的看法是：由于透析较早，肾脏的负担就会及时减轻，毒素也会被及时排出，就会有效保护残存的肾功能，使肾脏不出现高灌注和高滤过。而患者认为透析疗法是在廹不得已的情况下才进行，这不仅让血液中的毒素伤害了其他脏器，也使肾脏本身的受损程度人为加大，还同时让患者错过了良好的治疗时机，事实上，充分的透析治疗病人的日常工作和生活是不受影响的，更不要相信那些摆脱透析的疗法。 巴彦淖尔市医院肾内科 高桂凤慢性肾脏病相关链接慢性肾脏病防治刻不容缓NCEP Thomas H Hostetter NEJM 351;1344,2004.9全球发病情况由国际肾脏病学会发布的统计资料显示，全球大约有5亿人（约占人口的10）存在不同程度的慢性肾脏病变，而患者的知晓率不足1。由于慢性肾脏病是心脑血管病的危险因素，许多病人因合并心脑血管病而过早离开人世。据推测，到2015年，慢性肾脏病和血管病变将会使3600万人失去生命。目前，慢性肾脏病患者每年消耗的总医疗费用高达1000亿美元，成为社会保障系统十分沉重的负担。我国发病情况根据北京的调查资料显示，在40岁以上的成人中，大约有13的人患有慢性肾脏病（其中知晓率只有7）。目前需要透析的患者正以8的速度逐年增长。预计未来10年，仅因慢性肾病患者的治疗就需要约5500亿美元。因此，重视慢性肾脏病的防治刻不容缓。慢性肾脏病患者知晓率极低最近美国的人口普查资料显示，慢性肾脏病的发生率高达12，并且随着年龄的增长，在成年人中的发生率逐渐增高，6560岁以上的人肾功能减退，80岁以上肾功能减退者占87。可见，慢性肾脏病已经上升为世界范围内的常见病。令人遗憾的是，在资讯高度发达的今天，人们对慢性肾脏病的知晓率极低。全球有近20的肾脏病患者首次到医院就诊时，病情已经发展到晚期。美国的调查表明，超过3/4的人已经到了慢性肾脏病的中晚期，仍然对疾病毫无所知，而早期患者知晓率不到1。这种现象不能不引起我们的高度重视。提高对于慢性肾脏病的认识、临床工作和研究水平北京大学第一医院肾内科、北京大学肾脏病研究所 王海燕在人类历史的长河中，疾病谱的变迁可分为三个阶段：“瘟疫与饥荒的时代”，“传染性疾病时代”和“退行疾病及人为疾病时代”。尽管目前世界上仍不乏瘟疫与饥荒、各类传染病特别是新发传染病的流行仍是严峻的挑战，但是必须正视慢性非感染性疾病已成为人类面临的主要健康问题和死亡原因1。只有从这个宏观的、全局的观点出发才能从战略上理解慢性肾脏病在肾脏病专业领域中的重要性。经过心血管专家们二十年来不懈的努力，目前美国死于心血管疾病的人数保持稳定中略有下降的趋势；但是糖尿病、高血压以及肾脏病（肾炎、肾病综合征、肾硬化）的死亡率却有增无减2。全球慢性肾衰竭进行透析人数由1990年42万6千人十年中增长至2000年106万5千人，预计2010年将达到200余万人3。这一人数的增长，造成用于透析的医疗费用的迅速增长：由80年代2000亿至90年代约4500亿，预期新世纪的第一个十年中将达到万余亿。这个迅速增长的经费对于发达的工业化国家也已成为严重的负担。同时占全球人口80%的发展中国家和欠发展国家，却仅占透析人群的10%，这些国家的大多数终末期肾衰病人得不到透析救治的机会。因此，在这些国家中对慢性肾脏病病人的防治更有特殊重要的意义。另一方面，在过去的半个世纪中，尽管慢性肾衰竭的肾脏替代治疗有了长足的发展、挽救了大批病人的生命、成为肾脏病专业领域中最闪光的突破点，但是仍有很高比例的病人死于透析、移植的合并症或慢性肾脏病的固有问题。据美国的统计每年透析病人中有2123%的死亡率4。一份比较研究表明，肾衰病人的预后与转移性肿瘤相似。慢性肾衰竭以及透析病人的主要死亡原因是心血管疾病，实际上，很多慢性肾衰竭病人在达到透析之前已死于心血管合并症。更需引起我们注意，美国高血压联合报告（JNC VII）中已明确提出肾脏疾病是心血管疾病的独立高危因素5。令人振奋的是，已有大量研究证明在慢性肾脏病的早期干预治疗高血压、贫血、高血脂、钙磷代谢与骨病，可以延缓肾脏功能的损害，减少心血管合并症和慢性肾脏病人总体的死亡率6。