CRBSI终极

导入BundleCare模式降低中心静脉导管相关性血流感染改善专案,温岭市中医院 ICU 刘燕子,导管相关血流感染的定义,导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 卫生部办公厅关于印发导管相关血流感染预防与控制技术指南,前 言,ICU是院内感染发生率最高的科室，其中与导管相关血流感染(简称CRBSI)发生率约26%，约为普通病房的4倍。_台湾文献：1. 李秀贞、张美珍、叶莉莉（2010）提升中心静脉导管照护质量相关若瑟医护杂志，4(1)，35-50。,现 状,2013-2015我科中心静脉留置率大幅增加,2013-2015年我科CRBSI发生率,CRBSI发生率:每1000导管留置日中发生的感染数,5.6,8.03,12.6,中心静脉导管相关的局部和全身性感染,根据美国CDC的统计,ICU中CRBSI发生率的中位数为1.8-5.2人次/每1000导管日,每位血流感染病人约需花45,000元美金的医疗费用，因此估计每年因为导管引起血流感染所需要的医疗费用高达23亿美金,每年在美国使用的中心静脉导管中，约有80000人次导管引起的血流感染，并且在重症监护病房病人中造成28000人的死亡,- Pronovost, et al., 2006,中心静脉导管相关的局部和全身性感染,成立团队,本计划核定日起到2016年4月底,医院于2015.8成立跨部门协作团队，由护理部、院感科、ICU医生、ICU护士组成的中心静脉导管相关血流感染专案小组，进行为期6个月的专案改善活动。,零容忍,良好的计划等于成功的开始,团队小组组织3次学习（分别为15年8、9、10月进行，每次半天），收集国内外降低ICU中心静脉导管相关血流感染的实证做法，通过团队间的讨论与临床应用，建立有效的改善模式，以确定能有效降低ICU中心导管相关血流感染率。,何为“Bundle Care”?,运用多项管理策略作持续性改善,组合拳,专案改善目标及测量指标,期间由2015年8月至2015年10月，利用查检表确认现况并以问卷调查人员认知情况，进行要因分析，小组依据科内现有状况及最终改善目标找出真因，并遵循循证的预防指引（最新导管相关血流感染预防策略（2014 年版）提出改善措施。,“Bundle Care”：组合式措施,1、修订中心静脉置入流程，增加置入导管部位前先以“葡萄糖酸洗必泰”清洁皮肤；2、增加“中心静脉置入查检表”，由护理人员查核、主动提醒操作规范性； 3、推行主管医师每天查房，主管护师询问中心静脉导管是否需拔除，并填写“中心静脉置管每日评估表”。,中心静脉导管置管查检表,New,中心静脉导管置管查检表,New,长期住院,操作人员的穿刺技术,穿刺部位的高菌落数,颈内静脉留置,留置期间使用抗菌素,CVC穿刺时不恰当的无菌屏障,长期使用静脉导管,导管的材质,洗手的问题,维护不规范,导致静脉导管感染的危险因素分析,Skin Contamination 皮肤污染,Infections related to skin flora regrowth: 感染相关皮肤微生物再生Occur when organisms from the skin travel along the intercutaneous segment of the catheter 微生物沿着导管移行Occur usually within first 2 weeks of insertion 通常出现在最早的前2周Reduced with the use of maximum barrier precautions 最大无菌屏障预防措施的减少,10% Other,30% Hub接头,60% Skin皮肤,组合措施 一 ：洗手（A）,置管前护理人员主动提醒同术前洗手法 普通洗手法 百能消毒液,New,组合措施 二：最大无菌屏障措施（A）,中心静脉穿刺时使用最大化的无菌屏障Cap帽子Mask 口罩Sterile gown灭菌衣Sterile gloves灭菌手套Large sterile drape 最大化的灭菌铺巾,New,YesFull Body Drape,No,最大化的无菌屏障MSB (Maximal Sterile Barrier),建议使用大的罩单将病人从头到脚覆盖，只留出穿刺部位供穿刺,New,组合措施 三：注射部位的选择,锁骨下静脉颈静脉股静脉（不建议（A）,尽量使用锁骨下静脉,组合措施 四：插管部位皮肤准备,1、用2%洗必泰局部消毒，消毒范围尽可能大，至少离穿刺点15cm，并且术野范围不应有其他物体（如衣服，监护电极，导线，饰品等，必要时剪毛。（A）2、并等待消毒液干燥及起效后再操作。（B）3、更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。(),New,插管部位皮肤准备,皮肤的清洁,消毒,待干,New,组合措施 五：导管部位敷料的处置,使用无菌纱布或透明敷料覆盖在注射部位，当敷料潮湿、松脱或脏时，应更换敷料，病患大量流汗时应增加敷料更换的频率，在更换敷料时需避免注射部位的污染。（A）无上述情况，每天更换纱布敷料，每周更换透明敷贴,New,组合措施 六：操作后维护:注射接口和肝素帽,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,为尽可能减低污染，使用恰当的消毒剂用力摩擦接头（酒精棉片），并且使用无菌技术处理（A）注射接口和肝素帽清理CVC: 每7天清理1次,New,每日评估病人是否需要保留导管（A）,New,每天对病人局部或全身的感染症状进行有效评估:看/听/感觉患者病历中应记录患者穿刺部位的情况,中心静脉置管每日评估表,确认导管留置必要性！,成果,置入前刷手执行率44%上升为100%完成防护措施及最大无菌面比率0%上升至100%，皮肤消毒范围时间正确率由33%上升至100%，未选择股静脉之百分比11.1%上升至84.4%，中心静脉留置天数由30至11天。中心静脉导管相关血流感染率由 14.5 降至6.0,Bundle Care模式意义,改