基于以上种种原因，近年来国际肾脏病学界共同关注的重点已由冰山（慢性肾衰竭及其替代治疗）前移至它下面隐藏着的巨大的基座：慢性肾脏病（CKD）。而且对慢性肾脏病的早期诊断、监测和防治已成为全球性的公共卫生事件。前任国际肾脏病学会（ISN）主席R. Atkins也由多年研究肾小球免疫学损害发病机理转向慢性肾脏病的流行病学研究。国际知名的血液透析专家G. Eknoyan, N. Lameire, N. Levin等也将工作的注意力与兴趣前移、转而组织了“全球改善肾脏病的后果”（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）委员会，专门从事于慢性肾脏病诊断、治疗指导意见的制定和普及应用2。该组织于2002年制定的有关慢性肾脏病的定义、分级及监控防治要点已译成中文出版7。在我国，相当多的慢性肾衰竭病人得不到肾脏替代治疗的机会，但是仅从北京、上海二个大城市2002、2003年的不完全统计资料表明每年进入血透的新病人均在4,000例左右，表明在我国慢性肾衰竭也存在着不容忽视的增长！而如何针对这冰山下所隐藏的巨大冰块作好防治工作却显得十分薄弱。据2004年对205位在三级医院（主要是教学医学）工作的肾科医生问卷调查表明2/3的肾脏病人首次就诊时血肌酐已超过2mg/dl，1/4的肾脏病人首次就诊时血肌酐已超过6mg/dl。一方面是病人过晚的就诊，而另一方面却是就诊后病人奔走于各种医院（包括庸医、骗子），不仅得不到系统的、全面的随诊治疗，没有对肾功能、血压、血色素等各种主要指标的合理控制，而且有时还胡乱服用一些损害肾脏和其它脏器功能的药物，加速了肾脏和心血管以及其他脏器损害的程度。因此，中国的肾脏病界急待紧跟国际学术发展的大趋势、与时俱进，提高对于慢性肾脏病的认识、临床和研究水平：首先，要加强教育。提高各级肾脏医师、大内科通科医师、基层全科医师对于慢性肾脏病及其防治的重要性、慢性肾脏病的分期、GFR的评估方法、尿蛋白的测定方法、慢性肾脏病一体化治疗的具体内容、措施及靶目标等多种内容的认识。这个继续教育的任务需要肾脏病界的同仁共同投入，逐级、逐层地进行。继续教育、提高认识是一项长期的任务。于2002年还有文章分析指出在美国对慢性肾脏病认识尚不充份。此外，对卫生行政管理干部、医疗保险政策制定者的宣传教育、与他们达成共识也是十分重要的。其次，需要改变现行的诊疗形式，建立对慢性肾脏病的系统追踪、随诊制度。尽可能不要让病人盲目地飘流。在当前我国的医疗体制状态下，要对病人在各级医院之间有计划的分级、分层治疗是比较困难的。但我们应努力尝试在局部、在某一领域建立对病人的系统管理和分层、分级治疗。只有这样才能对慢性肾脏病人的肾功能监控，心脏及其他系统合并症监控，高血压、贫血、营养、血脂、钙磷代谢及骨病各环节的系统治疗落到实处，使每一个病人受益。建议中华医学会肾脏病分会定期（每二、三年）对我国慢性肾脏病人上述各项治疗的达标状态及未能达标的原因进行调查及分析，提出指导意见。在慢性肾脏病领域内也有大量的研究工作需要大家投入。例如：我国病人的患病及发病情况？那些是中国慢性肾脏病的高危人群？适合中国人的评估GFR（eGFR）公式？慢性肾脏病界定时间为三个月是否合理？我国肾脏病医生需要根据国人种族、饮食特点、肌肉发达程度等调查我国成年人GFR的正常值，以及GFR下降与并发症出现的关系、考虑透析的适当时机等测算我国CKD病人分期的界定值，以指导临床工作，在最近的将来建立中国的慢性肾脏病、透析、移植登记系统，等等课题不一一提及。这都需要我国肾脏病界增强团结协作、通过扎实的研究工作，以事实为根据、提出我国肾病学者的观点和见解。对慢性肾脏病防治的一体化措施不仅是某些新药物、新检查方法的推广使用，而是肾脏科医生医疗理念、工作模式的转变。我们不能只满足于在诊室接触病人十几分钟、在病房接触病人十几天，而要对病人建立追踪管理、指导系统；我们不能只在医院等待病人，还要走出医院、寻找早期病人；不仅要注意临床与基础医学相结合开展实验室研究工作，还要进行与卫生统计学、流行病学的跨学科合作，作好肾病防治的大课题，将慢性肾脏病防治水平与国际接轨的艰巨任务一步一个脚印做到实处，使中国慢性肾脏病病人真正受益。 . 王海燕教授的文章。已学习。慢性肾脏病预告心血管病NCEP Thomas H Hostetter NEJM 351;1344,2004.9最近流行病学研究报告强化了慢性肾脏病与心血管病之间的联系。它们反映病人开始时的肾功能与日后死亡和心血管病并发症呈逆向关系。慢性肾脏病与心血管病之间有许多联系，通过作用于各循环床，肾血管功能不良表示某一血管系统在某一方面对经典的危险因子异乎寻常的敏感。就是说，肾功能不良可能成为周身血管病的一种方便的量化的代用指标。肾功能的量化检查似能为整个血管健康情况提供一个指标。此外，慢性肾疾病患者有高血压、糖尿病、高脂血症等传统危险因子较多的趋向，即使进行标化之后，他们易于发生心血管病的趋向仍然存在。肾脏疾病还或多或少地造成一种促进慢性肾疾病所特有的心血管损伤。慢性肾疾病病人易于发生的心血管问题计有钙、磷调节异常致血管钙化、贫血、高同源半胱氨酸血症。但大多数研究没有量化这些或其他非传统危险因子加速的肾功能不全心血管病的程度。最后，Anavekar等报告VALIANT的一部分，称肾功能低下的病人阿司匹林或阻滞剂的应用少得出奇，他们称此现象为“治疗虚无主义”。可能是慢性肾脏病人的种种研究结果误导了医生，使他们认为这些预防性措施对病人无用。慢性肾脏病与上述的心血管病之间的联系功能上的标志、传统危险因子的聚集、非传统的尿毒性危险因子的影响此虚无主义无一不是相互有关的。本期发表的两篇文章强调早期检出慢性肾脏病的重要性，并不单单在于延缓肾脏疾病进展至末期，还旨在识别出心血管危险因子。这些研究突出了一种评估肾功能的简单、实用但十分重要的方法。他们用GFR这种生理学过程来识别肾功能，尤其是他们评估GFR中将血清肌酐水平、年龄、性别、种族等纳入一预告公式MDRD（Medification of Diet in Renal Disease）公式（以采用它的一项研究命名）是目前经验证的将病人血清肌酐测定变为GFR最好的方法。GFR测定始于约70年前，它不适用于一般临床，肌酐的测定是更为有用的（如果不是完全完美的话）内源性GFR的标志，测定它的尿清除率有不准确之虑，主要是由于小便收集不准确和不简便的缺点，人们虽然仍用以大约地反映GFR。单用血清肌酐水平反映GFR，由于不同个体产生肌酐速度不同，主要由于肌肉体积大小不同，妇女和老人虽然GFR已大有降低，血清肌酐水平常较低。此外，血清肌酐水平与GFR的逆向关系又更防碍着直接解释。例如30岁男子，开始时血清肌酐水平为1.0mg/dl（88.4mmol/L），其肌酐水平升至2.0mg/dl（176.8mmol/L）时说明其GFR降低50%，但只有他的肌酐水平10.0mg/dl（884.0mmol/L），其GFR才达0%。医生们常将开始时的这些微小的改变误认为无关紧要，MDRD公式解释了这些因子。遗憾的是MDRD公式太复杂，由于计算系统的发达，临床医生们可以从血清肌酐水平得出病人GFR的估算。许多实验室已开展了此项业务。2个人群的资料说明，GFR降至60ml/min/1.73m2体表面积之下，心血管危险开始升高，此水平相当于40的病人血清肌酐水平在1.0-1.7mg/dl(88.4-150.3mmol/L)（视实际年龄、性别、种族而定）。虽然这些数值都在许多实验室的正常范围之内，一个人GFR 60ml/min/1.73m2，他的肾功能相等于30岁人的50%。此外，除心血管危险之外，血红蛋白降低、同源半胱氨水平升高等肾肾功能不全的效应此阶段已开始出现。许多慢性肾脏肾脏病人，蛋白尿出现于GFR降低之前，据此，指南建议糖尿病患者每年测尿蛋白一次，最近一项价-效分析研究支持用规则的dipstict检查测高血压及 60岁者的尿蛋白。尿蛋白与GFR一样，亦预告心血管病。但并非所有GFR降低的人均有蛋白尿，应做更多的血清肌酐测定而无需量化尿蛋白测定。事实上，肌酐测定常是标准代谢情况检查的一部分。这些报告中包括GFR，它使我们意中外地发现慢性肾疾病。虽然GFR已主要成为肾功能的同义语，肾脏还有许多其他功能，它不但调节体液容量、电解质和酸之间平衡，它还产生激素，它分泌和代谢毒素和异型生物质。在肾脏病过程中若其中某一种测定更早出现不正常，可以更早辩识出心血管病或其他尿毒症的症状、体征的病因，然后接着做肌酐的GFR测定。目前，据血清肌酐水平的GFR评估是肾功能的最好的测定。是心血管病的最好预告指标。慢性肾脏病的营养治疗一、营养治疗对慢性肾脏病的意义 限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病(CKD)、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方o酮酸制剂或必需氨基酸制剂。但是，已有研究表明，补充复方酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。 研究表明，低蛋白饮食加复方酮酸制剂治疗有如下益处：减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；提高脂酶活性，改善脂代谢；降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。 二、营养治疗的实施方案 (一)透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病)病人 1蛋白入量 CKD第1、2期原则上宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量08gkgd。 从CKD第3期起(GFR60ml/min.1.73m2)即应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白入量06gkgd，并可补充复方酮酸制剂012gkgd。 若肾小球滤过率(GFR)已重度下降(25ml/min.1.73m2)，且病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量还可减至04gkgd左右，并补充复方酮酸制剂020gkgd。由于复方a酮酸制剂含钙(每片含钙50mg)，因此服药量较大、尤其与活性维生素D同时服用时要监测血钙，谨防高钙血症发生。 在低蛋白饮食中，约50蛋白应为高生物价蛋白。 2热量摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于3035kcalkgd。 3其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/d以下（最佳入量为500mgd)。 (二)透析前糖尿病肾病病人 1蛋白入量从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量08gkgd。从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg.d。并可同时补充复方-酮酸制剂012gkgd。 2热量摄入 实施低蛋白饮食治疗时，病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似，但是，肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250500kcald)，直至达到标准体重。由于病人蛋白入量(仅占总热量的10左右)及脂肪入量(仅占总热量的30左右)均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。 3其它营养素 与非糖尿病肾病CKD病人要求相同 (三)血液透析和腹膜透析病人 维持性血液透析病人推荐蛋白入量为12gkgd，当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至13gkgd；维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为1213gkgd。50饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方。酮酸制剂0075012gkgd。 热量摄入推荐35kcalkgd，60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可减少至3035kcalkgd。 病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。 三、实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测 在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良发生。 (一)饮食治疗顺从性的监测 1蛋白入量监测 测定病人24小时尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量，然后计算氮表现率蛋白相当量(protein nitrogen appearance rate， PNA)或蛋白分解代谢率(proteincatabolicrate， PCR)，在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等。 2热量摄入监测 根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量。 (二)病人营养状态的评估 CKD病人从GFR45 mg/mmol或白蛋白/肌酐比值30 mg/mmol时,考虑蛋白尿为阳性。对尿蛋白阳性的患者,应通过分析晨尿样本除外体位性蛋白尿。(证据水平3,DA) 有2次以上蛋白尿阳性的患者(最好间隔12周复查)应诊断为持续蛋白尿。 对CKD患者实施肾脏活检有明显蛋白尿的患者(尿蛋白/肌酐100 mg/mmol)应当考虑进行肾活检。蛋白尿水平较低(尿蛋白/肌酐比值为45100 mg/mmol)且同时出现血尿的患者,也应当考虑进行肾活检。仅出现镜下血尿和没有、或有少量蛋白尿患者不需行肾活检,但是应怀疑其有CKD。对CKD患者的管理与治疗 对所有分期CKD患者的管理与治疗 应对各年龄组所有CKD患者制定并执行诊疗计划: 根据肾功能损害的程度,用血清肌酐浓度定期检测肾功能并评估GFR,肾功能稳定在13期者每年1次,新诊断者或为3期进展者,则每6个月做1次评估。 建议戒烟。(证据水平2) 如果肥胖建议减肥。(证据水平1) 鼓励患者进行规律的有氧运动。 建议限制饮酒量,每天不超过3份(男性)或2份(女性)。(1份=啤酒350 ml,葡萄酒150 ml,白酒30 ml)表1 CKD的分期分期 GFR 症状1期 正常;GFR90 ml/min/1.73 m2,伴有 与非CKD患者相比更常出现高血压 其他慢性肾功能损伤的证据 2期 轻度异常; GFR 6089 ml/min/1.73 m2, 通常有高血压;甲状旁腺素(PTH)轻 伴有其他慢性肾功能损伤的证据 度升高3期 中度异常;GFR 3059 ml/min/1.73 m2 常见高血压,钙吸收减少,磷排出少, 甲状旁腺素升高更显著,脂蛋白代谢 发生改变,自发性蛋白摄入减少,肾 性贫血,左心室肥厚4期 重度异常; GFR 1529 ml/min/1.73 m2 上述症状更为显著,并出现代谢性酸 中毒,高血钾,性欲减退5期 已确定有肾功能衰竭(ERF) ;GFR 出现上述所有症状(更加严重),并出现 014 ml/min/1.73 m2或正在接受透析 因显著心功能衰竭导致的水钠潴留, 食欲减退,呕吐,皮肤瘙痒(没有皮肤 病而出现瘙痒) 考虑给所有估计10年心血管病患病危险20%,且血压150/90 mmHg的患者使用阿司匹林。(证据水平2) 考虑对所有患者进行降脂治疗。如果患者血压升高,要精确控制血压。 3期CKD的管理与治疗 所有3期CKD患者都应: 每年检测血红蛋白(Hb)、钾、钙和磷。 在除外其他可导致贫血的病因后,静脉内补充铁红细胞生成刺激因子(ESA)治疗贫血。开始用ESA的Hb浓度临界值为11 g/dl,之后应调整治疗将Hb浓度维持在1112 g/dl之间。当确定Hb浓度的目标水平时,需要考虑患者的功能需求和需要的体力活动水平。如果在充分补铁并每周给予ESA(相当于300 IU/kg的或型促红细胞生成素)治疗后,患者的Hb水平仍不升高,那么较低水平的Hb浓度也是可以接受的。(证据水平1) 在患者被首次确诊为3期CKD时,要检测甲状旁腺素(PTH)水平。 按照下面的指导治疗钙、磷或PTH浓度失调。 对下列患者进行肾超声检查:伴有下泌尿道症状、有难治性高血压或有无法解释的进行性GFR下降。 进行免疫接种预防流感和肺炎。 对所有开出的处方药物进行常规检查,以保证对剂量进行适当的调整,并尽可能地避免使用包括NSAID在内的肾毒性药物。 45期CKD患者的管理与治疗 一旦确定了CKD为4或5期,并进行了适当的检查,即使患者不适合接受预期RRT,肾病专家也应正式与所有这类患者讨论护理问题。例外情况包括: 患者的4或5期CKD是其他终末期疾病的继发表现。 进行过所有相应检查和治疗干预且同意并理解了护理方式的肾功能稳定的患者。 进一步的检查和治疗对于患者明显不恰当。 除了在3期CKD中列出的所有干预措施,治疗还应当包括: 每3个月检测一次血清肌酐和GFR、Hb、钙、磷、钾、重碳酸盐和PTH浓度。 饮食评估。 进行免疫接种预防乙型肝炎。 治疗甲状旁腺机能亢进和磷潴留。 纠正酸中毒。(证据水平2) 向患者进行有关治疗选择的咨询和教育,包括(在适当的时候)进行家庭或医院内的血液透析、腹膜透析、肾移植和保守治疗(非透析方法)。 只要可能,都可在肾功能尚可时预先进行肾移植。 对有计划进行血液透析的患者要适时建立血管通路。(证据水平 2) 对有计划进行腹膜透析的患者要适时放置腹膜透析导管。(证据水平 2) 如果患者选择不接受肾移植治疗,要事先与其达成积极保守治疗/姑息护理治疗计划;保守治疗包括针对高血压、贫血、磷潴留、甲状旁腺机能亢进和酸中毒进行的药物治疗。 对肾病患者的抗高血压治疗 所有CKD患者每年至少测量一次血压。 应给所有高血压患者提供有关生活方式的建议,包括维持正常体重体质指数(BMI)2025 kg/m2、饮食中盐的摄入应100 mg/mmol的患者血压控制在130/80 mmHg或125/75 mmHg以下。(证据水平2) 多数患者需联用2种以上降压药方能得到良好的血压控制效果。对所有蛋白尿(蛋白/肌酐比值100 mg/mmol)患者、有微量白蛋白尿的糖尿病患者和心衰患者都应选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。可选用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)替代ACEI。(证据水平1) 对血尿患者的管理与治疗 检查所有患者的尿蛋白和血肌酐浓度。 伴或不伴蛋白尿的肉眼血尿:应快速分诊至泌尿外科;如果最初的尿检查结果为阴性或GFR50岁的患者:分诊至泌尿外科。 年龄50岁但已除外泌尿道肿瘤的患者:按CKD处理(包括测量血肌酐浓度并评估GFR,如果初始GFR60 ml/min/1.73 m2则应每年重复评估)。 所有年龄的患者:如果GFR45 mg/mmol的镜下血尿(试纸或实验室显微镜)患者:分诊至肾内科。 对试纸检查为阳性的血尿无需在实验室进行确认。(证据水平3,DA) 对CKD患者肾性佝偻病的评估与治疗 不推荐给可疑或已证实有骨密度降低的CKD患者进行抗再吸收治疗(例如用二膦酸盐),直至查出患者有可以治疗的钙、磷、PTH和血清25-羟维生素D代谢疾病再开始治疗。 在患者被首次确诊为3期CKD时,应检测血浆或血清PTH的浓度。如果PTH70 ng/L,应检测血清25-羟维生素D,如果后者水平低下(70 ng/L,那么患者应接受肾病专家会诊,听取关于甲状旁腺功能亢进治疗的建议。慢性肾脏病健康教育专栏重视慢性肾脏病的早期筛查 慢性肾脏病病因多样,对于具有慢性肾脏病危险因素的人群需要我们的特别关注,这些危险因素包括:糖尿病、高血压、自身免疫病、全身性感染、60岁、有肾脏病家族史、急性肾功能衰竭恢复期等。临床医师应该对这些高危人群定期进行尿蛋白甚至尿微量白蛋白的检测。 慢性肾脏病早期起病往往隐匿,部分病人可表现为浮肿、泡沫尿、高血压等,很多年轻患者就诊时已是肾功能衰竭晚期,失去了逆转治疗的机会。而临床还有相当一部分患者在体格检查时偶尔发现高血压、蛋白尿和肾功能不全,因此在常规体检中重视早期肾脏病的信号对于早期发现肾脏病具有重要意义。 肾脏病的主要表现包括高血压、蛋白尿、血尿及肾功能不全等。对于高血压患者应常规进行尿常规检测除外肾性高血压,此后亦应定期(每年)复查尿微量白蛋白以早期发现高血压肾损害。 蛋白尿是肾脏病重要的预后指标,临床检测手段包括尿常规、尿微量蛋白、24小时尿蛋白定量、尿蛋白电泳等,不同的检测手段具有不同敏感性和特点,有效控制蛋白尿可延缓慢性肾脏病进展并减少心血管并发症。 长期以来普遍采用血肌酐评估肾功能,但用血肌酐评估肾功能缺乏足够的敏感性。首先,肌酐受到年龄、种族和性别的影响,相同肌酐水平的年轻男性和老年女性,其肾功能水平是完全不同的。其次,由于肾脏具有强大的代偿功能,只有当肾功能减退50%以上时,血肌酐才会出现上升,而大部分慢性肾脏病3期(肾小球滤过率处于30-60ml/min间)患者的血肌酐都处于正常偏高水平,往往不受重视。 随着慢性肾脏病定义的提出,我们强调对肾功能的正确评估,公式法计算肾小球滤过率、同位素检测、内生肌酐清除率测定、碘海醇(Iohexol)血浆清除率测定、血胱蛋白酶抑制剂(CystatinC)测定等均可应用于肾功能不全的早期评估。临床一般建议采用23种方法进行综合评估,对于一些特殊人群如肥胖者、儿童、高龄、肌病等患者需要注意选择合适的评估手段。 慢性肾脏病进展到终末期肾病是一个逐渐进展的过程,但由于临床表现隐匿,往往不易早期发现,也失去了最好的干预治疗时机。肾脏替代治疗方法的迅速进展使肾内科成为治疗脏器功能衰竭最有效的学科之一,同时也为大量包括其他学科危重患者的抢救提供了重要支持。虽然终末期肾病的死亡率近年来显著下降,但是相对其他人群而言,终末期肾病患者高昂的医疗费用、严重的并发症及高死亡率、相对低的生活质量和社会回归率都是我们关注的焦点。因此作为肾脏专科医务人员,我们强调对于慢性肾脏病人群的早期筛查和诊断,早期干预,以最大程度的减少和延缓终末期肾病及其并发症的发生,减轻患者痛苦,提高生活质量,节约医疗资源。重视慢性肾脏病患者健康教育 慢性肾脏病的诊断是防治的前提和基础,提高对于慢性肾脏病的认识不仅仅是医务人员的工作,对于更多的慢性肾脏病患者以及具有慢性肾脏病危险因素的人群来说,充分认识慢性肾脏病相关知识对于自我监护和调理具有重要意义。医务人员也应担负起患者教育的责任。 首先,应教育慢性肾脏病患者对疾病有正确的认识。绝大部分慢性肾脏病患者可以保持正常的工作和生活,不必过分焦虑和担心,但应该注意在日常生活中尽量避免可能加重肾损伤的因素,比如感染、药物等。 其次,并非所有患者都需要长期药物治疗,但是每年定期检查对于掌握病情变化是非常重要的。 第三,慢性肾脏病治疗除病因治疗外,目前学术界还强调积极控制血压、蛋白尿和综合治疗体系的建立。一些药物如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张